Timothy C. Hain, MD -Strona ostatnio zmodyfikowana: August 23, 2020

Możesz być również zainteresowany naszymi wieloma stronami na temat migreny w tej witrynie

Neuralgia potyliczna jest zwykle spowodowana urazem nerwu potylicznego (ON), często spowodowanym przez wypadek samochodowy, w którym głowa uderza w zagłówek. Inne przyczyny to spondyloza górnego odcinka kręgosłupa szyjnego (C1-C2) lub rzadko neuropatia ogniskowa spowodowana cukrzycą lub nowotworem (Ehni i Benner, 1984). Chiropraktyczne manipulacje szyi są innym potencjalnym źródłem.

Nerw potyliczny może zostać uwięziony pod mocowaniami mięśni trapezius i semispinalis capitis do kości potylicznej (Loukas et al, 2006).

W neuralgii potylicznej, są paroksyzmy silnego bólu potylicy, które często przypominają ciężkie migreny. Ból może być tak silny, że ciśnienie krwi wzrasta do ekstremalnych poziomów. Niektórzy autorzy donoszą o bólu oczu spowodowanym neuralgią potyliczną. (Mason et al, 2004), a nawet ból zęba został zgłoszony (Sulfaro et al, 1995). Eksperymentalne zastrzyki u ludzi z większego nerwu potylicznego spowodować silny ból w dystrybucji trigeminal (Piovesan i inni, 2001).

Niektórzy pacjenci z neuralgią potyliczną również zawroty głowy, prawdopodobnie z powodu wariantu szyjnego zawrotu głowy. Zobacz naszą szyjną stronę vertigo dla więcej o tym skomplikowanym subject.

Wielu pacjentów z neuralgią potyliczną również doświadcza typowych symptomów migreny. To może być z powodu „konwergencji” wejścia bólu wyzwalającego wspólną ścieżkę migreny. (Cady, 2007)

Są dwie gałęzie do nerwu potylicznego — większa i mniejsza. Większość czasu, uraz jest do większego ON. ON bierze większość jego pochodzenia od korzenia nerwu C2. Uszkodzenie korzenia nerwu C2, a być może także rdzenia górnego, może powodować neuralgię potyliczną.

Wyczerpujący przegląd neuralgii potylicznej można znaleźć w artykule Vanelderena i wsp. (2010).

Epidemiologia neuralgii potylicznej.

Nerwoból potyliczny jest bardzo rzadki, przynajmniej w porównaniu z migreną. W naszej praktyce, na koniec 2014 roku, mieliśmy 30 pacjentów z rozpoznaną neuralgią potyliczną, w porównaniu z prawie 3000 pacjentów z migreną. Zatem w naszej praktyce otoneurologicznej stosunek ON do migreny wynosi około 1:100. Wśród naszych pacjentów przeważają kobiety (25/30), a średnia wieku wynosi 52 lata. Jest to podobny rozkład jak u naszych pacjentów z migreną.

Istnieje większa częstość występowania sporów u pacjentów z neuralgią potyliczną niż u pacjentów z większością innych warunków. Jest to spowodowane tym, że uraz głowy lub szyi jest zwykłym mechanizmem urazu w neuralgii potylicznej.

Diagnostyka różnicowa neuralgii potylicznej

Dla osoby z silną tkliwością tuż poniżej potylicy, lista najczęstszych źródeł bólu obejmuje:

• neuralgię potyliczną
• ból twarzoczaszki szyjnej (obejmujący jedną z wyższych części twarzoczaszki szyjnej)
• migrenę i jej warianty (napięciowa, klasterowa)
• zespół bólowy twarzoczaszki z punktem spustowym w okolicy potylicznej
• faktyczny (tj.tj. podawanie się za osobę cierpiącą z powodu bólu w celu uzyskania silnych leków przeciwbólowych lub rekompensaty finansowej)

Mniej powszechne możliwości

• Chociaż można sobie wyobrazić, że półpasiec może wpływać na nerwy potyliczne, istnieją jedynie sporadyczne opisy przypadków (np. Ipekdal i wsp., 2013).
• Było doniesienie o zapaleniu rdzenia szyjnego naśladującym ON (Kim et al, 2014).
• Oczywiście zabiegi chirurgiczne na wysokim odcinku szyjnym mogą powodować ból i istnieją doniesienia o ON po zabiegach chirurgicznych na wysokim odcinku szyjnym (np. Conroy i wsp., 2010).
• Pomimo, że zapalenie tętnicy potylicznej teoretycznie może powodować podobny ból, nieco podobny do zapalenia tętnicy skroniowej, to znów jest to niezwykle rzadka sytuacja.
• Dziwnie, nie ma żadnych raportów ON w Pubmed związanych z chiropraktyczną manipulacją. Skontaktowano się z nami w sprawie co najmniej jednego przypadku przeciwnego. Jeśli przyjmie się tezę, że whiplash może powodować ON, i że chiropraktyczne „trzaskanie” przypomina whiplash, brak papierów na ten temat jest anomalny. Być może różnica polega na tym, że w whiplash ruch jest w płaszczyźnie skoku, podczas gdy w chiropraktyce, obroty są generalnie w płaszczyźnie poziomej.
• Choć „zespół orlika” powoduje ból szyi, ból jest zlokalizowany bardziej do obszaru migdałków.

