Wprowadzenie

Cukrzyca typu 2 jest najczęstszą postacią tego schorzenia i stanowi 90% przypadków na całym świecie (World Health Organization, 2011). W lutym 2014 roku w Wielkiej Brytanii było 3,2 miliona osób z tym schorzeniem, co stanowi wzrost o 163 000 w porównaniu z rokiem 2012, co oznacza, że cukrzyca typu 2 dotyka obecnie 5% dorosłej populacji. Jest to największy roczny wzrost liczby rozpoznań tego schorzenia od 2008 r.

Choroba może rozwijać się nawet do 12 lat przed jej zdiagnozowaniem, ponieważ pacjenci często nie zgłaszają doświadczania głównych objawów – zazwyczaj zwiększonego pragnienia i częstego oddawania moczu – które są znacznie bardziej subtelne w cukrzycy typu 2 w przeciwieństwie do ich szybkiego początku w cukrzycy typu 1 (Diabetes UK, 2008). W 2012 roku szacowano, że ponad 850 000 dorosłych miało niezdiagnozowaną cukrzycę typu 2, co oznacza, że jedna na 20 osób cierpi na tę chorobę, zdiagnozowaną lub niezdiagnozowaną (Diabetes UK, 2012).

Wysokie stężenie glukozy we krwi powoduje szeroki zakres powikłań (Ramka 1), jak również skrócenie oczekiwanej długości życia i wzrost śmiertelności. Jeśli cukrzyca typu 2 pozostaje nieleczona lub źle prowadzona, może dojść do rozwoju tych poważnych powikłań.

Oszacowano, że leczenie i zarządzanie cukrzycą typu 1 i typu 2 oraz związanymi z nimi powikłaniami łącznie kosztuje obecnie NHS około 10 miliardów funtów rocznie, co odpowiada 10% jego budżetu (Hex i in., 2012). Ponieważ większość osób z tym schorzeniem cierpi na cukrzycę typu 2, poprawa jej diagnostyki, leczenia i zarządzania, a także ograniczenie dalszych powikłań są priorytetem dla NHS.

Patofizjologia i przyczyny

Cukrzyca typu 2 pojawia się zwykle u osób po 40. roku życia (Diabetes UK, 2012), chociaż została również zdiagnozowana u dzieci już w wieku siedmiu lat z powodu otyłości i braku aktywności fizycznej (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). Stan ten rozwija się, gdy organizm nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej ilości insuliny, aby utrzymać prawidłową kontrolę glikemii. Jeśli obecna jest również otyłość, insulina uwalniana w odpowiedzi na wzrost stężenia glukozy we krwi nie może działać skutecznie, ponieważ nadmiar tkanki tłuszczowej zakłóca jej zwykłe działanie na komórki; jest to znane jako insulinooporność (Hauner, 2010).

Do rozwoju cukrzycy typu 2 przyczynia się szereg zaburzeń, takich jak zespół metaboliczny, stłuszczeniowa choroba wątroby i czynniki genetyczne, ale otyłość jest największym czynnikiem ryzyka. Odpowiada ona za 80-85% całkowitego ryzyka i leży u podstaw obecnej światowej epidemii tego schorzenia (Diabetes UK, 2012). Jednak otyłość nie powoduje cukrzycy typu 2 – choroba rozwija się u osób, które nie są otyłe, a u osób otyłych nie zawsze się rozwija.

Czynniki genetyczne i środowiskowe również przyczyniają się do ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, co oznacza, że osoby, których bliscy członkowie rodziny chorują na tę chorobę, są od dwóch do sześciu razy bardziej narażone na jej rozwój niż ogół populacji (Vaxilliare i Froguel, 2010). Osoby z Azji Południowej są sześciokrotnie bardziej narażone na rozwój cukrzycy typu 2 niż ogół populacji, głównie w wieku około 25 lat, a osoby pochodzenia afro-karaibskiego są trzykrotnie bardziej narażone na rozwój tej choroby niż osoby rasy kaukaskiej (Department of Health, 2001).

Znaki i objawy

Objawy ciągłe, takie jak nadmierne wydalanie moczu, zwiększone pragnienie, uporczywy głód, zmęczenie, drętwienie stóp i nóg oraz zmiany w widzeniu mogą być subtelne, a więc nieuważane za istotne. Z tego powodu cukrzyca typu 2 może zostać rozpoznana dopiero po wystąpieniu wtórnych długotrwałych powikłań, takich jak zaburzenia układu krążenia, choroby oczu lub uszkodzenie nerwów obwodowych.

