US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Zakażenia grzybicze pochwy, znane również jako kandydoza sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis, VVC) lub zakażenia drożdżakowe, są powszechnymi i często nawracającymi problemami kobiecych narządów płciowych.1 Z różnych powodów wiele pacjentek nie chce zgłosić się do lekarza prowadzącego. Zamiast tego podejmują próby samodzielnego leczenia produktami dostępnymi bez recepty. Jednakże, pochwowe leki przeciwgrzybicze nie są tak prostymi produktami, jak się wydaje. Przed użyciem, pacjent musi zrozumieć prawidłowego stosowania, przeciwwskazania i czy stosowanie produktu jest odpowiednie w ogóle.2

Powszechność infekcji

Zapalenie pochwy jest skargą w ponad 10 milionów wizyt lekarskich rocznie.2 Trzy czwarte kobiet doświadczy jednego lub więcej przypadków VVC w ciągu swojego życia, a szacuje się, że 40% do 45% będzie miało dwa lub więcej epizodów.1,3

Epidemiologia

Kilka czynników predysponuje kobiety do VVC.2,4 Wiek jest czynnikiem predykcyjnym, ponieważ częstość występowania wzrasta gwałtownie po menarche, ale spada gwałtownie po menopauzie.2 Leki mogą być przyczyną lub przyczyniać się do rozwoju choroby. Antybiotyki zmieniają prawidłowe mikrośrodowisko pochwy, dając przewagę organizmom kandydującym. Estrogeny, zarówno te podawane w okresie pomenopauzalnym, jak i doustne środki antykoncepcyjne, zwiększają produkcję glikogenu w komórkach pochwy, ułatwiając przyleganie drobnoustrojów z rodzaju Candida. Upośledzona odporność komórkowa (np. HIV/AIDS, wysokie dawki kortykosteroidów, inne leki immunosupresyjne) utrudnia pacjentce zwalczanie infekcji, zwiększając tym samym ryzyko.5 Pacjentki chore na cukrzycę są również bardziej podatne na wystąpienie VVC.6 Kobiety należy nauczyć prawidłowego oczyszczania się po wypróżnieniu. Jeśli oczyszczają się od dołu ku przodowi, mogą przenieść kałowe candidy do pochwy, co zwiększa ryzyko wystąpienia VVC.

Etiologia

Pomimo że istnieją inne przyczyny zapalenia pochwy (np. Trichomonas, kontaktowe zapalenie skóry, drażniące zapalenie skóry), najczęstszą przyczyną jest zakażenie grzybicze.7 Głównym sprawcą jest Candida albicans, organizm powodujący zakażenie w 80% przypadków.2,8 Jest to zwykły komensal oportunistyczny mieszkaniec dróg rodnych i przewodu pokarmowego, występujący u 20% do 25% kobiet, które nie mają żadnych objawów.1,9-11 Jego wysoka częstość występowania wynika z faktu, że jest on w pełni żywotny w szerokim zakresie temperatur i poziomów pH. Przyczyną mogą być również inne gatunki Candida. Należą do nich Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis i Candida krusei.2,10,12

Objawy

Objawy VVC obejmują świąd sromu, dyskomfort w pochwie od bolesności po jawny ból, zapalenie, rumień, dyspareunię, zewnętrzny dyskomfort podczas oddawania moczu, pęknięcia i/lub złuszczanie się dotkniętego obszaru oraz nieprawidłową wydzielinę z pochwy.1,2,11,13 Wydzielina waha się od skąpej, cienkiej, białawej wydzieliny do grubego, białego materiału, który przypomina twaróg z powodu zbrylania.1,11,14

Nonprescription Treatment of Vaginal Fungal Infections

Zatwierdzenie FDA dla Rx doOTC przełączania pochwy leki przeciwgrzybicze na początku 1990s był przełomowym wydarzeniem w samoopieki dla kobiet. Farmaceuci, którzy praktykowali w tym czasie, mogą sobie przypomnieć krajowe niedobory Gyne-Lotrimin 7 pod koniec 1990 roku i Monistat 7 na początku 1991 roku. Producenci nie przewidzieli, że kobiety będą chciały leczyć VVC na własną rękę, bez interwencji lekarza. W rezultacie farmaceuci byli bombardowani pacjentkami, które chciały wiedzieć, kiedy nadejdzie następna dostawa. Wielu pacjentów kupowało po dwa lub trzy opakowania na raz, wiedząc, że problem jest nawracający i przygotowując się na przyszłe epizody.

Produkty te zawierają wiele skomplikowanych instrukcji, ostrzeżeń i przeciwwskazań, które najlepiej objaśnia farmaceuta.1,2,11 Niemniej jednak, gdy produkty te uzyskały status OTC, można je było sprzedawać na każdej stacji benzynowej lub w sklepie. Obecność farmaceuty w punkcie sprzedaży stanowi wartość dodaną w pomaganiu pacjentom w zrozumieniu oznakowania.

