Elektrokardiografia (EKG) jest jednym z najważniejszych i najłatwiej stosowanych narzędzi przesiewowych w medycynie klinicznej. Jest niedrogie i łatwe do uzyskania zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. EKG służy do diagnozowania wielu schorzeń serca, w tym przebytego zawału i aktywnego niedokrwienia serca, a także zaburzeń przewodzenia, takich jak migotanie przedsionków i zagrażające życiu częstoskurcze. Informacje uzyskane z EKG są również wykorzystywane do określenia rodzaju wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora, który powinien być użyty w leczeniu zaawansowanej niewydolności serca. Liczne stany niekardiologiczne, w tym zaburzenia elektrolitowe i efekty uboczne leków, są również wykrywalne w EKG ze względu na ich wyraźny wpływ na wzorce przewodzenia.

Dobrze zaplanowane podejście do interpretacji 12-odprowadzeniowego EKG zapobiegnie pominięciu przez interpretatora istotnych informacji. Kluczowe aspekty w interpretacji 12-odprowadzeniowego EKG obejmują częstość akcji serca, rytm serca (zarówno przedsionkowy, jak i komorowy), oś elektryczną (zarówno oś załamków P, jak i oś QRS) oraz znajomość odstępów prawidłowych. Następnie należy określić związek załamków P z zespołami QRS. Wreszcie przeanalizować morfologię zespołów QRS oraz segmenty załamków ST i T.

Papier EKG powszechnie porusza się z prędkością 25 mm/s; zatem każde małe pole (1 mm) odpowiada 0,04 sekundy (40 milisekund), a każde duże pole (5 mm) odpowiada 0,2 sekundy (200 milisekund). Na początku EKG należy zwrócić uwagę na kwadrat standaryzacyjny, zwykle o wymiarach 10 mm wysokości i 5 mm szerokości. Ostrzeże to użytkownika o prawidłowej prędkości papieru i standardowym wzmocnieniu zespołów załamków P, QRS i T.

Normalne wartości EKG dla fal i odstępów są następujące:

• Odstęp RR: 0.6-1,2 sekundy
• Fala P: 80 milisekund
• Odstęp PR: 120-200 milisekund
• Odcinek PR: 50-120 milisekund
• Zespół QRS: 80-100 milisekund
• Odcinek ST: 80-120 milisekund
• Załamek T: 160 milisekund
• Odstęp QT: 420 milisekund lub mniej, jeśli częstość akcji serca wynosi 60 uderzeń na minutę (bpm)

Podstawowa fizjologia układu przewodzącego serca

Pod względem fizjologicznym śledzenie EKG przedstawia drogę przewodzenia przez serce. Normalna droga przewodzenia rozpoczyna się w węźle synaptycznym (SA), który inicjuje impulsy zatokowe, a fala depolaryzacji rozchodzi się po prawym i lewym przedsionku, tworząc falę P. Na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego (AV) pobudzenie jest przewodzone do komór przez pęczek Hisa do prawej i lewej odnogi pęczka Hisa oraz do układu Purkinjego. W wyniku repolaryzacji przedsionków i wczesnej depolaryzacji komór powstaje zespół QRS. Depolaryzacja komór i następująca po niej repolaryzacja prowadzą do zakończenia cyklu, tworząc załamek T. Okresy pomiędzy każdą falą i kompleksem składają się z interwałów i segmentów. Odstępy PR, QT i RR reprezentują odpowiednio czas przewodzenia przez węzeł AV, czas trwania depolaryzacji komór do repolaryzacji oraz czas trwania pomiędzy poszczególnymi cyklami pracy serca. Odcinki PR i ST reprezentują odstępy izoelektryczne między depolaryzacją i repolaryzacją przedsionków i komór.

Anatomia odpowiadająca układowi przewodzenia serca

Prawa tętnica wieńcowa (RCA) zwykle dostarcza krew do węzła SA, prawego przedsionka, prawej komory i prawej odnogi pęczka Hisa; może również dostarczać krew do lewej powięzi tylnej. Gdy tętnica zstępująca tylna (PDA) powstaje z RCA („dominacja prawa”), zwykle zaopatruje w krew węzeł AV. Lewa główna tętnica wieńcowa ma zwykle 1-2 cm długości i daje początek lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej (LAD) i lewej tętnicy okalającej (LCx). Z LAD zwykle odchodzą prostopadłe gałęzie (perforatory przegrodowe), które zaopatrują węzeł AV oraz powięź przednią i tylną lewą. Powięź tylna otrzymuje również krew z RCA, dzięki czemu ma podwójne ukrwienie. Inne gałęzie, zwane gałęziami diagonalnymi, zaopatrują obszary lewej komory. LCx zaopatruje w krew tylną część serca, a jej gałęzie nazywane są gałęziami marginalnymi obturującymi (OM). PDA powstające z LCx są określane jako „dominacja lewej strony”. To wyjaśnia, dlaczego u pacjentów z zawałem proksymalnej RCA często występuje całkowity blok serca lub zatrzymanie akcji zatokowej.

Potencjał czynnościowy serca

Na poziomie molekularnym złożone zjawisko otaczające depolaryzację i repolaryzację potencjału czynnościowego serca wynika z ruchu jonów – głównie sodu, wapnia i potasu – przez błonę komórkową.

Cykl potencjału czynnościowego serca składa się z pięciu faz. Szybki skok w górę potencjału czynnościowego miocytu komorowego w fazie 0 jest spowodowany szybkim napływem jonów sodu do komórki, generującym depolaryzujący (dodatni) prąd. Gdy ładunek wewnątrzkomórkowy netto osiągnie dobrze zdefiniowany próg, następuje depolaryzacja komórki. Podczas kolejnych 4 faz komórka serca wchodzi w repolaryzację, która jest elektrycznym resetem pozwalającym na kolejne pobudzenie.

Faza 1 wynika z inaktywacji prądu sodowego wewnętrznego i aktywacji krótkotrwałego prądu zewnętrznego. Faza 2 reprezentuje fazę plateau i składa się z wewnętrznych, depolaryzujących prądów wapniowych i zewnętrznych, repolaryzujących prądów potasowych. Gdy prądy wapniowe zanikają, prądy potasowe wzrastają, kończąc fazę plateau. Faza 3 obejmuje szybsze prądy repolaryzujące i jest generowana przez rodzinę kanałów potasowych. Dwa główne prądy są opisane przez ich kinetykę (wolny i szybki), a kanały te są celem dla wielu leków antyarytmicznych klasy III. Faza 4 reprezentuje stan spoczynku lub rozkurcz elektryczny.

Uważa się, że arytmie serca wynikają z nieprawidłowości w tworzeniu impulsów, propagacji impulsów lub repolaryzacji. Tachykardie, które wynikają z tworzenia impulsów są określane jako automatyczne. Częstoskurcze, które wynikają z rozchodzenia się impulsów są określane jako reentry. Częstoskurcze powstające w wyniku nieprawidłowej repolaryzacji są skutkiem defektów genetycznych kanałów jonowych (tzw. kanałopatie) i mogą być śmiertelne. Ponadto katecholaminy, niedokrwienie, stężenie jonów (potasu) w komórce oraz leki kardioaktywne mają wpływ na rozwój arytmii serca.

.