Jane, lat 42, zgłasza się z bólem prawego kolana, który ma od około sześciu miesięcy. Zaprzecza, aby doznała jakiegokolwiek urazu. Jane opisuje ból jako „niejasny i słabo zlokalizowany”, ale nasilający się podczas aktywności. Mówi, że rozpoczęła program chodzenia/biegania dziewięć miesięcy temu, kiedy powiedziano jej, że ma nadwagę (BMI, 29). Od tego czasu schudła 10 funtów i ma nadzieję schudnąć jeszcze więcej, kontynuując ćwiczenia. Dalszy przegląd ujawnia, że Jane odczuwa narastający ból podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów oraz że ból nasila się również, gdy wstaje po dłuższym siedzeniu.
Gdyby Jane była twoją pacjentką, co uwzględniłbyś w badaniu fizykalnym i jak byś ją zdiagnozował i leczył?
Ból kolana jest częstym objawem w podstawowej opiece zdrowotnej. Podczas gdy urazowy ból kolana jest często poruszany w literaturze medycznej, niewiele napisano o przewlekłym, nieurazowym, niezartretycznym bólu kolana, takim jak u Jane. W związku z tym, o ile badania fizykalne często prowadzą do prawidłowego rozpoznania urazowego bólu kolana, o tyle informacje na temat wykorzystania tych badań w celu ustalenia etiologii przewlekłego bólu kolana są ograniczone.
Niniejszy przegląd został opracowany w celu wypełnienia tej luki. Na kolejnych stronach zawarto ogólne wskazówki dotyczące diagnostyki i leczenia przewlekłego nieurazowego bólu kolana. Schorzenia przedstawiono w układzie anatomicznym – przednim, bocznym, przyśrodkowym lub tylnym – wraz z typowymi przyczynami etiologicznymi, wynikami wywiadu i badania fizykalnego oraz diagnostyką i możliwościami leczenia dla każdego z nich (patrz Tabela, str. 28).1-31
BÓL KOLANA ZEWNĘTRZNEGO
Zespół bólowy stawu rzepkowo-udowego (PFPS)
Najczęstsza przyczyna bólu kolana w odcinku przednim, PFPS jest złożoną jednostką o etiologii, która nie została dobrze opisana.2 Ścięgno mięśnia czworogłowego, siatkówka przyśrodkowa i boczna, pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB), vastus medialis i lateralis oraz przyczep ścięgna rzepki do przedniej nasady kości piszczelowej odgrywają rolę w prawidłowym śledzeniu stawu rzepkowo-udowego; brak równowagi w zakresie którejkolwiek z tych sił prowadzi do nieprawidłowego śledzenia rzepki nad kłykciami kości udowej, co skutkuje bólem. PFPS może być również wtórny do przeciążenia stawu, w którym nadmierna aktywność fizyczna (np. bieganie, wypady lub przysiady) przeciąża staw rzepkowo-udowy i powoduje ból.
Do czynników ryzyka PFPS zalicza się brak równowagi sił w grupach mięśniowych mięśnia czworogłowego, podudzia i biodra oraz wzmożony trening, taki jak bieganie na dłuższych dystansach.4,32 Ostatni przegląd nie wykazał związku pomiędzy zwiększonym kątem mięśnia czworogłowego (Q) a PFPS, więc nie jest to już uważane za główny czynnik ryzyka.5
Diagnostyka. PFPS jest diagnozą z wykluczenia i opiera się głównie na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Ból przedniej powierzchni kolana, który nasila się podczas długotrwałego siedzenia („objaw teatralny”) lub schodzenia ze schodów jest klasycznym wskazaniem do rozpoznania PFPS.1 Pacjenci mogą skarżyć się na sztywność kolana lub „ustępowanie”, wtórne do ostrego bólu kolana i wrażenia przeskakiwania lub trzeszczenia w stawie. Obrzęk nie jest częstym objawem.2
Ostatnia metaanaliza ujawniła ograniczone dowody na stosowanie jakichkolwiek specyficznych testów badania fizykalnego w celu zdiagnozowania PFPS. Jednak ból podczas kucania i ból w teście pochylenia rzepki były najbardziej spójne z diagnozą PFPS. (Test pochylenia rzepki polega na uniesieniu bocznego brzegu rzepki ku górze, podczas gdy pacjent leży na wznak z wyprostowanym kolanem; ból przy < 20° uniesienia sugeruje napięte boczne retinakulum). I odwrotnie, brak bólu podczas przysiadu lub brak bólu siatkówki bocznej pozwala wykluczyć tę dolegliwość.2 U pacjentów z niestabilnością w wywiadzie należy przeprowadzić badanie fizykalne więzadeł krzyżowych i pobocznych. Radiografia nie jest konieczna do postawienia diagnozy, ale może być rozważona, jeśli badanie ujawni wysięk, pacjent ma 50 lat lub więcej, lub nie ma poprawy po ośmiu do 12 tygodniach leczenia.33
