Inną potencjalną przyczyną niepowodzenia leczenia jest tolerancja na diuretyki. Tolerancję krótkoterminową należy brać pod uwagę, gdy występuje zmniejszenie odpowiedzi po przyjęciu pierwszej dawki leku moczopędnego. Uważa się, że tolerancja krótkoterminowa jest spowodowana zmniejszeniem objętości wewnątrznaczyniowej, z reakcją kompensacyjną mającą na celu ochronę przed dalszą utratą płynów. Tolerancja długoterminowa może wystąpić u pacjentów, którzy są leczeni diuretykami pętlowymi przez długi czas. Problem ten jest związany z mechanizmem, w którym dystalne segmenty nefronu ulegają przerostowi i reabsorbują więcej sodu po dłuższej ekspozycji na rozpuszczalniki, zmniejszając w ten sposób całkowitą diurezę.11 Zwiększenie dawki diuretyków pętlowych u pacjentów z długotrwałą tolerancją na diuretyki prawdopodobnie nie poprawi diurezy, natomiast dodanie diuretyku tiazydowego, który działa w innym miejscu, powoduje synergistyczną i szybką odpowiedź diuretyczną. Dodanie acetazolamidu (Diamox), który działa na kanaliki proksymalne, również może być skuteczne w przypadku słabnącej odpowiedzi na inne leki moczopędne.12

Zastoinowa niewydolność serca

W przypadku pacjentów z umiarkowaną lub ciężką zastoinową niewydolnością serca aktywacja układu renina-angiotensyna powoduje skurcz naczyń w aferentnych i eferentnych tętniczkach nerkowych. Reakcje neurohumoralne obejmują uwalnianie aldosteronu z nadnerczy; zwiększenie aktywności współczulnej, co powoduje zwiększenie reabsorpcji sodu w kanalikach proksymalnych; oraz wydzielanie hormonu antydiuretycznego, co powoduje zwiększenie reabsorpcji wody w kanalikach zbiorczych i prowadzi do hiponatremii.13

Celem leczenia jest łagodzenie objawów, poprawa jakości życia, opóźnienie postępu choroby i zmniejszenie śmiertelności.14 Mimo powszechnego stosowania leków moczopędnych nie wykazano, aby poprawiały one przeżywalność u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca; wyjątkiem jest spironolakton, który w jednym z badań15 zmniejszył zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca klasy III i IV według New York Heart Association. Diuretyki stosowano w połączeniu z innymi lekami we wszystkich pozostałych dużych badaniach dotyczących niewydolności serca16 i zapewniają one lepsze łagodzenie objawów. Diuretyki pętlowe podawane dożylnie, przed wywołaniem zwiększenia ilości wydalanego moczu, zmniejszają ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych i zwiększają pojemność żylną w ciągu kilku minut od podania.17 Diuretyki pętlowe są skuteczne jako samodzielne leki w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej niewydolności serca. Większość pacjentów z niewydolnością serca ma pewien stopień upośledzenia czynności nerek, spowodowany chorobą wewnętrzną, azotemią przednerkową lub związanym z wiekiem pogorszeniem czynności nerek. Aby przezwyciężyć konkurencję ze strony endogennych jonów organicznych w miejscach wiązania w kanalikach, diuretyki pętlowe muszą być zazwyczaj podawane w większych dawkach u pacjentów z niewydolnością serca.

WIRNIK

Większość zasad stosowania diuretyków i ograniczania sodu ma zastosowanie w leczeniu wodobrzusza i obrzęków związanych z marskością wątroby. Wodobrzusze jest częstym powikłaniem marskości wątroby i wiąże się z gorszym rokowaniem.18 Jego nasilenie jest zwykle oceniane w skali od 1 do 3: stopień 1, czyli łagodne wodobrzusze, jest wykrywalne jedynie w badaniu ultrasonograficznym; stopień 2, czyli wodobrzusze, objawia się umiarkowanym symetrycznym rozdęciem brzucha; a stopień 3, czyli poważne wodobrzusze, charakteryzuje się znacznym rozdęciem brzucha. Należy pobrać próbkę płynu z wodobrzusza w celu ustalenia przyczyny. Ograniczenie ilości sodu i wody jest zalecane niemal powszechnie.

Wzdęcia stopnia 2 i 3 występujące u pacjentów z marskością wątroby zwykle wymagają dodania spironolaktonu w celu zwalczania hiperaldosteronizmu18; typowa dawka 100 do 200 mg podawana raz dziennie z jedzeniem jest na ogół skuteczna. Odpowiedź na leczenie powinna być monitorowana poprzez codzienny pomiar masy ciała. Utrata masy ciała powinna być ograniczona do 0,5 kg (1 lb, 2 oz) na dobę u pacjentów bez obrzęków obwodowych i do 1,0 kg (2 lb, 3 oz) na dobę u pacjentów z obrzękami. Jeśli nie wystąpi odpowiedź na leczenie spironolaktonem w dawce 100 mg na dobę, można dodać diuretyk pętlowy w małej dawce. Zbyt agresywne leczenie diuretykami może spowodować wystąpienie zespołu wątrobowo-nerkowego. Do działań niepożądanych spironolaktonu należą hiperkaliemia, kwasica metaboliczna i ginekomastia; działania te zwykle reagują na zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Paracenteza jest leczeniem z wyboru u pacjentów z wodobrzuszem 3. stopnia i powinna być uzupełniona ograniczeniem sodu i leczeniem moczopędnym.18 Paracenteza dużej objętości w ramach jednego zabiegu jest zalecana nawet wtedy, gdy objętość usuniętego płynu przekracza 5 l.19. Paracenteza powinna być poprzedzona wymianą i uzupełnieniem płynów, aby zapobiec powikłaniom nerkowym.20 Rozszerzenie objętości powinno obejmować syntetyczny substytut osocza lub albuminy, zwłaszcza jeśli usunięto więcej niż 5 L płynu.21 U pacjentów z opornym na leczenie wodobrzuszem można rozważyć zastosowanie przezżylnego wewnątrzwątrobowego zespolenia portosystemowego (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS). W randomizowanym badaniu22 TIPS był lepszy niż paracenteza dużej objętości w zmniejszaniu wodobrzusza i wydłużaniu czasu przeżycia (58 vs 32% pacjentów żyło w ciągu 2 lat). Wielu pacjentów z wodobrzuszem i marskością wątroby staje się ostatecznie kandydatami do przeszczepienia wątroby. W innym randomizowanym badaniu23 , w którym porównywano TIPS z paracentezą i albuminami, zastąpienie spowodowało większą przeżywalność w ciągu dwóch lat bez przeszczepu (59 vs 29%).