Jakie badania są odpowiednie w przypadku neuralgii potylicznej?

Jak wiele innych powszechnych schorzeń (np. schorzenia psychiatryczne, migrena), neuralgię potyliczną rozpoznaje się wyłącznie na podstawie objawów – nie ma badań krwi ani badań obrazowych, które mogłyby udowodnić, że objawy po urazie są „prawdziwe” w przeciwieństwie do „zmyślonych” w próbie uzyskania jakiegoś świadczenia, być może odszkodowania za wypadek samochodowy. Niemniej jednak, zwykle bystry klinicysta może wyciągnąć rozsądny wniosek – – ulga od blokad i oznaki silnego bólu (takie jak nadciśnienie) podczas ataków często pozwalają na wyciągnięcie rozsądnego wniosku.

Najczęstszym badaniem jest rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa podstawy czaszki. Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego jest prawdopodobnie najbardziej przydatna, ponieważ uwidacznia stawy czołowe kręgosłupa szyjnego. Jednak uzasadnione może być również wykonanie MRI z obrazowaniem tkanek miękkich szyi, po urazie, w poszukiwaniu obiektywnych dowodów uszkodzenia.

Obrazowanie naczyń może być zrobione by poszukać szyjnego albo kręgowego rozwarstwienia albo naczyniowego ucisku. Jest to jednak bardzo mało prawdopodobne i nie zalecamy obrazowania naczyń jako rutynowego badania.

Jak leczy się neuralgię potyliczną?

Nerwoból nerwu potylicznego może być bardzo bolesny i istnieje kilka metod leczenia. Na ogół stosowane są blokady nerwów. Leki zazwyczaj nie są pomocne w neuralgii potylicznej, ale kiedy ON jest połączona z migreną (co jest częste), wtedy ma sens leczenie obu. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Bloki są wstrzyknięciami leków mających na celu czasowe zniesienie nerwów bólowych. Są one zwykle wykonywane przez anestezjologów w klinice bólu lub neurologów w klinice bólu głowy. Przykład pokazany jest powyżej. W przypadku neuralgii potylicznej, jeśli miejscem urazu jest sam nerw, np. gdy nerw jest obity o zagłówek samochodu, należy zablokować nerwy. Nerwy te mają dość długi przebieg i napisano kilka prac dotyczących optymalnej lokalizacji blokady (np. Natsis i wsp., 2006).

Jeśli miejscem urazu jest jeden z korzeni nerwowych górnego odcinka szyjnego, konieczne może być zastosowanie bardziej złożonej blokady nerwu szyjnego C2. To na ogół wymaga kontroli rentgenowskiej.

Jeśli blok działa tymczasowo, to zwykle zużywa się jak efekt znieczulający zatrzymuje się. Aby uzyskać trwalszy efekt, bardziej trwałą procedurą jest uszkodzenie nerwu. Tutaj, częściowe uszkodzenie nerwu mogłoby uczynić nerw jeszcze bardziej drażliwym, a całkowite zniszczenie nerwu mogłoby prowadzić do bólu związanego z denerwacją.

Jeśli blokada nerwu potylicznego nie działa, to prawdopodobnie ból pochodzi z innego miejsca. Spotykamy się z pacjentami z chorobą twarzoczaszki szyjnej, którzy mają ból przypominający ON. Ponieważ nerw twarzowy szyjny znajduje się bliżej rdzenia kręgowego niż nerw potyliczny, blokada nerwu potylicznego pozostawia ból twarzoczaszki szyjnej nietkniętym. Podobnie uraz nerwów potylicznych położonych bliżej rdzenia kręgowego przed wejściem do czaszki nie zostałby usunięty przez blokadę obwodowego nerwu potylicznego.

Zdjęcie rentgenowskie pokazujące przewody dla stymulatora nerwu potylicznego.

Trwałe leczenie neuralgii potylicznej

Jako ogólny komentarz, te wszystkie obejmują robienie czegoś dość długotrwałego — zwykle uszkadzanie nerwu potylicznego.