Pacjentki muszą najpierw zrozumieć, że powinny stosować produkt tylko wtedy, gdy miały wcześniejszą, zdiagnozowaną przez lekarza infekcję grzybiczą pochwy.11 FDA założyła, że objawy VVC są tak spójne, że każda kobieta, która miała wstępną diagnozę jest kompetentna do samodiagnozowania przez resztę swojego życia.2,15 CDC nie było jednak przekonane. Stwierdzono, że „kobiety, u których wcześniej rozpoznano VVC, niekoniecznie są bardziej skłonne do samodzielnej diagnozy. „1 Farmaceuta może zwrócić uwagę na dodatkowe oznakowanie, które pomoże pacjentce, np. ostrzeżenie, aby nie stosować produktów, jeśli po raz pierwszy wystąpiło u niej swędzenie pochwy i dyskomfort lub jeśli ma wydzielinę z pochwy o nieprzyjemnym zapachu.1

Pacjentki powinny zostać poinstruowane, że produkty są dostępne dla 1-dniowej, 3-dniowej i oryginalnej 7-dniowej terapii. W przypadku terapii 7-dniowej objawy często ustępują po zakończeniu leczenia.1 Produkty jednodniowe i 3-dniowe zostały wprowadzone dla wygody i ułatwienia stosowania się do zaleceń. Należy jednak poinformować pacjentów, że objawy rzadko ustępują po zastosowaniu produktów 1- i 3-dniowych, a złagodzenie objawów może trwać od 5 do 7 dni.1 Pacjenci nie powinni kupować dodatkowych produktów 3-dniowych lub 1-dniowych, ale powinni odczekać kilka dodatkowych dni. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 7 dni po zastosowaniu któregokolwiek z produktów, pacjenci powinni skontaktować się z lekarzem w celu wykluczenia obecności opornych organizmów kandidalnych lub patogenów innych niż grzybicze.

Farmaceuci powinni zapytać pacjenta o czas, jaki upłynął od ostatniego nawrotu choroby. Jeśli od poprzedniego epizodu minęły 2 miesiące lub mniej, należy zachęcić pacjentkę do wizyty u lekarza.2 Nawracające VVC może być sygnałem cukrzycy, ciąży, HIV/AIDS lub innych chorób związanych z upośledzeniem odporności.

Pacjentka może wybrać spośród czopków (tj. owule lub tabletki), maści i kremów. Może zapytać farmaceutę, który z nich jest lepszy. Oba są w pełni skuteczne, więc wybór należy do pacjentki. Wcześniejsze zadowolenie lub niezadowolenie z danej formy dawkowania jest istotnym czynnikiem decydującym o tym, który produkt pacjentka będzie chciała kupić. Należy jej doradzić, aby wkładała produkty na noc, aby zwiększyć czas kontaktu z błoną śluzową pochwy i zmniejszyć ryzyko przypadkowego wyrzucenia czopka lub wycieku kremu.2 Jeden z produktów, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, twierdzi, że jego wkładka dopochwowa pozostaje na miejscu zawsze, gdy jest używana.2

Produkty nie plamią odzieży, ale podpaska higieniczna może pomóc wchłonąć wyciek i wydzielinę oraz ochronić odzież. Unikaj stosowania produktu z tamponem, ponieważ wchłonie on środek przeciwgrzybiczy, zmniejszając jego skuteczność.

Niektóre produkty wielodniowe są dostarczane z aplikatorami wielokrotnego użytku, które należy napełniać przed każdym użyciem (np. Gyne-Lotrimin 7 Vaginal Cream).2 Pacjentkę należy poinformować o konieczności dokładnego umycia aplikatora pomiędzy kolejnymi aplikacjami i upewnienia się, że wyschnie, aby zapobiec rozwojowi organizmów. W celu zwiększenia wygody większość firm sprzedaje swoje produkty wielodniowe z jednorazowymi, napełnionymi aplikatorami. Produkty wielodniowe powinny być stosowane przez 3 lub 7 dni z rzędu.11 Pacjentka powinna kontynuować stosowanie produktu, nawet jeśli pojawi się krwawienie miesiączkowe. Pacjentka nie powinna stosować doustnie podczas leczenia, aby zapobiec wypłukaniu produktu. Pacjentki powinny unikać stosunków płciowych podczas stosowania produktu oraz powinny powstrzymać się od stosowania środków plemnikobójczych i wszelkich innych produktów dopochwowych.