ZESPÓŁ NEFROTYCZNY

Zespół nerczycowy jest rzadszą przyczyną obrzęków i charakteryzuje się znacznym białkomoczem, hipoalbuminemią, hiperlipidemią i obrzękami. Trwa dyskusja, czy obrzęk jest wynikiem obniżonego ciśnienia onkotycznego, czy przepełnienia sodem, które powoduje zatrzymanie wody; większość badaczy opowiada się obecnie za teorią przepełnienia.24 Leczenie obejmuje ograniczenie sodu oraz połączenie diuretyków pętlowych, leków przeciwdepresyjnych,25 i innych leków w celu leczenia podstawowego procesu chorobowego.

CHRONICZNA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA

Niewydolność żylna jest częstą przyczyną obrzęków kończyn dolnych. Nowo pojawiające się obrzęki, zwłaszcza jednostronne, wymagają wykluczenia zakrzepicy żył głębokich (DVT). Powikłaniami długotrwałego obrzęku kończyn dolnych są: zastoinowe zapalenie skóry, owrzodzenie i zapalenie tkanki łącznej. Diuretyki przynoszą ograniczone korzyści. Uniesienie chorej kończyny powyżej poziomu serca i stosowanie pończoch podtrzymujących może złagodzić nadciśnienie żylne i zmniejszyć obrzęk,26 a pończochy podtrzymujące okazały się istotnie zmniejszać częstość występowania obrzęku i DVT podczas długodystansowych lotów (tj, dłużej niż siedem godzin).27

OBRZĘK WPŁYWAJĄCY NA LECZENIE

Wielu lekom przypisywano wpływ na wystąpienie obrzęku pedałów, zwłaszcza lekom rozszerzającym naczynia, estrogenom, NLPZ i blokerom kanału wapniowego. Leki z grupy dihydropirydyn są bardziej prawdopodobne niż inne blokery kanału wapniowego, że mogą powodować obrzęk stóp. Obrzęk wydaje się być zależny od dawki i narasta z czasem.28 Ponieważ obrzęk wywołany lekami jest spowodowany nadciśnieniem włośniczkowym, diuretyki nie są skuteczną metodą leczenia. Skuteczne wydają się natomiast inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensyny.29,30

LYMPHEDEMA

Obrzęk limfatyczny jest ogólnym określeniem grupy stanów patologicznych charakteryzujących się nadmiernym regionalnym śródmiąższowym gromadzeniem się bogatych w białko płynów.31 Obrzęk limfatyczny może być pierwotny lub wtórny; w skali globalnej znacznie częstszy jest obrzęk limfatyczny wtórny spowodowany filariozą, występujący u 90 milionów osób na całym świecie.31 Obrzęk limfatyczny po wycięciu węzłów pachowych jest najczęstszym typem obrzęku w Stanach Zjednoczonych,32 dotykającym do 80% chorych po operacji.31 Wraz z pojawieniem się chirurgii oszczędzającej pierś i biopsji węzła wartowniczego istnieje nadzieja, że stan ten będzie występował rzadziej.

Odróżnienie obrzęku limfatycznego od innych form obrzęku może stanowić wyzwanie, zwłaszcza we wczesnym okresie jego trwania. Objaw Stemmera, niemożność rozciągnięcia obrzękniętej skóry na grzbietowej powierzchni palców stóp, sugeruje obrzęk limfatyczny. Dodatkowymi objawami są obrzęk grzbietu stopy i „kwadratowy” wygląd palców. W celu potwierdzenia diagnozy konieczne może być wykonanie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Charakterystyczny wzór plastra miodu w przedziale podskórnym odróżnia obrzęk limfatyczny od innych obrzęków; MRI jest uważany za lepszy od TK w diagnozowaniu pacjentów z tym objawem.33

Leczenie można rozpocząć, jeśli obwód ramienia zwiększy się o 2 cm w stosunku do pomiaru przedoperacyjnego. Długotrwałe stosowanie odzieży uciskowej w połączeniu ze staranną pielęgnacją skóry i unikaniem pomiarów ciśnienia tętniczego krwi oraz innych zwężeń w miejscu zmienionym chorobowo może być pomocne.34 Skuteczne może być stosowanie ćwiczeń zakresu ruchu, pielęgnacja skóry, owijanie folią uciskową i kompleksowa fizjoterapia odbarczająca, dwufazowy proces specjalistycznego ręcznego masażu i drenażu limfatycznego. Leki moczopędne mogą przynieść korzyści we wczesnym okresie choroby, ale rzadko są skuteczne długoterminowo. Leczenie chirurgiczne jest mało korzystne, chociaż może odgrywać rolę w usuwaniu złogów u pacjentów z zaawansowaną słoniowacizną.35

.