Discussion

Złamania kręgów są jedną z ważnych klinicznych manifestacji osteoporozy. Częstość występowania złamań kręgów wzrasta wraz z wiekiem i może zwiększyć się nawet pięciokrotnie pomiędzy 50-54 a 75-79 rokiem życia.9 Czynniki ryzyka związane z VCF i osteoporozą są podobne1 i obejmują czynniki niemodyfikowalne i modyfikowalne (Tabela 2). Wczesne rozpoznanie, diagnoza i leczenie zachowawcze mogą odegrać ważną rolę w minimalizowaniu powikłań i negatywnych następstw OVCF (tab. 3).

Niestety tylko około jedna trzecia VCF jest rzeczywiście diagnozowana.14-16 Objawy bólowe wynikające z OVCF mogą być różne, od bezobjawowych,17 do ostrego i trudnego do zniesienia bólu.9 Złamania mogą również wymykać się rozpoznaniu, ponieważ są traktowane jako naciągnięcia mięśni, zapalenie stawów lub normalny element starzenia się,1,10 i mogą nie mieć wyraźnego związku z wystąpieniem objawów. Osoby z zaawansowaną osteoporozą mogą doznać VCF po kichnięciu lub podniesieniu lekkiego przedmiotu, podczas gdy pacjenci z łagodną lub umiarkowaną osteoporozą będą potrzebowali większej siły, aby spowodować złamanie, np. spadając z krzesła, potykając się lub próbując podnieść ciężki przedmiot.1 Pracownicy służby zdrowia powinni brać pod uwagę OVCF jako element diagnostyki różnicowej u wszystkich pacjentów powyżej 50 roku życia z ostrym bólem pleców, jeśli występuje jeden lub więcej czynników ryzyka.18

Donoszono, że wielu pacjentów z OVCF ma stosunkowo łagodną historię naturalną z przewidywalną poprawą bólu w ciągu 6 do 12 tygodni.11,12 Jednakże źródła te przyznają również, że u niektórych pacjentów ból i niepełnosprawność utrzymują się. Przewlekły ból pleców u osób z osteoporozą może wynikać z ciągłego występowania nowych złamań kręgów,18,19 lub być skutkiem wtórnych zmian w konfiguracji ciała i postawie,20,21 oraz biomechanicznego obciążenia elementów tylnych.22,23 W miarę jak osoby stają się coraz bardziej kifotyczne, ich mięśnie pleców, więzadła i stawy międzykręgowe są często rozciągnięte poza normalne położenie i narażone na długotrwałe obciążenia. Może to prowadzić do dysfunkcji stawów,22,23 zmęczenia mięśni2 i zmniejszenia siły prostowników kręgosłupa.9 Ból spowodowany tą destrukcyjną kaskadą może utrzymywać się długo po wygojeniu ostrego złamania.24

Większość OVCF występuje na poziomie T6-T8, T12-L1 i L4.9,25 Istnieje kilka objawów klinicznych, które mogą nasuwać podejrzenie OVCF. Zmiana kształtu trzonu kręgu po złamaniu może skutkować widocznym, ogniskowym zwiększeniem kifozy lub utratą lordozy lędźwiowej.12,26,27 Mnogie OVCF mogą prowadzić do zauważalnej utraty wzrostu i dalszego uwypuklenia zmian postawy.9,12 Zaburzenia funkcjonalne, jeśli występują, zwykle dotyczą takich czynności jak chodzenie, zginanie, przenoszenie, dźwiganie i podnoszenie.9,11,19,28

Badanie fizykalne może ujawnić tkliwość przy palpacji lub uderzaniu bezpośrednio nad obszarem złamania oraz skurcz mięśni przykręgosłupowych.18,19,25,27,29 Aktywne zakresy ruchu dla osiowego odcinka kręgosłupa będą ograniczone w większości ostrych złamań.9 W przypadkach stabilnych złamań kompresyjnych, uniesienie prostej nogi będzie negatywne, a badanie neurologiczne będzie prawidłowe. Pojawienie się neurologicznych objawów radikularnych wymaga przeprowadzenia badania w celu oceny stabilności uszkodzonego regionu.30 Objawy rwy ogonowej wskazują na potrzebę natychmiastowego skierowania pacjenta na pogotowie.

