Abstract
Perforacja uchyłków jest częstym powikłaniem zapalenia uchyłków i może prowadzić do powstania ropni. Obecność takich ropni na ścianie jamy brzusznej jest rzadka i może prowadzić do błędnego rozpoznania. Przedstawiamy przypadek chorego z bólem brzucha i powstaniem dużego ropnia lewego odcinka lędźwiowego z powodu perforacji uchyłka lewego jelita grubego oraz nasze leczenie chirurgiczne z wyboru z korzystnym wynikiem.
1. Introduction
Diverticular disease affects mainly patients over 40 years of age especially in the western countries, with left colon representing the most common site of presentation . Większość pacjentów pozostaje bezobjawowa, natomiast w 20% przypadków występują objawy. Czynniki ryzyka obejmują otyłość, palenie tytoniu i dietę o niskiej zawartości błonnika, ale patofizjologia może również obejmować związek pomiędzy zapaleniem uchyłków, chorobą zapalną i zespołem jelita drażliwego. Możliwe powikłania to ropnie, perforacja, zwężenia, lub tworzenie przetoki, w sumie 25% stawki .
Właściwie, perforacja uchyłka może, zazwyczaj, prowadzić do tworzenia ropni z powodu zapalenia pobliskich struktur przez ciągłość tkanki. Jednak obecność ropnia na ścianie jamy brzusznej z powodu takiej perforacji jest rzadka. Przedstawiamy rzadki przypadek pacjenta z dużym perforowanym ropniem w lewej okolicy lędźwiowej i niejasnym bólem brzucha, który został zdiagnozowany jako perforacja uchyłka i był leczony operacyjnie, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi .
2. Opis przypadku
Pięćdziesięcioletni mężczyzna został przyjęty na oddział ratunkowy naszej kliniki skarżąc się na łagodny rozlany ból brzucha, bez określonej lokalizacji tkliwości. Ból ten pojawił się poprzedniego dnia, wraz z gorączką do 38,3°C. Nie podawał żadnych innych objawów, takich jak nudności, utrata apetytu czy zaburzenia czynności jelit. Przed badaniem pacjent został skierowany na Oddział Ratunkowy Chorób Wewnętrznych, gdzie wykonano badanie krwi i badanie RTG jamy brzusznej (ryc. 2). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: WBC 8,43 K/μL z 74,5% neutrofilów, Hb 11,2 gr/dL, Ht 34,3%. Parametry życiowe mieściły się w zakresie normy. W wywiadzie ujawniono dwa epizody ostrego zapalenia uchyłków w ciągu ostatnich 5 lat (5 i 3 lata przed przyjęciem do szpitala), w związku z którymi stosowano leczenie zachowawcze. W chwili przyjęcia nie przyjmował leków immunosupresyjnych ani żadnych innych leków.
Podczas badania klinicznego zaobserwowano łagodną, rozproszoną wrażliwość podczas palpacji lewej okolicy brzucha, bez żadnych specyficznych objawów bólu brzucha. W badaniu przedmiotowym u pacjenta stwierdzono jednak ropień w lewej okolicy lędźwiowej, który według pacjenta był obecny od około trzech miesięcy i miał tendencję do zmniejszania się po defekacji. Ropień wydawał się nieskomplikowany, niezbyt duży i możliwy do opanowania poprzez drenaż w znieczuleniu miejscowym przy łóżku chorego. W związku z tym został nacięty, ale wydrenowano prawie dwa litry ropopodobnego płynu (ryc. 1). Mimo że nie było klinicznego podejrzenia wykonania TK jamy brzusznej przed drenażem, ilość i jakość sączących się płynów spowodowała konieczność wykonania tego badania w celu dalszej kontroli. W TK stwierdzono obecność wolnego powietrza w ścianie lędźwiowej, w okolicy ropnia (ale nie w jamie brzusznej), a także objawy stanu zapalnego (ryc. 3(a) i 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Ze względu na te wyniki badań obrazowych w połączeniu ze stanem pacjenta, zdecydowaliśmy się wykonać laparotomię zwiadowczą, podczas której ujawniono perforowany uchyłek lewej okrężnicy. Perforacja ta doprowadziła do zapalenia tylnej ściany jamy brzusznej przez ciągłość tkanek i spowodowała powstanie ropnia lędźwiowego. Nie stwierdzono jednak cech uogólnionego zapalenia otrzewnej, gdyż powięź nie była zainfekowana. Zapalony odcinek okrężnicy wycięto przy zdrowych brzegach i wykonano zespolenie koniec do końca (ryc. 4, 5(a) i 5(b)). Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, a pacjent został wypisany w siódmym dniu po operacji z urazem ściany w stanie dobrym i z zaleceniem przyjmowania antybiotyków przez kolejne dwa tygodnie.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
Zapalenie uchyłków jest klasyfikowane według klasycznej klasyfikacji Hincheya jako ropień okołoodbytniczy lub flegmona (Hinchey I), ropień miednicy, jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej (Hinchey II), uogólnione ropne zapalenie otrzewnej (Hinchey III) i uogólnione kałowe zapalenie otrzewnej (Hinchey IV). Opisano również wiele innych klasyfikacji (Hughes, zmodyfikowana Hinchey, Köhler, Hansen/Stock, Siewert). Typowym objawem perforacji uchyłka jest ostry ból brzucha i zapalenie otrzewnej. Jednak może ona również przebiegać z nietypowymi objawami, poprzez powikłania takie jak przewlekłe ropnie, tworzenie przetok i niedrożność jelit. W związku z tym opisano przypadki, w których wystąpiły przetoki okrężniczo-pochwowe, przetoki okołoodbytnicze, tworzenie ropni na ścianie brzucha, na udzie lub w dole nerkowym podczas schyłkowej niewydolności nerek, odma podskórna i perforacja przepukliny lędźwiowej .