Produkty przeciwgrzybicze dopochwowe mogą zawierać składniki, które mogą uszkadzać lateksowe środki antykoncepcyjne (np. petrolatum, olej mineralny).1,2 Pacjentki, które stosują prezerwatywy, diafragmy lub kapturek szyjki macicy, powinny czytać etykiety produktów przed ich zakupem. Należy ich unikać, chyba że na produkcie znajduje się specjalna informacja zapewniająca kompatybilność w przypadku jednoczesnego stosowania z tymi produktami lateksowymi. Produktów lateksowych nie należy stosować w ciągu 72 godzin od podania niezgodnego leku przeciwgrzybiczego. Alternatywnie, pacjent może wybrać prezerwatywy nielateksowe, takie jak te wykonane z poliizoprenu (np. Skyn) lub poliuretanu (np. Trojan Supra).

Przeciwgrzybicze leki dopochwowe nie powinny być sprzedawane żadnej pacjentce w wieku poniżej 12 lat.2 Pacjentka musi zostać skierowana w celu wykluczenia tak poważnych problemów, jak wykorzystywanie seksualne, waginoza bakteryjna, podrażnienie chemiczne lub dziecięce wprowadzenie ciała obcego, które pozostaje w pochwie.

Pacjentka powinna zostać skierowana, jeśli wykazuje jakiekolwiek objawy choroby przenoszonej drogą płciową. Obejmują one gorączkę, dreszcze, nudności, wymioty, wysypkę, ból w podbrzuszu, ból pleców, upławy o nieprzyjemnym zapachu lub ból jednego z ramion.2

Do produktów o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie należą imidazole, które są w stanie wyleczyć 85% do 90% przypadków VVC i tylko sporadycznie wywołują łagodne reakcje (np. kontaktowe zapalenie skóry, drażniące zapalenie skóry). Jeśli kobieta przyjmująca warfarynę stosuje mikonazol dopochwowo, może to spowodować wydłużenie czasu protrombinowego.16

Do produktów jednodniowych należą Vagistat-1 Maść (6,5% tiokonazol), Monistat 1-Day Treatment (6,5% tiokonazol), Monistat 1 Combination Pack (1 200 mg mikonazolu we wkładce i 2% krem z azotanem mikonazolu na świąd zewnętrzny) oraz Monistat 1 Day or Night Combination Pack (1 200 mg mikonazolu w tabletce i 2% krem z mikonazolem).2 Produkty trzydniowe obejmują Gyne-Lotrimin 3 Vaginal Cream (2% krem klotrymazolowy w tubie z 3 jednorazowymi aplikatorami), Vagistat-3 Combination Pack (3 czopki dopochwowe zawierające 2% mikonazolu, 3 jednorazowe aplikatory i 2% krem mikonazolowy do stosowania zewnętrznego) oraz Monistat 3 Cream (3 aplikatory napełnione 4% mikonazolem). Produkty siedmiodniowe obejmują Gyne-Lotrimin 7 Cream (1% klotrymazol z pojedynczym aplikatorem wielokrotnego użytku) oraz Monistat 7 Combination Pack (7 aplikatorów napełnionych 2% kremem z mikonazolem oraz mała tubka 2% mikonazolu do użytku zewnętrznego).2

Produkty, których należy unikać

Istnieje wiele bezpiecznych i skutecznych produktów przeciwgrzybiczych dopochwowych. Z tego powodu nierozsądne jest, aby farmaceuta zaopatrywał się lub polecał którykolwiek z niesprawdzonych produktów ziołowych, probiotycznych lub homeopatycznych, które twierdzą, że leczą infekcje pochwy, nie mając dowodów na ich bezpieczeństwo i skuteczność. Na przykład, popularny doustny produkt homeopatyczny reklamowany jako „naturalna ulga” w przypadku zapalenia pochwy ma zawierać C albicans, „kreosotum” (najwyraźniej smołę drzewną), fenol i sól kuchenną – wszystko wysoce rozcieńczone tak, że tabletki zawierają tylko laktozę.17 Czynnik rozcieńczenia jest jednak nieistotny, ponieważ żaden ze składników nie jest znany jako skuteczny w przypadku zapalenia pochwy w każdym przypadku, a spożywanie Candida w przypadku infekcji grzybiczej jest całkowicie irracjonalne. Magazynowanie i sprzedaż niesprawdzonych produktów, takich jak ten, zamiast produktów o udowodnionym bezpieczeństwie i skuteczności, nie leży w najlepszym interesie pacjentów, którzy pokładają zaufanie w farmaceutach.

Jakie są objawy zakażenia?

Jednym z charakterystycznych objawów zakażenia grzybiczego pochwy jest wydzielina. Z tego typu zakażenia, wydzielina może być wodnisty i biały lub gęsty, białawy, i grudkowaty. W tym drugim przypadku przypomina ona konsystencją twarożek. Kobieta może również zauważyć, że stosunek płciowy jest niewygodny lub nawet bolesny. Może również boleć przy oddawaniu moczu. Zewnętrzny obszar narządów płciowych (srom) może być czerwony lub obrzęknięty, a pochwa i otaczający ją obszar może swędzieć lub piec.