Rentgenogramy czołowy i boczny są wstępnym badaniem obrazowym wykonywanym w przypadku podejrzenia VCF. Wspólne wyniki badań radiologicznych związanych z VCF obejmują ubytek stopnia, deformację klina, przerwanie ciągłości płyty końcowej kręgu, linijną strefę kondensacji, obrzęk mięśni przykręgosłupowych i krętość brzucha.31 Stabilność po złamaniu opiera się na klasyfikacji Denisa, w której kręgosłup podzielony jest na trzy kolumny.32 Zgodnie z tym modelem prawdopodobieństwo urazu neurologicznego jest duże, gdy uszkodzenie dotyczy więcej niż jednej z tych kolumn. W przypadku VCF dochodzi do uszkodzenia tylko przedniej kolumny. Kolumna środkowa jest całkowicie nienaruszona i jest typowa dla złamań kompresyjnych. Złamania patologiczne można rozpoznać po utracie tylnej wysokości trzonu, szypuły lub innych struktur oraz masie w okolicy przywspółczulnej.31 Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) mogą być stosowane w przypadku podejrzenia ucisku rdzenia kręgowego, postępującego pogorszenia stanu neurologicznego, nieprawidłowego urazu neurologicznego lub kostnego, niewyjaśnionego deficytu neurologicznego lub podejrzenia nowotworu złośliwego.1,33,34

Ogólnie przyjmuje się, że stabilne, niezłośliwe złamania kompresyjne mogą być leczone zachowawczo.1,10,12,35,36 Nacisk na kontrolę bólu i maksymalizację wyników czynnościowych jest ważny w zapobieganiu przewlekłości i negatywnym następstwom OVCF. Nawet w ostrych przypadkach należy unikać długotrwałego leżenia w łóżku i bezczynności.1,12 Edukacja w zakresie czynności życia codziennego może obejmować sposoby minimalizowania bólu.10 W opisywanym przypadku leczenie początkowo koncentrowało się na poprawie postawy i mechaniki ciała w celu zmniejszenia obciążeń ściskających kręgosłup.37 Pacjentowi zalecono unikanie ruchów zgięcia kręgosłupa w przód,37,38 staranie się o zachowanie mobilności i unikanie długotrwałej bezczynności.

Zambito i wsp.39 wykazali, że prąd interferencyjny (IFC) był skuteczny w łagodzeniu zarówno bólu, jak i niepełnosprawności u pacjentów z przewlekłym bólem pleców spowodowanym wcześniejszymi wielokrotnymi złamaniami osteoporotycznymi kręgów. Zaleca się również stosowanie ortez jako strategii leczenia bólu. Uważa się, że usztywnienie wspomaga gojenie poprzez stabilizację kręgosłupa,11 ułatwia reedukację nerwowo-mięśniową i zmniejsza ból poprzez zmniejszenie zgięcia posturalnego, które powoduje zwiększone obciążenie bolesnej złamanej okostnej.10 W tym przypadku zastosowano progresywne oklejanie taśmą odcinka piersiowo-lędźwiowego w zgięciu wyprostnym jako alternatywę dla usztywnienia i było ono dobrze tolerowane przez pacjenta podczas pierwszych czterech tygodni leczenia.

Stwierdzono, że ciśnienie mięśniowe w odcinku piersiowym jest bardzo zwiększone w pozycji stojącej zgiętej z obciążeniem w normalnych grupach kontrolnych i znacząco wyższe u pacjentów z osteoporozą, zwyrodnieniową spondylolistezą i zespołem przedziału lędźwiowego.40 Hammer i wsp.41 wykazali zmniejszenie bólu u pacjenta z zespołem przedziału lędźwiowego po zastosowaniu GT. GT wykorzystuje instrumenty ze stali nierdzewnej do stosowania kontrolowanego mikrourazu na dotknięte tkanki miękkie.42 Badania sugerują, że ten kontrolowany mikrouraz indukuje gojenie poprzez proliferację fibroblastów,43 która jest niezbędna do gojenia tkanek miękkich.43,44 Dodatkowe badania wykazały kliniczną skuteczność stosowania GT w leczeniu różnych schorzeń z bolesnymi elementami tkanek miękkich.42,45-50

