Acute pilonidal abscess

A pilonidal abscess is managed by incision, drainage, and curettage of the abscess cavity to remove hair nests and skin debris. Może to być wykonane w gabinecie chirurgicznym lub na oddziale ratunkowym, z zastosowaniem znieczulenia miejscowego.

Jeśli to możliwe, nacięcie drenażowe powinno być wykonane bocznie, z dala od linii pośrodkowej. Rany goją się źle w głębokiej, międzypośladkowej szczelinie natalnej, z dwóch powodów. Pierwszą z nich jest ruch frykcyjny głębokiej szczeliny, który powoduje ciągłe drażnienie gojącej się rany; drugą jest pośrodkowa natura rany, która jest produktem ciągłej trakcji bocznej podczas siedzenia.

Rana powinna być codziennie oczyszczana pod prysznicem lub za pomocą kąpieli sitz. Zwracanie szczególnej uwagi na higienę i golenie włosów w okolicy jest ważne, aby zapobiec przedostawaniu się włosów przez gojącą się bliznę i powstawaniu kolejnych zatok pilonidalnych.

Ta skrupulatna pielęgnacja chorego obszaru powinna być kontynuowana przez około 3 miesiące, nawet po całkowitym zagojeniu się rany. W ponad 90% przypadków rana goi się całkowicie w ciągu około 1 miesiąca. U około 60% pacjentów nacięcie i drenaż bez łyżeczkowania powoduje zagojenie się rany w ciągu 10 tygodni. U 40% z tych pacjentów dochodzi do nawrotu zatoki pilonidalnej, która wymaga dalszego leczenia.

Gdy wykonuje się nacięcie i drenaż ropnia z powodu choroby pilonidalnej, należy poinformować pacjenta, że nie jest to zabieg leczniczy. Niektóre badania wykazały, że aż 85% pacjentów wymaga dalszego leczenia chirurgicznego.

Wycięcie dołu pilonidalnego w czasie drenażu ropnia zmniejsza odsetek nawrotów do 15%. Trudność w wykonaniu tego zabiegu polega na tym, że początkowo nie można zidentyfikować dołu pilonidalnego podczas pierwszego zabiegu drenażu ropnia z powodu ostrej reakcji zapalnej otaczającej ropień. Około 5 dni później, gdy obrzęk się zmniejszy, dół może zostać zidentyfikowany.

Przewlekła choroba pilonidalna

Przewlekła choroba pilonidalna jest terminem stosowanym, gdy pacjenci przeszli co najmniej jeden zabieg drenażu ropnia pilonidalnego i nadal mają pilonidalny przewód zatokowy. Termin ten odnosi się również do zatoki pilonidalnej, która jest związana z przewlekłą wydzieliną bez ostrego ropnia. Opcje chirurgiczne w postępowaniu z niepowikłaną przewlekłą zatoką pilonidalną obejmują następujące elementy:

• Wycięcie i położenie otwartego przewodu zatoki
• Wycięcie z pierwotnym zamknięciem
• Szerokie i głębokie wycięcie do kości krzyżowej
• Nacięcie i marsupializacja
• . Procedura Bascom
• Nacięcia asymetryczne

Wycięcie i otwarcie przewodu zatokowego

Opisano opcję, w której wycina się zatokę pilonidalną i otwiera przewód w celu umożliwienia gojenia się w wyniku intencji wtórnej; Technika ta, której celem jest zapewnienie odpowiedniego drenażu jamy, pozwala uniknąć zakażeń rany, które można zaobserwować po pierwotnym zamknięciu. Technika ta może być pierwotną opcją leczenia lub opcją wtórną wybraną w celu naciągnięcia rany. W przypadkach, w których pierwotne zamknięcie nie jest wolne od napięcia, można pozostawić ranę do zagojenia, układając ją w pozycji otwartej.

Nawet po wycięciu zatoki pilonidalnej aż do zdrowej powięzi przedkrzyżowej, rana jest nadal uważana za zanieczyszczoną. Organizmy tlenowe i beztlenowe stwierdza się w 50-70% ran.

Wadami otwartego układania przewodu są niedogodności dla pacjenta związane z częstymi zmianami opatrunków oraz konieczność ścisłej obserwacji rany w celu zapewnienia prawidłowego gojenia się rany i uniknięcia przedwczesnego zamknięcia brzegów skóry. Średni czas gojenia się rany wynosi około 6 tygodni. Otwarcie przewodu jest zawsze wskazane, gdy cellulitis otacza zatokę pilonidalną. Nierzadko rany mogą wymagać 4-6 miesięcy do zagojenia, ale średni czas gojenia wynosi około 2 miesięcy.

