HISTORIA PACJENTA
38-letnia kobieta zgłasza się z wysypką okołoustną złożoną z drobnych grudek i krostek, lekkiego rumienia i ogniskowej drobnej łuski, która omija granicę czerwieni wargowej o kilka milimetrów. Wysypka, która lekko piecze i sprawia wrażenie „napiętej”, jest obecna od kilku miesięcy.

W tym czasie pacjentka kilka razy w tygodniu nakładała na tę okolicę krem na łuszczycę swojej siostry (klobetazol 0,05%). Po każdym zastosowaniu wysypka czuje się i wygląda lepiej, ale tylko na kilka godzin. Kiedy jednak pacjentka próbuje zaprzestać stosowania kremu, pieczenie i napięcie pogarszają się, dopóki nie ustąpi i nie zastosuje kremu ponownie.

Próbowała już zmienić makijaż i inne produkty do pielęgnacji twarzy, bez powodzenia. Wizyta u lekarza pierwszego kontaktu przyniosła diagnozę „infekcji drożdżowej”, ale przepisany przez niego krem z klotrimazolem tylko pogorszył sytuację.

Pacjentka czuje się uwięziona w błędnym kole, wiedząc, że klobetazol tak naprawdę nie pomaga, ale nie może znieść objawów, jeśli go nie stosuje. Przyjaciel w końcu sugeruje jej wizytę u dermatologa, opcję, której nie brała pod uwagę.

DIAGNOZA/DYSCYPLINA
To typowy przypadek okołoustnego zapalenia skóry (perioral dermatitis, POD), bardzo powszechnego schorzenia, które mimo wszystko wydaje się być zaskakujące dla osób nie zajmujących się dermatologią. Jak w przypadku wielu schorzeń, etiologia POD jest nieznana.

Piśmiennictwo podaje, że co najmniej 90% pacjentów z POD stanowią kobiety, ale z mojego doświadczenia wynika, że jest to bliżej 98%. Istnieją rzadkie przypadki widziane u małych dzieci obu płci, a co pięć lat lub tak, u dorosłego mężczyzny.

Ale tylko dlatego, że występuje głównie u kobiet w wieku od 20 do 50 lat nie oznacza, że jest to hormonalne w pochodzeniu, lub związane z makijażem lub pielęgnacji twarzy. Jak pokazuje ten przypadek, praktycznie każda kobieta, którą widziałam z POD, już dawno wyeliminowała te elementy metodą prób i błędów, zanim trafiła do dermatologa.

Używanie leków sterydowych, jak w tym przypadku, jest powszechne; jednak co najmniej połowa przypadków, które widzę, nie wiąże się z nimi. Podobnie, często spotykamy się z pacjentami, którzy leczyli łojotok twarzy lub łuszczycę silnymi miejscowymi kremami steroidowymi i rozwinęli erupcję podobną do POD w leczonych obszarach (np. skóra okołooczodołowa lub okołonaczyniowa).

Ten przypadek ilustruje również zjawisko „uzależnienia od steroidów”, w którym objawy pogarszają się przy próbie odstawienia preparatu steroidowego. To zamyka pacjenta w błędnym kole, które nie tylko nieodwracalnie przerzedza leczoną skórę, ale również sprawia, że POD jest trudniejszy do leczenia.

Histologicznie POD przypomina trądzik różowaty i reaguje na niektóre z tych samych leków. Ale POD w żaden sposób nie przypomina klinicznie trądziku różowatego i nie dotyka tej samej populacji („flushers and blushers”).

Drobnoplamista, lekko łuszcząca się wysypka okołoustna widziana w tym przypadku jest typowa, podobnie jak ostre oszczędzanie granicy czerwieni wargowej. Różne mikroorganizmy zostały wyhodowane ze zmian POD, ale żaden z nich nie wydaje się być przyczyną.

LECZENIE/PROGNOZA
Leki miejscowe, takie jak klindamycyna i metronidazol, były stosowane w przypadku POD z umiarkowanym powodzeniem, ale wielu pacjentów z POD skarży się na już wrażliwą skórę, która jest dodatkowo podrażniona przez antybiotyki miejscowe. Bardziej skuteczne i lepiej tolerowane są antybiotyki doustne, takie jak tetracyklina (250 do 500 mg dziennie) lub minocyklina (50 do 100 mg dziennie), zwykle podawane przez co najmniej miesiąc, a czasami dłużej. Zwykle prowadzi to do wyleczenia, chociaż nawroty po kilku miesiącach nie są rzadkie.

W tym i podobnych przypadkach, klobetazol musi być odstawiony przez zmianę na znacznie słabszy preparat steroidowy, taki jak hydrokortyzon 2,5% lub miejscową maść pimekrolimus 0,1%, eliminując steroidy w ciągu dwóch do trzech tygodni. Ponieważ objawy odstawienne w takich przypadkach mogą być poważne, konieczna jest intensywna edukacja pacjenta i częsta obserwacja. Ten konkretny pacjent był leczony doustną minocykliną (100 mg bid przez dwa tygodnie, zmniejszając do 100 QD przez trzy tygodnie) i będzie ponownie oceniony na koniec cyklu leczenia.

Istnieje szkoła myślenia, która twierdzi, że najlepszym leczeniem POD jest wycofanie pacjenta z praktycznie każdego środka kontaktowego, ponieważ wielu pacjentów POD stosuje wiele produktów na twarz z desperacji. Żaden z nich nie działa, a niektóre prawdopodobnie podrażniają i w ten sposób utrwalają problem.

Gwałtowna reakcja POD na leki doustne jest tak typowa, że jest w efekcie diagnostyczna. Przy niepowodzeniu leczenia, inne pozycje w diagnostyce różnicowej obejmowałyby: kontaktowe zapalenie skóry, liszajec, łuszczycę, łojotok i neurodermatitis (lichen simplex chronicus).

PUNKTY NAUCZANIA DLA DOROSŁYCH
1. POD obejmuje drobnoziarnistą, skąpą wysypkę grudkowo-krostkową w okolicy ust, która ostro omija górną granicę warg sromowych.

2. Co najmniej 90% pacjentów z POD stanowią kobiety.

3. Nieumyślne i długotrwałe stosowanie kremów steroidowych (zwłaszcza fluorowanych) jest przyczyną znacznego odsetka przypadków.

4.