Review

Przeanalizujemy szereg badań znalezionych w bazie PubMed. Ze względu na ograniczony dostęp do niektórych z tych artykułów, pełna ocena jakości nie mogła zostać przeprowadzona.

Obecne postawy

Aby uzyskać głębsze zrozumienie roli modyfikacji diety w leczeniu IBS, ważne jest, aby przyjrzeć się temu, co zostało dotychczas jednoznacznie ustalone i co obecnie zalecają klinicyści. Należy również zauważyć, że większość pacjentów otrzymuje empiryczne zalecenia oparte na doświadczeniu świadczeniodawcy, a nie zindywidualizowane zalecenia oparte na konkretnych wytycznych. Składniki diety mogą powodować lub nasilać objawy IBS w jednej czwartej przypadków. Suplementacja błonnika jest często zalecana pomimo ograniczonych dowodów klinicznych na poparcie jej stosowania. Nierozpuszczalny błonnik może w niektórych przypadkach nawet pogarszać objawy. Wiele badań potwierdziło, że dieta ograniczona w fermentowalne, słabo wchłaniane węglowodany, sorbitol i inne alkohole cukrowe jest korzystna .

Ograniczenie fermentowalnych, słabo wchłanianych węglowodanów, sorbitolu i innych alkoholi cukrowych doprowadziło do poprawy klinicznej w wielu badaniach, podczas gdy suplementacja błonnika nie wykazała spójnych korzyści, a nawet spowodowała zaostrzenie objawów u niektórych pacjentów. Biorąc pod uwagę wszystkie te czynniki razem, wydaje się, że to nie brak niezbędnej substancji, ale raczej nadmiar substancji szkodliwej prowadzi do wystąpienia objawów klinicznych. Pacjenci mogą mieć trudności z przestrzeganiem tak restrykcyjnej diety; dlatego w tym przeglądzie spróbujemy ustalić, czy powszechnie zalecana dieta bezlaktozowa może być porównywalnie skuteczna. Ponieważ samo unikanie laktozy jest znacznie łatwiejsze do przestrzegania, a produkty mleczne bez laktozy są powszechnie dostępne, jeśli okaże się, że dieta bezlaktozowa jest korzystna, będzie ona rozsądną alternatywą dla bardziej restrykcyjnych schematów żywieniowych, zwłaszcza w przypadkach, gdy przestrzeganie jej może być problemem. Zamierzamy również przyjrzeć się wpływowi, jaki inne węglowodany mogą odgrywać w rozwoju objawów IBS i czy ograniczanie poszczególnych węglowodanów mogłoby być skuteczne.