Aktywność fizyczna odgrywa krytyczną rolę w rehabilitacji pacjentów z osteoporozą i złamaniami kręgów.10,51-Ćwiczenia rozciągające lub izometryczne wzmacniające plecy i brzuch są przydatne i przyczyniają się do uniknięcia innych złamań,10,38 natomiast ćwiczenia zgięciowe wydają się być szkodliwe.38 Wykazano, że ćwiczenia prostowników kręgosłupa pomagają zmniejszyć ból poprzez zmniejszenie obciążeń ściskających i utrzymanie gęstości mineralnej kości51,53 Ćwiczenia proprioceptywne również wydają się odgrywać rolę w rehabilitacji OVCF. Złamania kręgów są związane z zaburzeniami równowagi w populacji osteoporozy.57 Może to być wynikiem kilku czynników, w tym bólu, osłabionej kontroli mięśni i strachu przed upadkiem.57 Dodanie dynamicznego treningu proprioceptywnego może pomóc w zmniejszeniu bólu i ryzyka upadków u pacjentów z kifozą związaną z osteoporotycznym złamaniem kompresyjnym.55

Mimo, że manipulacja kręgosłupa lub nastawianie jest rutynowym sposobem leczenia stosowanym przez chiropraktyków, nie została ona wykorzystana w tym przypadku. Osteoporoza jest powszechnie uważana za względne lub bezwzględne przeciwwskazanie do manipulacji kręgosłupa.58 W przeglądzie czterech przypadków Haldeman i wsp.59 wskazali, że manipulacja lub nastawianie obszarów podejrzanych o złamanie kompresyjne może powodować zwiększony ból i przedłużoną niepełnosprawność pacjenta. Biorąc pod uwagę, że ukryte złamania kompresyjne mogą być obecne u każdego pacjenta z osteoporozą, należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć pogorszenia stanu pacjenta.

Ocena i leczenie osteoporozy jest integralną częścią leczenia OVCF.59 W tym przypadku takie postępowanie zostało odroczone do lekarza rodzinnego pacjenta i lekarza naturopaty, zgodnie z prośbą pacjenta. Chiropraktycy mogą odegrać pewną rolę w edukacji pacjentów z osteoporozą lub zagrożonych osteoporozą w zakresie profilaktycznych wyborów dotyczących stylu życia, takich jak suplementacja wapnia i witaminy D, zwiększenie aktywności fizycznej z obciążeniem i ograniczenie/unikanie spożywania kofeiny, alkoholu i tytoniu.60-63 Inne metody leczenia dostępne dla pacjentów z OVCF obejmują leki przeciwbólowe i zewnątrzoponowe wstrzyknięcia steroidów.10-12 Postępowanie chirurgiczne jest zwykle zarezerwowane dla osób z uciskiem nerwów i postępującą deformacją z deficytami neurologicznymi,12 i może obejmować przezskórną wertebroplastykę lub kyfoplastykę.10,36,64-66

Naturalna historia OVCF mogła odegrać rolę w korzystnym wyniku tego przypadku. Jednak wdrożenie zorganizowanego programu rehabilitacji zminimalizowało prawdopodobieństwo przewlekłości i obciążenia związanego z OVCF, a u pacjenta nie stwierdzono nawrotu bólu po 12 miesiącach. Z wyjątkiem wcześniej rozpoznanej osteoporozy, u tego pacjenta nie występowały żadne inne choroby współistniejące, które mogłyby utrudnić powrót do zdrowia lub ograniczyć jego udział w aktywnym programie ćwiczeń. Pacjent był również przekonany, że aktywność w granicach jego tolerancji będzie korzystna podczas powrotu do zdrowia. Edukacja w zakresie postawy ciała, porady dotyczące modyfikacji aktywności oraz środki przeciwbólowe zminimalizowały długotrwałe unieruchomienie i prawdopodobnie dodały otuchy pacjentowi, który był już zmotywowany do pozostania aktywnym. GT była przydatna w zmniejszeniu skurczu mięśni przykręgosłupowych i umożliwiła pacjentowi udział w progresywnym programie rehabilitacyjnym składającym się z ćwiczeń prostowników kręgosłupa, ćwiczeń siłowych brzucha i odcinka lędźwiowego oraz dynamicznego treningu proprioceptywnego. Zabiegi bierne zastosowane w tym przypadku były głównie wykorzystywane do wspierania programu ćwiczeń i zapewnienia kontroli bólu podczas procesu rehabilitacyjnego.