W naszym przypadku perforacja pojawiła się jako lewy ropień okolicy lędźwiowej o trzymiesięcznym czasie trwania, dla którego pacjent nie szukał wcześniej leczenia, ponieważ nie prezentował żadnych innych objawów. Poza naszym przypadkiem w literaturze opisano tylko dwa inne przypadki, w których ropień w okolicy lędźwiowej po perforacji uchyłka był wyraźnie widoczny (tab. 1). Uważa się, że nawracające ataki zapalenia uchyłków prowokują bliznowacenie i tworzenie się zrostów, dlatego zamiast uogólnionego zapalenia otrzewnej mogą pojawić się zlokalizowane perforacje i ropnie.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zarządzanie ostrym zapaleniem uchyłków obejmuje wsparcie płynami i antybiotykami, przezskórny drenaż ropnia lub resekcję oraz 1- lub 2-etapowe zespolenie, w zależności od każdego indywidualnego przypadku . Pierwsza resekcja okrężnicy w leczeniu perforacji uchyłka została opisana przez Mayo w 1907 roku. Nowe strategie postępowania w perforacji uchyłków sugerują, że u chorych z perforacją uchyłków Hincheya I i Hincheya II należy najpierw wykonać laparoskopowe płukanie, a następnie resekcję okrężnicy i zespolenie w tym samym czasie. W perforowanym zapaleniu uchyłków Hincheya III i Hincheya IV specjaliści chirurgii jelita grubego zalecają albo pilną definitywną resekcję esicy z pierwotnym zespoleniem z wytworzeniem lub bez ochronnej ileostomii, albo procedurę Hartmanna .
W wielu badaniach wykazano poprawę wyników dzięki pierwotnemu zespoleniu, w zależności od doświadczenia chirurga, podczas gdy inni uważają, że jest to częsta operacja bez wyższej zachorowalności lub śmiertelności w porównaniu z procedurą Hartmanna . W naszym przypadku resekcja uszkodzonej okrężnicy i pierwotne zespolenie koniec do końca zostały uznane za wykonalne, a powrót pacjenta do zdrowia był bezproblemowy.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej jest badaniem obrazowym z wyboru, ponieważ ustala ostateczne rozpoznanie, pokazuje zakres zapalenia jamy brzusznej i wyklucza wszelkie inne przyczyny ostrego bólu brzucha. W naszym przypadku CT wykonano natychmiast po drenażu ropnia lędźwiowego, ponieważ w połączeniu z bólem brzucha, wynikami badania RTG i wywiadem chorobowym nasunęło się kliniczne podejrzenie perforacji uchyłka. Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, ponieważ opóźnione rozpoznanie takiej perforacji wiąże się z wysoką śmiertelnością. Ponieważ taki obraz perforacji uchyłka nie jest typowy, chirurg powinien być zawsze świadomy tej możliwości i zapobiegać błędnej diagnozie.
4. Wnioski
Diagnoza perforacji uchyłka, zwłaszcza gdy pojawia się z niespecyficznymi objawami jako ropień okolicy lędźwiowej, może być trudna do ustalenia i często jest błędnie interpretowana. Należy zebrać szczegółowy wywiad kliniczny i dokładnie zbadać pacjenta. Wyniki badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, mogą pomóc w diagnostyce różnicowej i doprowadzić do precyzyjnego rozpoznania oraz wczesnego leczenia chirurgicznego.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.