Leczenie. Najbardziej skutecznym i silnie wspieranym leczeniem PFPS jest sześciotygodniowy program fizjoterapii skupiający się na wzmacnianiu mięśnia czworogłowego i mięśni biodra oraz rozciąganiu mięśnia czworogłowego, ITB, ścięgien i zginaczy biodra.4,5 Informacje na temat stosowania NLPZ są ograniczone, ale można je rozważyć w przypadku postępowania krótkoterminowego.2
Patellar Taping i usztywnianie wykazały pewną obietnicę jako terapie wspomagające w PFPS, chociaż dane dotyczące obu tych metod nie są jednoznaczne. Niewiele jest prospektywnych, randomizowanych badań dotyczących usztywniania rzepki, a przegląd Cochrane z 2012 roku wykazał ograniczone dowody na jego skuteczność.34 Jednak metaanaliza z 2014 roku wykazała umiarkowane dowody na poparcie wczesnego stosowania tapingu rzepki w celu zmniejszenia bólu,6 a ostatni przegląd sugeruje, że może on być pomocny zarówno w krótkim, jak i długim okresie.7
Taping lub usztywnianie mogą być użyteczne w połączeniu z dostosowanym programem fizykoterapii. Dowody dotyczące takich metod leczenia, jak biofeedback, manipulacje chiropraktyczne i wkładki ortopedyczne są ograniczone i powinny być stosowane jedynie jako terapia wspomagająca.4
Gdy badasz Jane, nie stwierdzasz obrzęku dotkniętego kolana. Przeprowadzasz test pochyleniowy, który wywołuje ból. Przykucnięcie również powoduje pewien ból. Diagnozuje Pan/Pani PFPS i daje skierowanie na sześciotygodniową fizjoterapię.
Niestabilność rzepkowo-udowa (PFI)
PFI występuje wtedy, gdy rzepka całkowicie odłącza się od rowka trochlearnego.11 Etiologia PFI jest również związana ze złożonością stawu rzepkowo-udowego. Również w tym przypadku stabilność stawu jest osiągana dzięki połączeniu ograniczeń miękkotkankowych i kostnych. Jednak przy pełnym wyproście i wczesnym zgięciu kolana mechanizmy stabilizacji są ograniczone, co prowadzi do zwiększonej niestabilności. Inne związane z tym czynniki obejmują kąt Q, pociąganie boczne z napiętego ITB oraz przeciwstawne siły z vastus lateralis i vastus medialis obliquus (VMO).8-10
Czynniki ryzyka wystąpienia PFI. Najczęstszymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia PFI są dysplazja trochlearna, wyniosłość rzepki oraz lateralizacja guzowatości piszczeli lub rzepki.10,11 Starsi pacjenci, głównie kobiety, mają zwiększone ryzyko wystąpienia PFI.9 Pacjenci zazwyczaj mają za sobą historię podwichnięcia lub zwichnięcia rzepki w młodości, a około 17% osób, które miały pierwsze zwichnięcie doświadcza nawrotu.9 Częste jest również występowanie PFI w rodzinie.10
Diagnostyka. Pacjenci z PFI często zgłaszają się z niespecyficznym bólem przedniej części kolana, wtórnym do nawracających zwichnięć.13 Do godnych uwagi wyników badania należą
– Dodatni objaw J (zauważalny, gdy rzepka nagle przesuwa się przyśrodkowo podczas wczesnego zgięcia kolana lub na boki podczas pełnego wyprostu)
– Zmniejszona siła i elastyczność mięśnia czworogłowego (szczególnie VMO) i ścięgna udowego
– Hipermobilność rzepki, która nie powinna być większa niż jedna czwarta do połowy średnicy rzepki obustronnie
– Ból podczas testu pochylenia rzepki
– Dodatni wynik testu zatrzymania rzepki.10 (U pacjenta leżącego z kolanem zgiętym do 20° należy położyć kciuki na przyśrodkowej części rzepki i nacisnąć na boki; pacjent wyprostuje nogę z bólem lub „podejrzeniem” poprzedzającym zwichnięcie rzepki.)