Odsetek nawrotów mieści się w zakresie 8-21%. Uważa się, że zmniejszony wskaźnik nawrotów jest spowodowany bardziej rozległą, spłaszczoną i pozbawioną włosów blizną wytworzoną przez intencję wtórną. Zapobiega to tarciu pośladków, penetracji włosów i zakażeniu mieszków włosowych. Chociaż istnieją zalety, należy wziąć pod uwagę wady związane z tymi otwartymi ranami (tj. agresywne postępowanie w postaci częstych zmian opatrunków i ścisłej obserwacji przez pacjenta i chirurga).

Z powodu niskiej jakości życia wynikającej z otwartego wycięcia i pakowania w chirurgicznym leczeniu choroby pilonidalnej, Spyridakis i wsp. ocenili, czy płytkowe czynniki wzrostu (platelet-derived growth factors, PDGFs) mogą przyspieszyć proces gojenia się ran. Wyniki kontrolowanego badania z udziałem 52 pacjentów wskazują, że pooperacyjne leczenie miejscowym wlewem czynników wzrostu przyspiesza gojenie.

W tym badaniu pacjenci, którzy otrzymywali PDGFs, wrócili do normalnej aktywności około 17 dni po operacji, kiedy średnia objętość rany wynosiła około 10 cm3, podczas gdy pacjenci z grupy kontrolnej wrócili do normalnej aktywności około 25. dnia po operacji. Rany chirurgiczne w grupie z płytkami krwi zagoiły się całkowicie w ciągu 24 dni; rany w grupie kontrolnej goiły się ponad 30 dni. Autorzy doszli do wniosku, że PDGFs usprawniają proces gojenia, skracając w ten sposób czas powrotu pacjenta do zdrowia.

Wycinanie z pierwotnym zamknięciem

Wycinanie zatoki pilonidalnej polega na wycięciu dołów w linii środkowej i otworów bocznych aż do powięzi przedkrzyżowej, z usunięciem minimalnej ilości otaczającej skóry. Ogólnie rzecz biorąc, nie jest konieczne usuwanie więcej niż 0,5 cm skóry otaczającej otwór zatoki. Wyłyżeczkowanie rany w celu usunięcia włosów, tkanki ziarninowej i resztek skóry jest niezbędne do prawidłowego gojenia się rany. Chociaż procedura ta może być wykonana w samym znieczuleniu miejscowym, dodanie łagodnej sedacji do znieczulenia miejscowego pozwala na bardziej kompletne wycięcie i większy komfort pacjenta.

Pierwotne zamknięcie rany i gojenie rany przez wtórną intencję to dwie główne opcje chirurgiczne w przypadku przewlekłej zatoki pilonidalnej. Pozostają pewne różnice pomiędzy tymi dwoma podejściami w odniesieniu do gojenia się rany i nawrotów. Chociaż pierwotne zamknięcie ma potencjał wcześniejszego zagojenia rany, jeśli nie dojdzie do zakażenia, wymaga ono od pacjenta ograniczenia wielu czynności do czasu całkowitego zagojenia rany.

Częstość występowania nieudanego pierwotnego zagojenia wynosi około 16%. Wynika to z faktu, że pierwotne zamknięcie rzadko jest całkowicie pozbawione napięcia oraz z tego, że rana jest uważana za zanieczyszczoną pomimo wycięcia i oczyszczenia. Częstość nawrotów po pierwotnym zamknięciu może sięgać nawet 38%. Chociaż technika polegająca na wycięciu choroby pilonidalnej i pozwoleniu pacjentowi na wygojenie się przez intencję wtórną wymaga dłuższego czasu gojenia, wiąże się ona z niższym odsetkiem nawrotów.

W badaniu obejmującym 242 pacjentów z objawową chorobą pilonidalną Khodakaram i wsp. porównali konwencjonalne szerokie wycięcie (n=129) ze zmodyfikowanym podejściem Lord-Millar (mLM) polegającym na minimalnym wycięciu zatok pilonidalnych z pierwotnym szwem (n=113). Operacja mLM wiązała się z częstszym stosowaniem znieczulenia miejscowego, mniejszą częstością hospitalizacji, mniejszą liczbą pooperacyjnych wizyt lekarskich (2,4 vs 14,6) i krótszym średnim zwolnieniem lekarskim (1,0 vs 34,7 dni). Szacowany 5-letni odsetek nawrotów był podobny (32 vs 23%). Koszt na operowanego pacjenta i wykorzystanie zasobów szpitala były również niższe w grupie mLM.

Nacięcie i marsupializacja

Marsupializacja jako metoda leczenia zatoki pilonidalnej została po raz pierwszy wprowadzona w 1937 roku. Stanowi ona kompromis pomiędzy pierwotnym zamknięciem rany a gojeniem rany przez intencję wtórną. Celem jest uniknięcie infekcji i rozejścia się rany po pierwotnym zamknięciu, jak również częstego pakowania otwartej rany.