Zarządzanie cukrzycą typu 2

Zarządzanie cukrzycą typu 2 powinno uwzględniać wszystkie aspekty stylu życia poszczególnych pacjentów i być spersonalizowane do ich specyficznych problemów z glukozą i innych warunków zdrowotnych (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Obejmuje to porady dietetyczne od odpowiednio przeszkolonego pracownika służby zdrowia, w których poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) może być ustalony powyżej zwykłego celu 6,5%, ponieważ pacjenci zarządzani wyłącznie dietą nie mają dostępnych środków, takich jak wstrzykiwana insulina, do obniżenia stężenia glukozy we krwi.

Pacjenci są uczeni samokontroli stężenia glukozy we krwi, a także jej znaczenia i sposobu interpretacji wyników badań. Samokontrola jest ważna dla osób stosujących leki obniżające stężenie glukozy lub insulinę (pacjenci z typem 2 wymagają podawania insuliny, gdy leki obniżające stężenie glukozy stają się mniej skuteczne), aby mogli reagować na wszelkie zmiany stężenia glukozy wynikające z choroby, przyjmowania leków lub zmiany stylu życia.

Pacjentom otyłym, u których stężenie glukozy we krwi nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą samej diety i ćwiczeń fizycznych, przepisuje się doustny biguanid – metforminę, która może być również stosowana w celu obniżenia stężenia glukozy we krwi u osób bez nadwagi. Lek ten ma jednak działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i jest wprowadzany stopniowo, aby je zminimalizować. Jest on przeciwwskazany u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek, a także wymagana jest ostrożność u osób z zaburzeniami czynności wątroby lub zaburzeniami czynności serca.

Dla pacjentów, którzy nie mogą tolerować metforminy lub którzy nie mają nadwagi, mogą być przepisane leki wydzielające insulinę, takie jak leki z grupy sulfonylomoczników. W przypadku nietolerancji innych leków zmniejszających stężenie glukozy alternatywą może być akarboza, a tiazolidynediony, takie jak pioglitazon, mogą być stosowane jako dodatkowe leki zmniejszające stężenie glukozy w stosunku do metforminy pierwszego rzutu, gdy HbA1c pozostaje podwyższona. Insulinoterapia może być łączona z metforminą, gdy kontrola glikemii jest niewystarczająca (HbA1c >7,5%), chociaż pacjenci muszą być świadomi potencjalnej hipoglikemii i sposobów jej leczenia.

Zarządzanie cukrzycą typu 2 obejmuje również coroczny pomiar ciśnienia tętniczego u osób bez nadciśnienia tętniczego lub choroby nerek, zwłaszcza w przypadku złej kontroli glikemii. Inne oceny czynników ryzyka obejmują czynność układu sercowo-naczyniowego, zarządzanie stężeniem lipidów we krwi, wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego oraz ocenę rozwoju powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia, neuropatia i nefropatia.

Zmiana stylu życia i zmniejszenie masy ciała

Chociaż istnieje niewiele dowodów na to, że sama modyfikacja diety może zapewnić wyleczenie cukrzycy typu 2, badania kliniczne wykazują, że połączenie zmiany stylu życia i zmniejszenia masy ciała u otyłych pacjentów jest bardzo skuteczne w odwracaniu upośledzenia stężenia glukozy (Ahmad i Crandall, 2010).

Korzyść z przyjęcia diety niskowęglowodanowej w celu osiągnięcia utraty masy ciała wykazano przez ponad 10 lat u osób z cukrzycą typu 2 (Harder i wsp., 2004; Yip i wsp., 2001). W USA, intensywny program zmiany stylu życia obejmujący kalorii, węglowodanów i tłuszczu ograniczonej diety pre- vented cukrzycy typu 2 w zagrożonych osób otyłych (Mayer-Davis i inni, 2004).

W mojej pracy widziałem pięć otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 osiągnąć cukrzycę typu 2 odwrócenia poprzez modyfikację diety i regularne ćwiczenia sercowo-naczyniowe podjęte trzy razy w tygodniu. Pacjenci unikali rafinowanych węglowodanów i włączyli regularne ćwiczenia do swojej rutyny, osiągając średnią utratę wagi dwóch kamieni (pod nadzorem lekarza) i HbA1c w zakresie bezcukrzycowym (20- 41mmol/L). Utrzymywali ten stan bez stosowania metforminy lub insuliny przez średnio cztery lata, przy czym powody zaprzestania utrzymywania zmiany zachowania były różne, takie jak osobisty wybór i zmiana okoliczności. Świadczy to jednak o tym, że u osób z cukrzycą typu 2 związaną z otyłością można, pod kierunkiem lekarza, odwrócić ten stan, zmniejszając ryzyko wystąpienia zagrażających życiu powikłań wtórnych. Redukcja masy ciała musi być jednak utrzymana; w przypadku ponownego przybrania na wadze cukrzyca typu 2 powraca.

