Obecne szacunki sugerują, że aż jedna na sześć osób w Ameryce Północnej ma przewlekłą chorobę nerek,1 stan, który może pogarszać się w czasie i sygnalizować potrzebę ciągłego monitorowania.Wiedza o tym, który pacjent z przewlekłą chorobą nerek jest zagrożony schyłkową chorobą nerek lub śmiercią, może nam powiedzieć, kto wymaga intensywnego monitorowania lub interwencji.

Jako alternatywę opracowano różne metody szacowania GFR.2-5 National Kidney Disease Education Program zalecił stosowanie szacunkowego GFR (eGFR) zamiast pomiaru samej kreatyniny w surowicy. Do niedawna metody szacowania opierały się na kreatyninie w surowicy jako markerze funkcji nerek. Ponieważ jednak na stężenie kreatyniny wpływa również dieta, masa lub rozpad mięśni oraz wydzielanie kanalikowe, nie jest ono idealne i stosowano wiele różnych metod szacowania. Ostatnio cystatyna C, nielikozylowane białko składające się ze 120 reszt aminokwasowych, kodowane przez CST3, zyskała popularność jako alternatywny marker.6 Cystatyna C jest syntetyzowana i wydzielana w prawie stałym tempie przez praktycznie wszystkie komórki jądrzaste.Biorąc pod uwagę jej 13-kDa rozmiar, cystatyna C jest swobodnie filtrowana przez kłębuszki. W przeciwieństwie do kreatyniny, cystatyna C nie jest wydalana z moczem, ale jest metabolizowana przez cewkę proksymalną, dlatego nie jest konieczna czasowa zbiórka moczu. Cystatyna C jest szczególnie przydatna do oceny funkcji nerek, gdy produkcja kreatyniny jest zmienna lub nieprzewidywalna. U niektórych pacjentów (np. tych z osłabieniem mięśni lub chorobą przewlekłą, osób starszych, kobiet lub wegetarian) poziom kreatyniny w surowicy może być niski, ale prawdziwy GFR jest upośledzony. Dla kontrastu, u innych pacjentów poziom kreatyniny w surowicy może być wysoki, ale prawdziwy GFR jest prawidłowy (np. u pacjentów o afrykańskim pochodzeniu, muskularnej budowie ciała lub stosujących dietę wysokobiałkową).

Dwa kluczowe postępy poprawiły zrozumienie cystatyny C jako biomarkera choroby nerek.7 Po pierwsze, istnieją obecnie standardy referencyjne międzynarodowych laboratoriów dla cystatyny C, co jest ważne, gdy badania wykonuje wiele laboratoriów. Po drugie, Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) opracowała dokładne równania do szacowania GFR, w szczególności równanie cystatyny C dla CKD-EPI 2012 oraz równanie kreatyniny dla cystatyny C dla CKD-EPI 2012. Opracowanie tych równań stanowi postęp w stosunku do równania kreatyniny CKD-EPI z 2009 roku, które samo w sobie jest bardziej precyzyjne niż równanie stosowane w badaniu Modification of Diet in Renal Disease, zwłaszcza przy zwiększonym GFR. Dzięki takim równaniom możliwe jest obecnie porównanie klasyfikacji i użyteczności równań według każdej metody obliczania eGFR.

W tym numerze czasopisma Shlipak i wsp.8 opisują metaanalizę danych dotyczących poszczególnych pacjentów z 11 badań ogólnopopulacyjnych i 5 badań z udziałem pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w celu porównania aktualnych technik obliczania eGFR i ich związków z częstością zgonów, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i schyłkowej niewydolności nerek. Wyniki sugerują, że obliczanie eGFR na podstawie cystatyny C przynosi pewne korzyści poprzez przeklasyfikowanie 42% uczestników badania z eGFR opartym na kreatyninie wynoszącym od 45 do 59 ml na minutę na 1,73 m2, w większości do mniej niepokojących stanów choroby nerek. Taka zmiana klasyfikacji zapewniła większą dokładność w przewidywaniu wyniku i bez wątpienia uspokoiłaby uczestników, którzy zostali przeklasyfikowani na mniej poważną lub żadną chorobę nerek. Tylko 14% uczestników z eGFR opartym na kreatyninie wynoszącym od 60 do 89 ml na minutę na 1,73 m2 zostało sklasyfikowanych jako osoby z gorszą chorobą na podstawie pomiaru cystatyny C.

Uczestnicy badań przejrzanych przez Shlipak i wsp. byli głównie biali lub czarni. Dlatego też wyniki nie mogą być zastosowane do pacjentów azjatyckich lub latynoskich, chyba że poprzez ekstrapolację. Ponadto tylko 9% pacjentów w badanej kohorcie z przewlekłą chorobą nerek chorowało na cukrzycę, co stanowi istotne ograniczenie badania. Ponadto nadal potrzebne są informacje na temat stosowania cystatyny C w czasie ciąży, po przeszczepieniu nerki oraz u pacjentów pediatrycznych.

Wprowadzenie wyników badania Shlipak i wsp. do praktyki wymaga dostępu do laboratoriów rutynowo mierzących cystatynę C (w porównaniu ze standardami międzynarodowymi) oraz obliczenia eGFR opartego na cystatynie C przy użyciu równania cystatyny C wg CKD-EPI z 2012 roku. Wytyczne dotyczące leczenia przewlekłej choroby nerek, które zostały opracowane w 2012 roku przez grupę roboczą Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) zalecają stosowanie eGFR opartego na cystatynie C u pacjentów z przedziałami czynności nerek, u których eGFR oparty na kreatyninie ma zmniejszoną dokładność.9,10 Wytyczne te sugerują pomiar stężenia cystatyny C u pacjentów, u których eGFR oparty na kreatyninie wynosi 45-60 ml na minutę na 1,73 m2 powierzchni ciała, ale u których nie występują inne objawy przewlekłej choroby nerek, takie jak mikroalbuminuria. Zwiększone zastosowanie oceny cystatyny C u takich pacjentów oraz aktualne wyniki badań Shlipaka i wsp. prawdopodobnie skłonią laboratoria kliniczne do włączenia tego biomarkera nerkowego. Przyszłe badania będą miały na celu określenie roli cystatyny C u pacjentów z eGFR opartym na kreatyninie wynoszącym od 60 do 74 ml na minutę na 1,73 m2, u których nie występują inne objawy przewlekłej choroby nerek, ale u których występują choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca lub nadciśnienie tętnicze.

Dlaczego technika oznaczania eGFR ma znaczenie? W badaniu przeprowadzonym przez Shlipaket al, u 42% osób z eGFR opartym na kreatyninie wynoszącym od 45 do 59 ml na minutę na 1,73 m2 , u których eGFR oparty na cystatynie C wynosił ponad 60 ml na minutę na 1,73 m2 , stwierdzono względne zmniejszenie ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny o 34% w porównaniu z osobami, u których nie przeklasyfikowano eGFR.Jest to ważne, ponieważ poprzednie badania prognostyczne, które dotyczyły śmiertelności, zwykle obejmowały większą liczbę starszych uczestników z chorobami przewlekłymi, które sprawiają, że eGFR oparty na kreatyninie jest mniej wiarygodny niż eGFR oparty na cystatynie C. Dlatego badanie Shlipaka i wsp. skutecznie pokazuje, że eGFR oparty na cystatynie C oferuje najlepsze środki przewidywania wskaźników zgonu i schyłkowej niewydolności nerek w różnych populacjach.

.