• Radiofrequency ganglio-neurectomy (RFGN) obejmuje uszkodzenie nerwu przez ogrzewanie go z mikrofalami. Jest to zabieg mniej inwazyjny niż rizotomia, ponieważ wystarczy użyć igły, a nie otwartej operacji. Zabieg ten jest zazwyczaj wykonywany przez lekarzy z poradni leczenia bólu. Według Vanelderen (2010), pulsacyjna radiofrekwencja jest obiecującą metodą leczenia. Odsetek powodzeń wynosi około 50%, przy czym sukces jest skorelowany z zastosowaniem kilku procedur. (Huang i wsp., 2012; Choi i wsp., 2012; Ducic i wsp., 2014; Hamer i wsp., 2014). Problemem z RFGN jest ból związany z denerwacją — który może być gorszy niż pierwotna neuralgia.
• Operacja dekompresji nerwu potylicznego może być wykonana w kilku miejscach. Ducic i wsp. (2014) zgłosili 86% odsetek odpowiedzi w metanalizie 14 badań nad dekompresją nerwu. Jest to znakomity wynik w porównaniu z innymi podejściami recenzowanymi tutaj. Dr Jho również raportuje sukces z dekompresją. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Pomimo tych raportów neurochirurgów, nie znamy ani jednego pacjenta, który kiedykolwiek odniósł sukces z tą operacją u któregokolwiek z tych lekarzy.
• Operacja Rhizotomia oznacza przecięcie nerwów. Rhizotomia może być używana do przekształcenia neuralgii w drętwienie. Oczywiście, rizotomia może również powodować ból denerwacyjny. Andrychowski i wsp. (2009) omawiają podejście chirurgiczne. Dla nas wydaje się to być podobne do RFGN, ale mniej wyrafinowane.
• Ganglioneurektomia jest bardziej drastyczną procedurą chirurgiczną niż rizotomia. Według Acar et al (2008), ganglionektomia C2 lub C3 wiąże się z krótkotrwałą ulgą w bólu (mniej niż 3 miesiące).
• Stymulator nerwu potylicznego (patrz wyżej)– To urządzenie jest czymś w rodzaju implantowanej jednostki TENS, tylko dla nerwu potylicznego. Ma wiele problemów technicznych (Mcgreevey et al, 2012). Niemniej jednak odnotowano, że zapewniają one dobre, trwałe rezultaty (Slavin i wsp., 2006; Weiner i wsp., 1999). Ducic i wsp. (2014) w metanalizie podali, że odsetek powodzeń wynosił 68%, ale odsetek poważnych powikłań 31,5%. Do poważnych powikłań zaliczono migrację elektrody.
• Cryo — Jest to kolejny sposób na uszkodzenie nerwu. Chociaż może on mieć pewne zalety w porównaniu z RFGN, w tym częściowe uszkodzenie, a nie całkowite przecięcie nerwu, odpowiednie sondy do leczenia ON nie są dostępne w USA.
• Botox — tutaj pomysł polega na zablokowaniu mięśni wokół nerwu potylicznego. Nie mieliśmy żadnego doświadczenia z tym, i jest to również droga interwencja, zwykle nie pokrywana przez ubezpieczenie. Podoba nam się pomysł, że to jest tymczasowe.
• Fenol — Inna metoda denerwacyjna, z niebezpieczeństwem bólu fantomowego. Istnieje pewne niebezpieczeństwo martwicy skóry wywołanej fenolem. To nie wydaje się nam być bardzo rozsądnym pomysłem.

Przy obecnym pisaniu (2015), żadna z tych metod nie wydaje się być całkowicie zadowalająca, ale chirurgia dekompresyjna i RFGN (wykonane bardzo ostrożnie) wydawałyby się nam najbardziej odpowiednie w tej chwili. Zabiegi wydają się być w bardzo powolnej ewolucji. Zastanawiające jest dla nas, że sekcja nerwu potylicznego, poprzez RFGN lub po prostu rizotomię, nie jest wykonywana częściej. Ponieważ pacjenci w sporze sądowym często wydają się mieć objawy, które mogą utrzymywać się mimo rozsądnego leczenia, możliwe jest, że istnieje jakaś interakcja między często spornym kontekstem ON i obecnymi trudnościami z leczeniem. Innymi słowy, trudniej jest udowodnić, że leczenie działa w spornych populacjach pacjentów, które są oporne na zgłaszanie poprawy. Istnieją również ogromne bariery dla lekarzy zajmujących się leczeniem bólu, aby otrzymać wynagrodzenie za leczenie neuralgii potylicznej. To prawdopodobnie również przyczynia się do trudnej sytuacji leczenia ON.

