4. Dyskusja

Metotreksat (MTX) jest antyfolianowym lekiem cytotoksycznym stosowanym w leczeniu niektórych typów nowotworów hematologicznych, guzów litych i reumatoidalnego zapalenia stawów. HDMTX ma wiele poważnych działań toksycznych, takich jak mielosupresja, zaburzenia wątrobowe, nerkowe i płucne (Bleyer, 1977). HDMTX, zdefiniowany jako dawka MTX >1 g/m2, jest podawany w połączeniu z doksorubicyną i czynnikiem platynowym w większości protokołów dotyczących osteosarcoma (Ferguson i Goorin, 2001).

Obecność płynu w trzeciej przestrzeni, takiego jak wysięk opłucnowy lub wodobrzusze, jest ważnym przeciwwskazaniem do podawania HDMTX. Płyny w trzeciej przestrzeni prowadzą do wydłużenia okresu półtrwania MTX w osoczu, a następnie do wydłużenia ekspozycji na MTX, co zwiększa ryzyko toksyczności. W celu zapobiegania toksyczności zaleca się odprowadzenie płynów z trzeciej przestrzeni przed HDMTX (Fox, 1979).

Wiele interakcji lek-lek może zagrozić bezpieczeństwu terapii HDMTX poprzez opóźnienie eliminacji MTX lub nasilenie jego działań niepożądanych. Jedną z głównych interakcji lekowych jest jednoczesne stosowanie TMP-SMX z MTX; jest to poważna interakcja, która w niektórych przypadkach może być śmiertelna. TMP-SMX jest synergistycznym, stałym połączeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu w stosunku odpowiednio 1:5 (Kielhofner, 1990). Zarówno sulfametoksazol jak i trimetoprim są syntetycznymi antagonistami folianów. Zaleca się unikanie takiego połączenia lub odstawienie TMP-SMX na co najmniej 3 dni przed rozpoczęciem stosowania MTX (Al-Quteimat i Al-Badaineh, 2013).

Dowody kliniczne sugerują, że jednoczesne stosowanie MTX (głównie w dużych dawkach) z inhibitorami pompy protonowej (IPP), takimi jak omeprazol, esomeprazol i pantoprazol, może zmniejszać klirens metotreksatu, prowadząc do zwiększonego stężenia metotreksatu w surowicy, co z kolei potęguje ryzyko toksyczności MTX. Dlatego nie zaleca się łączenia MTX z IPP, takimi jak pantoprazol, w naszym przypadku; w razie konieczności należy alternatywnie stosować H2-blokery, takie jak ranitydyna (Bezabeh et al., 2012).

NSAIDs mogą zmniejszać perfuzję nerek i powodować wzrost stężenia MTX w surowicy z możliwością wystąpienia toksyczności (Baxter, 2011). MTX jest również silnie związany z białkami i może być wypierany przez NLPZ (Kavanaugh i Broide, 2009).

Zgodnie z nowo opublikowanym przeglądem systematycznym, stosowanie NLPZ z HDMTX wydaje się być bezpieczne, pod warunkiem prowadzenia odpowiedniego monitorowania. Należy jednak unikać stosowania przeciwzapalnych dawek aspiryny (Colebatch et al., 2012).

Wiele opisów przypadków wskazuje na zmniejszenie klirensu MTX w przypadku jednoczesnego stosowania NLPZ. Wykazano, że ketoprofen, indometacyna, salicylan, ibuprofen, naproksen i diklofenak powodują różne poziomy toksyczności u pacjentów leczonych MTX (El-Sheikh et al., 2007). W tym przypadku pacjent otrzymuje tramadol, więc rozsądne jest odstawienie aspiryny, aby uniknąć tej interakcji.

HDMTX może powodować ciężką toksyczność, jeśli jest stosowany niewłaściwie, dlatego należy zastosować pewne środki ostrożności w celu promowania bezpiecznego i skutecznego stosowania HDMTX. Te środki ostrożności obejmują następujące elementy:

.