Self-reported milk intolerance

While some of the IBS symptoms can be evaluated objectively (e.g., diarrhea), many others are highly subjective. Co więcej, u pacjentów z IBS zwykle nie stwierdza się nieprawidłowości w żadnym z tradycyjnie stosowanych badań diagnostycznych (np. badanie krwi, kolonoskopia, biopsja). W związku z tym, aby ukierunkować postępowanie, często wykorzystuje się własne postrzeganie choroby przez pacjenta. Pacjenci z IBS często skarżą się na nietolerancję laktozy lub, częściej, nietolerancję mleka. Przeprowadzono wiele badań, aby ocenić, czy postrzegana nietolerancja może być obiektywnie zmierzona. Saberi-Firoozi i wsp. przebadali 1 978 osób w wieku powyżej 35 lat w Shiraz, w południowym Iranie, w celu określenia częstości występowania objawów IBS i nietolerancji laktozy. Łącznie 562 osoby zgłosiły nietolerancję laktozy, przy czym częstość występowania była znacząco wyższa u kobiet, osób przyjmujących NLPZ lub acetaminofen oraz osób zgłaszających objawy IBS. Zalecili oni albo próbę unikania laktozy, albo test na złe wchłanianie laktozy u pacjentów podejrzanych o IBS. Newcomer i McGill stwierdzili, że niedobór laktazy jest rzadką przyczyną IBS wśród nieżydowskich pacjentów rasy kaukaskiej o pochodzeniu północno-zachodnioeuropejskim. W kilku badaniach próbowano skorelować zgłaszaną nietolerancję mleka z obiektywnymi wynikami wodorowego testu oddechowego. Vernia i wsp. porównali częstość występowania zespołu złego wchłaniania laktozy u pacjentów z rozpoznaniem IBS z częstością występowania u pacjentów z samodzielnie zgłaszaną nietolerancją mleka. W badaniu wzięło udział 503 pacjentów spełniających rzymskie kryteria IBS oraz 336 osób zgłaszających nietolerancję mleka. Do obiektywnej oceny wchłaniania laktozy zastosowano wodorowy test oddechowy. Nie stwierdzono, aby pacjenci z IBS byli znacząco bardziej narażeni na pozytywny wynik testu (337 pacjentów z IBS miało pozytywny wynik testu w porównaniu z 240 pacjentami, którzy zgłosili nietolerancję mleka). Stwierdzili, że te dwa schorzenia w znacznym stopniu nakładają się na siebie, co sugeruje, że wodorowy test oddechowy powinien być wykonywany jako część diagnostyki IBS, a zespół złego wchłaniania laktozy może być nieistotny klinicznie u wielu pacjentów z umiarkowanym spożyciem mleka. Vernia i wsp. przeprowadzili również badanie case-control analizując wyniki wodorowego testu oddechowego po obciążeniu laktozą u pacjentów z IBS z deklarowaną przez siebie nietolerancją mleka. Pacjenci z rozpoznaniem IBS bez deklarowanej nietolerancji mleka, dobrani pod względem wieku i płci, stanowili grupę kontrolną. Wniosek z badania był taki, że samozgłaszana nietolerancja mleka nie pomaga w identyfikacji osób źle tolerujących laktozę. Twierdzą oni, że laktoza jest odpowiedzialna za objawy u pewnej podgrupy pacjentów z IBS, jednak można ich zidentyfikować jedynie na podstawie występowania objawów podczas badania. Yang i wsp. porównali wchłanianie laktozy u zdrowych ochotników, którzy zostali wykorzystani jako kontrola, oraz u pacjentów z postacią IBS z przewagą biegunki (D-IBS). Stwierdzili, że ryzyko wystąpienia nietolerancji laktozy było związane z dawką spożytej laktozy i produkcją gazów jelitowych. Było ono zwiększone u pacjentów z D-IBS. Samoistnie zgłaszana nietolerancja laktozy była związana z unikaniem produktów mlecznych, natomiast obiektywne wyniki wodorowego testu oddechowego nie. Należy zauważyć, że wszystkie przypadki zostały zdiagnozowane w tym samym szpitalu (Sir Run Run Shaw Hospital w Hangzhou, Chiny). Badanie przeprowadzone przez Gupta i wsp. w północnych Indiach również wykazało, że podczas gdy pacjenci z IBS częściej zgłaszają objawy po spożyciu laktozy, poziomy wodoru w oddechu były podobne do tych u osób zdrowych. W innym badaniu przeprowadzonym przez Rana i wsp. na tej samej populacji stwierdzono, że pacjenci z D-IBS mają większą częstość występowania nietolerancji laktozy. Jednak badanie to obejmowało tylko 25 pacjentów i 25 osób z grupy kontrolnej. Farup i wsp. stwierdzili, że IBS i zespół złego wchłaniania laktozy są zaburzeniami niepowiązanymi w populacji norweskiej oraz że objawy związane z mlekiem i objawy po spożyciu laktozy są niewiarygodnymi predyktorami zespołu złego wchłaniania laktozy. Zasugerowali, że precyzyjne kryteria oparte na objawach mogą zwiększyć dokładność diagnostyczną złego wchłaniania laktozy. Varjú i wsp. przeprowadzili metaanalizę przy użyciu systematycznego wyszukiwania literatury do 24 kwietnia 2018 r., I również stwierdzili, że nietolerancja laktozy, ale nie zespół złego wchłaniania laktozy, występował częściej wśród pacjentów z IBS w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Uważali oni, że IBS był możliwym czynnikiem przyczyniającym się do nietolerancji laktozy u osób z zespołem złego wchłaniania laktozy .