Leki doustne na ból nerwu

Aspiryna lub acetaminofen, niesteroidowe leki przeciwbólowe takie jak torodol i leki narkotyczne są często stosowane w neuralgii. Zazwyczaj nie-narkotyczne leki przeciwbólowe nie są wystarczająco silne, aby kontrolować ból neuralgii, ale warto spróbować i tak. Leki narkotyczne są silnie uzależniające i zwykle najpierw próbuje się stosować inne leki.

Leki miejscowe na ból nerwu

Ogólnie, leczenie miejscowe na ból nerwu jest dobrym pomysłem. Pozwala uniknąć wielu skutków ubocznych, a także uniknąć uzależnienia.

• Zostrix jest kremem, który jest dostępny bez recepty. Jest on stosowany zarówno w przypadku zapalenia stawów, jak i neuralgii popółpaścowej. Nie jest stosowany w neuralgii nerwu trójdzielnego. Zaczyna działać dopiero po czterech dniach od zastosowania. Zostrix działa poprzez uszczuplenie substancji P z zakończeń nerwowych.
• Preparaty z ksylokainą, takie jak są używane do oparzeń słonecznych, są również czasami używane. 5% żel lidokainowy był badany i wykazano, że ma dobre wyniki bez skutków ubocznych (Rowbotham et al, 1995).
• Aspiryna rozpuszczona w chloroformie jest stosowana w niektórych krajach w neuralgii. Technika polega na zmiażdżeniu tabletek aspiryny, rozpuszczeniu ich w chloroformie i przyłożeniu do bolesnego miejsca (King, 1993). Według Rubina (2001) istnieją sprzeczne dowody dotyczące Zostrixu, a wspomniany wyżej preparat aspiryny ma „wątpliwą wartość”.
• Wykorzystywano również krem EMLA. EMLA zawiera środek miejscowo znieczulający – jest podobny do sprayów na oparzenia słoneczne (np. „solarcaine”).
• Balsam z ketaminą okazał się skuteczny w neuralgii popółpaścowej. Granulki lecytyny sojowej (250 g Spectrum LE 102) zmieszano z 150 ml palmitynianu izopropylu i mieszano co najmniej 12 godzin. Dodawano ketaminę (10 ml) do końcowego stężenia 5mg ketaminy/mol żelu (Quan i in., 2003). Ketamina okazała się również przydatna innymi drogami.
• Plaster z lidokainą został zatwierdzony przez FDA do leczenia bólu. Z naszych obserwacji wynika, że metoda ta jest skuteczna w przypadku większości rodzajów miejscowego bólu nerwów, ale jest niezwykle kosztowna. Nie wiemy dlaczego stary lek jak lidokaina w plastrze ma kosztować tak dużo.

Antykonwulsanty stosowane w leczeniu bólu.

W odniesieniu do okskarbazepiny (Trileptal), chociaż nie jest ona zatwierdzona przez FDA dla tego wskazania, zachowuje się podobnie do karbamazepiny. W tej sytuacji można zastosować środki wspomagające. Należą do nich baklofen i amitryptylina (patrz niżej).

Leki przeciwdepresyjne stosowane w leczeniu bólu.

Są one stosowane głównie w neuralgii popółpaścowej, a nie w ON.Amitryptylina jest najczęściej stosowanym lekiem. Nortryptylina, desipramina i inne mogą być również stosowane. Leki te mają znaczące skutki uboczne (np. sedacja, suchość w ustach, przyrost masy ciała). Niektórzy autorzy twierdzą, że leczenie amitryptyliną należy rozpocząć w ciągu 3-6 miesięcy od wystąpienia półpaśca, aby uzyskać optymalną ulgę (Bowsher, 1994). Leki przeciwdepresyjne typu SNRI, takie jak Cymbalta, są stosowane w bólu neuropatycznym. Sugeruje się, że w tym przypadku należy unikać stosowania beta-blokerów (Yalcin i wsp., 2009). Inny lek przeciwdepresyjny z grupy SNRI, wenlafaksyna, jest bardzo dobrym lekiem na migrenę.

Przykład leczenia neuralgii potylicznej:

Kobieta w średnim wieku uległa wypadkowi samochodowemu, po którym pojawiły się silne bóle głowy z bólem za prawym uchem, krwawienia z nosa oraz utrata węchu i smaku. Występowała tkliwość i kłucie przy palpacji okolicy za prawym uchem. Postawiono wstępną diagnozę zespołu Eaglesa, ale zdjęcia rentgenowskie tego nie potwierdziły. Diagnostyczne blokady nerwu potylicznego zniosły ból. Następnie wykonano RF-ganglioneurektomię, uzyskując całkowite ustąpienie bólu głowy na 6 miesięcy.

Chociaż przedstawiliśmy tutaj przypadek, który zakończył się sukcesem, praktycznie rzecz biorąc, brak sukcesu jest znacznie częstszy.