Poprzednie badania potwierdzają doświadczenia pacjentów omówionych powyżej. Westman i wsp. (2008) stwierdzili, że dzięki utrzymaniu diety niskowęglowodanowej (<20 g dziennie przez 24 tygodnie), ale bez ograniczeń kalorycznych, u 85 ochotników z cukrzycą typu 2 uzyskano zmniejszenie stężenia glukozy i poprawę kontroli glikemii. Diety niskowęglowodanowe są również dietami o niskim indeksie glikemicznym, ponieważ węglowodany (skrobia) przekształcają się w glukozę, podnosząc poziom glukozy we krwi. Ograniczenie węglowodanów wyeliminowało lub zmniejszyło zapotrzebowanie na leki obniżające stężenie glukozy u zmotywowanych osób, co prowadzi do wniosku, że zmiana stylu życia poprawia przebieg cukrzycy typu 2. Inne badania wykazały podobne wyniki (Boden i wsp., 2005; Vernon i wsp., 2003).

Zdrowe odżywianie ze zmniejszonym spożyciem węglowodanów nie jest tożsame z przyjęciem diety bardzo niskokalorycznej (VLCD), ponieważ diety niskokaloryczne mogą dopuszczać normalne spożycie tłuszczów i dlatego nie są niskokaloryczne. W przypadku niektórych osób, u których istnieje kliniczna potrzeba szybkiej utraty masy ciała, takich jak otyli pacjenci oczekujący na operację wymiany stawów, konieczne może być zastosowanie diety VLCD (<800 kalorii/dobę). Jednak pacjenci powinni utrzymywać te diety przez maksymalnie 12 tygodni i pod nadzorem lekarskim (NICE, 2014b), w przeciwnym razie prawdopodobne są powikłania, takie jak niedobór witamin i minerałów.

Niektórzy pacjenci z cukrzycą typu 2 i wtórnymi powikłaniami nie byliby odpowiedni do stosowania diety ograniczonej, tacy jak osoby z obniżoną czynnością nerek lub wątroby, upośledzoną czynnością serca, zaburzeniami odżywiania lub innymi psychopatologiami.

Zaktualizowane wytyczne dotyczące postępowania w otyłości zalecają, aby operację założenia opaski żołądkowej zaproponować większej liczbie osób z cukrzycą typu 2. Powinno to oznaczać zmniejszenie długoterminowych kosztów leczenia cukrzycy ponoszonych przez NHS (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Zmiana stylu życia i stała utrata masy ciała są jednak tańsze niż operacja, a ponadto pozwalają uniknąć ryzyka powikłań chirurgicznych. Idealną strategią jest zatem motywowanie i wspieranie pacjentów z cukrzycą typu 2 do utraty masy ciała poprzez zmianę diety i stylu życia tam, gdzie jest to możliwe, oraz zajęcie się problemami podstawowymi, które powodują u nich przejadanie się.

Wnioski

Nadmiar tkanki tłuszczowej utrudnia działanie insuliny na komórki, co skutkuje insulinoopornością i wysokim stężeniem glukozy we krwi, dlatego utrata masy ciała może poprawić kontrolę glikemii u osób otyłych. Osiągnięcie prawidłowej masy ciała umożliwia prawidłowe działanie insuliny, co może wyeliminować potrzebę stosowania leków obniżających stężenie glukozy we krwi.

Modyfikacja diety i zalecenia dotyczące ćwiczeń fizycznych mogą potencjalnie odwrócić przebieg cukrzycy typu 2 bez ryzyka związanego z operacją zmniejszenia masy ciała, ale schematy muszą być dostosowane do potrzeb poszczególnych pacjentów przez odpowiednio wyszkolonych klinicystów. Zmiana stylu życia wymaga dużej motywacji, dlatego pacjenci potrzebują stałego wsparcia, aby osiągnąć i utrzymać zmniejszenie masy ciała oraz zająć się problemami leżącymi u podstaw otyłości.

.