Prosta radiografia powinna być zlecana we wszystkich przypadkach w celu oceny urazu/deformacji kostnej i ukierunkowania rozważań chirurgicznych. MRI może dostarczyć dodatkowych informacji, gdy podejrzewa się znaczne uszkodzenie tkanek miękkich lub gdy stan pacjenta nie poprawia się po zastosowaniu leczenia zachowawczego.8,11
Leczenie. W ostatnim przeglądzie Cochrane wykazano, że leczenie zachowawcze (wzmocnienie VMO, usztywnienie i terapia proprioceptywna) zapobiegało przyszłym zwichnięciom skuteczniej niż interwencja chirurgiczna.11 Jednakże operacja jest wskazana, gdy oczywiste predysponujące warunki anatomiczne (złamanie kostnochrzęstne, deformacja wewnątrzstawowa lub poważne rozerwanie przyśrodkowego stabilizatora tkanek miękkich) są wyraźnie widoczne w badaniach obrazowych.8,11
Tendinopatia rzepki
Uraz spowodowany nadużyciem, często nazywany „kolanem skoczka”, ponieważ jest związany ze sportami skokowymi o wysokiej intensywności (np. siatkówka i koszykówka), tendinopatia rzepki jest tendinopatią wstawkową z bólem najczęściej w okolicy bliższego ścięgna rzepki.10 Uważa się, że patologia tego urazu, choć słabo poznana, wynika z upośledzonej odpowiedzi gojenia na mikrouszkodzenia.12,14
Diagnostyka. Pacjenci z tendinopatią rzepki zazwyczaj zgłaszają się z bólem przedniej części nadłopatkowej nasilającym się podczas aktywności. Klasycznie, ból może występować w każdej z czterech faz12
1. Ból izolowany po aktywności
2. Ból występujący podczas aktywności, ale nie utrudniający aktywności
3. Ból występujący zarówno podczas aktywności jak i po niej i przeszkadzający w rywalizacji
4. Całkowite przerwanie ciągłości ścięgna.
Badanie powinno obejmować ocenę ścięgna rzepki pod kątem zlokalizowanego zgrubienia, guzkowatości, trzeszczenia i ogniskowej tkliwości nadłopatkowej. Funkcja ścięgna mięśniowego powinna być oceniana poprzez ocenę ruchomości kolana i siły mięśni czworogłowych za pomocą uniesienia prostej nogi, przysiadu z obniżeniem lub przysiadu jednonożnego.12 Kwestionariusz Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) może być użyty do ilościowej oceny objawów i pomocy w śledzeniu postępów pacjenta w trakcie terapii.31 Nie ma udowodnionych specjalnych testów lub badań radiologicznych pomocnych w diagnostyce tendinopatii rzepki,14 ale MRI może być użyty do dalszej oceny, gdy wyniki są niejednoznaczne.35
Leczenie. W leczeniu tendinopatii rzepki dostępnych jest wiele opcji, od treningu ekscentrycznego (np. trzy zestawy po 15 powtórzeń wykonywane dwa razy dziennie przez 12 tygodni) i fizykoterapii do wstrzyknięć osocza bogatopłytkowego (PRP), wstrzyknięć sklerotyzujących i operacji.13-15 Chociaż nie ma konkretnych danych potwierdzających wyższość jednej terapii, konsensus ekspertów zaleca ćwiczenia ekscentryczne jako terapię wstępną, wykonywaną przez 12 tygodni.14,15
Następny: Ból kolana bocznego >>
.