Z tych badań można uzyskać wiele klinicznie istotnych informacji. Wyraźnie wskazują one na wysoką częstość występowania zarówno nietolerancji laktozy, jak i IBS w populacji ogólnej. Badania te wyraźnie wskazały również, że postrzeganie nietolerancji laktozy przez pacjentów często nie koreluje z wynikami wodorowego testu oddechowego. Istniało również niewiele dowodów sugerujących, że obiektywny niedobór laktazy był bardziej powszechny wśród pacjentów z IBS w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Po spożyciu laktozy pacjenci z IBS zgłaszali więcej objawów, ale testy oddechowe nie dawały znacząco wyższego odsetka wyników pozytywnych. Tylko jedno z badań wskazywało na związek pomiędzy IBS a wynikami wodorowych testów oddechowych. Jednym z głównych ograniczeń analizowanych badań jest fakt, że większość artykułów była ograniczona geograficznie, co budzi wątpliwości co do możliwości generalizacji wyników. Biorąc pod uwagę brak jasnych mechanizmów patofizjologicznych stojących za IBS, fakt, że różne populacje mogą mieć unikalną charakterystykę mikrobiomu ich przewodu pokarmowego oraz możliwą obecność różnic genetycznych między grupami, ustalenia wyjaśniające objawy IBS w jednej populacji niekoniecznie muszą mieć uniwersalne zastosowanie. Dlatego też, aby zmniejszyć ewentualną stronniczość, wybraliśmy artykuły z wielu różnych regionów geograficznych. Należy zauważyć, że wiele z klinicznych objawów IBS jest wysoce subiektywnych, co sprawia, że wszelkie badania analizujące objawy IBS są podatne na stronniczość. Częstość występowania zarówno IBS, jak i niedoboru laktazy w populacji ogólnej jest wysoka, dlatego można założyć, że liczba osób cierpiących na oba schorzenia jednocześnie i niezależnie od siebie jest znaczna. W obiektywnych badaniach przeprowadzonych z wykorzystaniem wodorowego testu oddechowego jako złotego standardu w diagnostyce złego wchłaniania laktozy stwierdzono rozbieżność między częstością występowania objawów nietolerancji laktozy a dodatnimi wynikami testu, co sugeruje, że mogą istnieć inne czynniki odpowiedzialne za występowanie objawów klinicznych u niektórych pacjentów. Aktywność laktazy różni się u poszczególnych osób, podobnie jak ilość spożytej laktozy. Jest możliwe, że w niektórych przypadkach nieco niższa aktywność laktazy w połączeniu z większym obciążeniem laktozą może przytłoczyć aktywność enzymu, prowadząc do wystąpienia objawów klinicznych. Jedyne badanie, w którym stwierdzono różnicę w częstości występowania zespołu złego wchłaniania laktozy między pacjentami z IBS a zdrowymi osobami z grupy kontrolnej, obejmowało tylko 25 przypadków i 25 osób z grupy kontrolnej, co można wytłumaczyć błędem wynikającym z wielkości próby. Warto również zauważyć, że pacjenci zwykle zgłaszają raczej „nietolerancję mleka” niż nietolerancję laktozy per se. Pewna podgrupa pacjentów może być nietolerancyjna na substancję inną niż laktoza, która regularnie występuje w mleku. Możliwym sposobem rozwiązania tego problemu mogłoby być przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego w celu porównania reakcji na dietę bezlaktozową i bezmleczną u pacjentów z IBS i zgłaszaną przez nich nietolerancją mleka. Prawdopodobnie korzystne byłoby również przeprowadzenie większej liczby badań epidemiologicznych, w tym analiza różnic w spożyciu nabiału pomiędzy różnymi populacjami, jak również zawartości laktozy w tych produktach.