W przypadku marsupializacji rana jest zaszywana na otwarto. Po wycięciu zatoki pilonidalnej, jamy i dróg bocznych, jama jest szorowana i kiretowana w celu usunięcia włosów i tkanki ziarninowej. Następnie brzegi skóry rany zostają przyszyty do powięzi przedkrzyżowej. Na koniec rana jest luźno pakowana; wymagane są codzienne zmiany opatrunków.

Marsupializacja zapewnia pacjentowi mniejszą ranę w porównaniu z ranami, które są pozostawione otwarte do ziarninowania. Poprzez zaszycie otwartej rany zapobiega się zakażeniu rany i pokrywa się tkankę podskórną, co skraca czas gojenia. Gojenie jest zwykle zakończone do 6 tygodni, a częstość nawrotów wynosi 4-8%.

Wielu autorów uważa marsupializację za preferowaną metodę leczenia przewlekłej choroby pilonidalnej, ponieważ pozwala ona uniknąć zamykania zakażonej rany i łączy krótszy czas gojenia z mniejszą częstością nawrotów. Pacjent nadal musi zwracać szczególną uwagę na higienę osobistą, z codziennym oczyszczaniem rany oraz częstym goleniem i usuwaniem włosów.

Procedura Bascom

Bascom i Edwards opisali procedurę, w której chorobę pilonidalną leczono jedynie usuwając włosy i mieszki włosowe. Odsetek nawrotów w tych wczesnych doniesieniach wynosił 8%, a wszyscy pacjenci wyzdrowieli w ciągu 3 tygodni od zabiegu. Od czasu tych pierwszych doniesień przeprowadzono kilka badań, które wykazały porównywalne wyniki.

Procedura Bascom koncentruje się na unikaniu nacięcia w linii środkowej i wykonywaniu minimalnej ilości usuniętych tkanek. Podejście jest opisane jako składające się z nacięcia bocznego, usunięcia włosów i wycięcia przewodu zatokowego z małymi nacięciami nad każdą zatoką. Nacięcie boczne jest tunelowane przyśrodkowo w kierunku podstawy przewodu zatokowego, a ten region może być wyłyżeczkowany w celu usunięcia podstawy zatoki.

Jama jest oczyszczana i albo zamykana pierwotnie, albo pakowana w sposób otwarty, w zależności od preferencji operatora. Zaletami zamknięcia pierwotnego są małe rany, krótszy czas gojenia (zwykle ≤3 tygodnie), minimalna pielęgnacja rany, wcześniejszy powrót do pracy i brak konieczności codziennej, planowej zmiany opatrunków. Oczywistymi wadami są zakażenie rany i rozejście się rany.

Symetryczne nacięcia

Zamiast zamykać głównie pionowe nacięcie pośrodkowe lub boczne, niektórzy lekarze zalecają stosowanie asymetrycznych lub skośnych eliptycznych nacięć, starając się utrzymać nacięcia poza rozpadliną rodną. W ten sposób procedura może być wykonana w orientacji pionowej w linii pośrodkowej, a ostateczne nacięcie jest boczne w stosunku do rozszczepu pośladkowego.

Ta operacja, często określana jako procedura Karydakisa, rozpoczyna się od wycięcia rany i całkowitego usunięcia zatok z eliptyczną próbką skóry. Nacięcie jest wykonywane poza linią pośrodkową. Po wycięciu rany tworzony jest płat pełnej grubości po stronie przeciwnej do nacięcia półbocznego; pozwala to na zmobilizowanie przeciwnej strony do pierwotnego zamknięcia rany, unikając w ten sposób rany w linii środkowej. Rana jest zamykana w wielu warstwach nad zamkniętym drenażem ssącym.

Ta technika była stosowana jako procedura pierwotna w postępowaniu chirurgicznym lub w przypadku skomplikowanej choroby. Wadą jest to, że dysekcja jest zbyt rozległa jak na warunki ambulatoryjne. Odsetek nawrotów wynosi 1,3%. Chociaż zastosowanie nacięcia przecinającego pionowy fałd pośladkowy w celu wycięcia jamy pilonidalnej eliminuje pionową linię szwu w obrębie fałdu pośladkowego, czas gojenia może pozostać znaczny.

Płatki skórne były również opisywane w celu pokrycia ubytku kości krzyżowej po szerokim wycięciu. Podobnie, takie postępowanie utrzymuje bliznę z dala od linii pośrodkowej i spłaszcza rozszczep naturalny. Potencjalne powikłania obejmują utratę czucia skóry w płacie, co obserwuje się u ponad 50% pacjentów, oraz martwicę brzegów płata. Ponownie, pierwotne gojenie uzyskuje się w 90% przypadków.

Złożona lub nawracająca choroba pilonidalna

W celu uzyskania informacji na temat leczenia chirurgicznego złożonej lub nawracającej choroby pilonidalnej, patrz Powikłania.

.