DISCUSSION

Zespół niedociśnienia wewnątrzczaszkowego może wystąpić samoistnie. Nabyte lub wtórne niedociśnienie wewnątrzczaszkowe jest mniej powszechne, ale było zgłaszane po zabiegach na kręgosłupie. Guerin P i wsp. podali, że częstość występowania przypadkowej durotomii podczas operacji kręgosłupa wynosiła 3,84% u pacjentów poddanych operacji kręgosłupa w jednym oddziale leczenia kręgosłupa5). W jednym z badań poświęconych medyczno-prawnym aspektom chirurgii kręgosłupa dokonano przeglądu 146 przypadków błędów w sztuce lekarskiej, a przypadkowa durotomia była drugim co do częstości powikłaniem w tych przypadkach4). Badania wykazały, że potencjalnie poważne problemy, takie jak pseudomeningocele, tworzenie przetoki CSF, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie pajęczynówki z następowym przewlekłym bólem są związane z rozerwaniem opony twardej i wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego po operacji kręgosłupa.

Rozerwanie opony twardej, które występuje podczas operacji, może być leczone za pomocą pierwotnej naprawy, jeśli zostanie rozpoznane. Dobre długoterminowe wyniki kliniczne odnotowano u wszystkich pacjentów z durotomią naprawioną podczas identyfikacji i są one porównywalne z długoterminowymi wynikami pacjentów poddanych podobnym procedurom chirurgicznym, ale bez durotomii. Jednak Cammisa i wsp.1) podali, że częstość występowania klinicznie istotnej durotomii powstałej w trakcie operacji, ale niezidentyfikowanej w tym czasie, wynosiła 0,28%, a pacjenci mieli późniejszą chirurgiczną naprawę ubytków duralowych z powodu niepowodzenia leczenia zachowawczego. W jednym z badań, w którym analizowano przypadkową durotomię podczas operacji kręgosłupa i jej leczenie, oprócz pierwotnej naprawy, chirurg kręgosłupa zastosował drenaż, odpoczynek w łóżku, nawodnienie, antybiotyki7). Jednak według naszej wiedzy nie było wcześniejszych badań, w których porównywano efekty zastosowania łaty z krwi zewnątrzoponowej w leczeniu przypadkowej durotomii z innymi metodami leczenia.

Łata z krwi zewnątrzoponowej była stosowana w ciągu ostatnich pięciu dekad w leczeniu pourazowego bólu głowy (postdural puncture headache, PDPH) i okazała się korzystna. Mechanizm, dzięki któremu znieczulenie zewnątrzoponowe (epidural blood patch, EBP) łagodzi PDPH, nie jest znany. Teoria „zatyczki”, będąca przyczyną ustąpienia objawów, zakłada, że krew wstrzyknięta podczas EBP tworzy galaretowatą zatyczkę, uszczelniając otwór w oponie i zapobiegając dalszemu wyciekowi płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni zewnątrzoponowej. W przypadku braku dalszego ubytku, regeneracja płynu mózgowo-rdzeniowego przywraca ciśnienie w płynie mózgowo-rdzeniowym i łagodzi ból głowy3). Hipoteza „łatki ciśnieniowej” podkreśla wpływ wstrzykniętej krwi lub innego płynu (krystaloidu lub koloidu) na dynamikę ciśnienia w OUN. Wstrzyknięty płyn zwiększa ciśnienie zewnątrzoponowe, które z kolei podnosi podpajęczynówkowe ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego przez uciskanie opony twardej8).

Optymalna objętość krwi, która musi być wstrzyknięta, jest kontrowersyjna, ale zalecane objętości zwiększyły się z czasem. Początkowe doświadczenia Crawforda z użyciem 6-15 mL dały 30% wskaźnik niepowodzenia, podczas gdy późniejsze doświadczenia z użyciem 20 mL dały 96% wskaźnik powodzenia, więc 20 mL stało się zalecaną objętością i od tego czasu jest powszechnie cytowane jako „objętość docelowa” w celu zwiększenia skuteczności plastrów2). Jednak efekty EBP w hipotensji wewnątrzczaszkowej koncentrują się głównie na postępowaniu po nakłuciu jamy opłucnej w trakcie przetaczania płynu mózgowo-rdzeniowego lub spontanicznej hipotensji wewnątrzczaszkowej. Istnieje tylko kilka doniesień na temat EBP po przypadkowym rozerwaniu opony twardej podczas operacji kręgosłupa.

EBP okazało się skuteczne u chorych z samoistnym rozerwaniem opony twardej. Nawet pacjenci z dość dużym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego i pacjenci z poważnymi powikłaniami, takimi jak krwiaki wewnątrzczaszkowe, byli skutecznie leczeni za pomocą EBP, więc ze względu na te dowody rozważaliśmy zastosowanie EPB w przypadku pooperacyjnej przypadkowej durotomii. W dwóch badaniach EBP wykazano również złagodzenie objawów i poprawę w cystografii. Efekty EBP w pooperacyjnej hipotensji śródczaszkowej nie mogą być dyskutowane po jednej udanej próbie klinicznej, ale dodatkowe próby i badania mogą stanowić podstawę leczenia EPB w takich przypadkach.

Gdy przypadkowa durotomia została rozpoznana pooperacyjnie, leczenie zachowawcze lub korekcja chirurgiczna były wyborem terapeutycznym. Korekcja chirurgiczna może być rozważana w przypadku braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze. EBP jest mniej inwazyjną alternatywą terapeutyczną. Jednakże, ponieważ nie ma doniesień na temat wskazań do EBP w zależności od stopnia uszkodzenia opony twardej lub wielkości peudomeningocele, potrzebne są dodatkowe badania.

W naszym przypadku pacjent przeszedł operację kręgosłupa L4-5 u lokalnego ortopedy, ale uszkodzenie opony twardej nie zostało wówczas rozpoznane. Po przyjęciu do szpitala rozpoznano u niego niedociśnienie śródczaszkowe spowodowane przypadkową durotomią podczas operacji. Nie uzyskano istotnego ustąpienia objawów po leczeniu zachowawczym, w tym pięciodniowym leżeniu w łóżku i nawadnianiu. Po dwóch zabiegach wszczepienia plastrów z krwią zewnątrzoponową, chory stał się bezobjawowy.