Malabsorpcja innych węglowodanów i przerost bakterii

Rozważając, że wysoce restrykcyjne diety najbardziej konsekwentnie prowadziły do poprawy klinicznej, warto zadać sobie pytanie, czy węglowodany inne niż laktoza, takie jak fruktoza, mogą być odpowiedzialne za objawy kliniczne. Brak któregokolwiek z enzymów trawiennych może prowadzić do złego wchłaniania substancji osmotycznie czynnej lub wytwarzającej gazy, co może powodować objawy IBS. Przegęszczenie bakterii zostało również zaproponowane jako możliwe wyjaśnienie niektórych wyników IBS. Uważano również, że bakterie jelitowe (jeśli występuje przerost) mogą zakłócać wodorowe testy oddechowe, powodując fałszywie dodatnie wyniki u pacjentów z IBS. Chociaż testowanie każdego pacjenta na możliwe zaburzenia wchłaniania tak dużej liczby substancji, jak również na przerost bakterii nie byłoby realistyczne, znalezienie jakichkolwiek korelacji mogłoby pomóc w wyjaśnieniu przynajmniej części patologii IBS. Rana i Malik twierdzą, że badanie oddechu jest ważnym krokiem w diagnostyce IBS w celu oceny nie tylko złego wchłaniania laktozy, ale także złego wchłaniania węglowodanów i przerostu bakterii. Corlew-Roath i Di Palma stwierdzili, że zaburzenia trawienia węglowodanów występują z podobną częstością u pacjentów z IBS i bez IBS, jednak pacjenci bez IBS lepiej reagowali na zmiany w diecie. Wang i wsp. stwierdzili, że przerost bakterii w jelicie cienkim miał ograniczony wpływ na wodorowe testy oddechowe, a większość pacjentów z dodatnimi testami miała zespół złego wchłaniania laktozy. Badanie przeprowadzone przez Zhu i wsp. sugerowało, że produkcja wodoru i rozdęcie brzucha nie były skorelowane z subiektywnym wzdęciem, prawdopodobnie wskazując, że objawy IBS mogą być przypisane do nadwrażliwości trzewnej .

Podjęte razem, badania te również wyraźnie sugerują, że nie ma znaczącego związku między zespołem złego wchłaniania a IBS. Badania nie wykazały również wyraźnego związku między przerostem bakterii a IBS i nie znaleziono dowodów sugerujących, że powodował on fałszywie dodatnie wyniki wodorowego testu oddechowego. Należy jednak zauważyć, że wśród pacjentów z zaburzeniami trawienia węglowodanów, ci bez IBS wykazywali lepszą odpowiedź na leczenie. Nawet objawy takie jak wzdęcia nie korelowały z obiektywnym rozdęciem brzucha. Wyniki tych badań są w dużej mierze zgodne z trendem obserwowanym w badaniach dotyczących roli laktozy. Częstość występowania zaburzeń wchłaniania nie wydaje się być znacząco wyższa u pacjentów z IBS niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tego obrazu klinicznego jest to, że pacjenci z IBS, którzy zgłaszają nietolerancję pokarmową, są bardziej wrażliwi na pewne czynniki dietetyczne, a nie cierpią na prawdziwe zaburzenia wchłaniania. Jest również bardzo prawdopodobne, że objawy IBS mają wiele czynników wyzwalających, podczas gdy pacjenci z nietolerancją pojedynczego węglowodanu mają tylko jeden czynnik wyzwalający dietę. Ten wzgląd mógłby wyjaśnić różnicę w odpowiedzi na zmiany w diecie, jak donoszą Corlew-Roath i Di Palma. Badanie przeprowadzone przez Zhu i wsp. prawdopodobnie odpowiada na wiele z poruszonych wcześniej kwestii. Nadwrażliwość na normalne bodźce mogłaby wyjaśnić zmienność wyników klinicznych związanych z IBS. Potwierdziłoby to również, że pochodzenie IBS jest bardziej podobne do pochodzenia takich chorób jak fibromialgia, w porównaniu z chorobami organicznymi przewodu pokarmowego. Znalezienie mechanizmu patofizjologicznego stojącego za uczuciem wzdęcia bez obiektywnego rozdęcia mogłoby pomóc w wyjaśnieniu wielu neurologicznych lub psychologicznych aspektów choroby.