Czy jest to choroba przenoszona drogą płciową?

Niektóre kobiety martwią się, że infekcja została zakontraktowana poprzez stosunek seksualny, ale nie jest to częste dla kobiety, aby złapać to od mężczyzny. Jednakże, mężczyzna może rozwinąć infekcję po kontakcie z zakażoną kobietą. Jeśli tak się stanie, może on zauważyć swędzenie lub wysypkę na penisie. Powinien on zgłosić się do lekarza w celu uzyskania opieki, ponieważ żaden produkt OTC nie jest bezpieczny ani skuteczny w leczeniu tego problemu u mężczyzn.

Jaka pomoc jest dostępna?

Możesz wybrać jeden z kilku leków przeciwgrzybiczych bez recepty, które są udowodnione bezpieczne i skuteczne w leczeniu infekcji grzybiczych pochwy, gdy są stosowane zgodnie ze wszystkimi wskazówkami na etykiecie. Produkty te zawierają jeden z trzech sprawdzonych składników: clotrimazol, mikonazol, lub tioconazol. Są one dostępne w postaci maści, kremów lub czopków na 1-, 3- lub 7-dniowe leczenie. Nazwy handlowe obejmują Gyne-Lotrimin, Monistat i Vagistat.

Unikaj produktów oznaczonych jako „naturalne”, „homeopatyczne” lub „probiotyczne”, ponieważ nie są one zatwierdzone przez FDA jako bezpieczne lub skuteczne i mogą ewentualnie pozwolić na pogorszenie infekcji. Te niesprawdzone produkty noszą takie nazwy handlowe jak Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief i VH Essentials.

Kto powinien stosować leki przeciwgrzybicze?

Jedynie kobiety, które mogą bezpiecznie stosować produkty bez recepty na grzybicze infekcje pochwy to te, które już miały kandydozę (grzybiczą) pochwy i u których została ona zdiagnozowana jako taka przez lekarza. Po postawieniu takiej diagnozy, można bezpiecznie rozpoznać te infekcje do końca życia.

Jednakże, jeśli nigdy nie miałaś takiej infekcji, możesz się mylić co do tego, co to jest i możesz mieć inny problem, na który nie pomogą Ci produkty OTC, takie jak trichomonalne lub bakteryjne zakażenie pochwy. Jeśli stosujesz te produkty w takich przypadkach, opóźniasz właściwe leczenie i stan tylko się pogorszy.

Nie należy używać leków przeciwgrzybiczych OTC, jeśli jesteś w wieku poniżej 12 lat, jeśli jesteś w ciąży, lub jeśli masz objawy choroby przenoszonej drogą płciową, takie jak gorączka, dreszcze, nudności, wymioty, wysypka, ból w dolnej części brzucha, ból pleców, nieprzyjemnie pachnąca wydzielina, lub ból w ramieniu (s).

Ponadto, jeśli infekcja grzybicza pochwy wraca w ciągu 2 miesięcy, może to być oznaką ciąży, cukrzycy, a nawet HIV/AIDS. Należy sprawdzić z lekarzem, a nie próbować samoleczenia.

Pamiętaj, jeśli masz pytania, skonsultuj się z farmaceutą.

1. Wytyczne leczenia chorób przenoszonych drogą płciową 2006. Choroby charakteryzujące się wydzieliną z pochwy. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Dostęp 31 lipca, 2010.
2. Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Relationship between recurrent vulvovaginal candidiasis and immune mediators in vaginal fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycoses in the elderly. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. How the host fights against Candida infections. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Effect of phenotypic switching on expression of virulence factors by Candida albicans causing candidiasis in diabetic patients. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynecologic infections seen in cervical smears in Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans and non-albicans species as etiological agent of vaginitis in pregnant and non-pregnant women. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. New molecular tools in the diagnosis of superficial fungal infections. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prevalence and management of non-albicans vaginal candidiasis. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Zakażenie drożdżakami pochwy. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Dostęp 31 lipca 2010 r.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Refractor urinary tract and vulvovaginal infection caused by Candida krusei. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, et al. Efficient diagnosis of vulvovaginal candidiasis by use of a new rapid immunochromatography test. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Accuracy of vaginal symptom self-diagnosis algorithms for deployed military women. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Mikonazol. Informacje dotyczące bezpieczeństwa. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Dostęp 31 lipca 2010 r.
17. Hyland’s Products: Vaginitis. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Dostęp 31 lipca 2010.
18. Monistat Coolwipes. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Dostęp 31 lipca 2010.