Wpływ modyfikacji diety

W przypadkach prawdziwej nietolerancji pokarmowej, unikanie czynników wyzwalających dietę prowadzi do poprawy klinicznej. Jak wspomniano wcześniej, modyfikacja diety jest zwykle empirycznie zalecana pacjentom z nowo rozpoznanym IBS. Jeśli IBS jest przynajmniej częściowo spowodowany przez zaburzenia wchłaniania lub nietolerancję niektórych pokarmów, można oczekiwać poprawy klinicznej po modyfikacji diety. Ponadto, jeśli niedobór enzymów jest odpowiedzialny za objawy kliniczne, suplementacja enzymów powinna przynieść korzyści. Przyjrzeliśmy się kilku badaniom, które próbowały odpowiedzieć na te pytania. Lisker i wsp. przeprowadzili badanie typu cross-over z podwójnie ślepą próbą, aby porównać reakcję potwierdzonych osób z zespołem złego wchłaniania laktozy na laktazę i placebo. Nie stwierdzili związku między nasileniem objawów a leczeniem laktazą, co sugeruje, że objawy IBS są niezależne od nieprawidłowego trawienia laktozy. W innym badaniu próbowano porównać reakcję pacjentów z IBS z niedoborem laktazy na mleko acidophilus z reakcją na zwykłe mleko. Uzasadnieniem było to, że mleko acidophilus może „skorygować brak równowagi flory”, jak również dostarczyć pacjentom laktazę bakteryjną. Badanie wykazało, że pacjenci z niedoborem laktazy byli tak samo nietolerancyjni na mleko acidophilus, jak na mleko niezmienione. Campbell i in. zasugerowali, że bakterie jelitowe mogą wytwarzać toksyczne metabolity w wyniku beztlenowego trawienia węglowodanów i innych pokarmów w jelicie cienkim, prawdopodobnie wpływając na mechanizmy sygnalizacyjne i wyjaśniając nietolerancje pokarmowe i objawy IBS .

Ogółem, ani suplementacja laktozy, ani mleko acidophilus nie doprowadziły do poprawy klinicznej. Campbell i wsp. doszli do wniosku, że mogą istnieć inne toksyczne metabolity, które są odpowiedzialne za kliniczne ustalenia w IBS. Wyniki te są w dużej mierze zgodne z wcześniejszymi obserwacjami. Gdyby IBS był spowodowany niedoborem laktazy objawiającym się jako zespół złego wchłaniania laktozy, należałoby oczekiwać, że suplementacja laktazy doprowadzi do poprawy klinicznej, tak jak ma to miejsce w przypadku pacjentów z nietolerancją laktozy jako niezależną jednostką kliniczną. Mleko Acidophilus dostarczało do jelit dodatkową florę bakteryjną, jak również bakteryjną laktazę. Brak odpowiedzi klinicznej w każdym z tych badań sugeruje, że obiektywny niedobór laktazy nie jest odpowiedzialny za objawy kliniczne związane z IBS, co jest zgodne z wynikami badań przeprowadzonych z wykorzystaniem wodorowego testu oddechowego. Sugestia Campbella i wsp., że toksyczne metabolity mogą być związane z objawami IBS i mogą zapewnić dodatkową warstwę zrozumienia mechanizmów IBS poza tylko nadwrażliwością trzewną. Należy przeprowadzić więcej badań, aby spróbować zidentyfikować substancje produkowane w jelitach pacjentów z IBS, być może łącznie z badaniami chemicznymi kału.