Dziękuję za możliwość udzielenia odpowiedzi na list Pana Reichmanna, w którym przeprowadza on analizę zwrotu z inwestycji (ROI) i stwierdza: „Po przeprowadzeniu porównania farmakoekonomicznego i zebraniu faktów trudno sobie wyobrazić, w jaki sposób autorzy mogli dojść do wniosku, że należy zastosować lek Makena. Jedynym wyjaśnieniem jest przesadna i bezpodstawna obawa przed odpowiedzialnością.”

Celem naszego artykułu było wyjaśnienie dwojakiego rodzaju kontrowersji wywołanych przez FDA i KV Pharmaceutical Company (KV). Po pierwsze, chodzi o wyjątkową sytuację, która powstała po zatwierdzeniu przez FDA hydroksyprogesteronu jako leku sierocego i jednoczesnym zezwoleniu aptekom mieszanym na sporządzanie mieszanek produktu dostępnego na rynku. Nieumyślnie, pierwsza kontrowersja prowadzi do drugiej – czy poszczególne organizacje powinny dodać Makenę do swoich receptur, biorąc pod uwagę, że dodanie lub odrzucenie jest oparte nie na obecności alternatywnej terapii z innym lekiem, ale na obecności tego samego leku jako alternatywy w dramatycznie niższej cenie.

Analiza ROI pana Reichmanna jest błędna, ponieważ nie uwzględnia programów pomocy pacjentom, kuponów i rabatów firmowych. Na przykład, nieubezpieczeni pacjenci z rocznym dochodem brutto gospodarstwa domowego mniejszym niż $60,000 nie płacą nic za lek w ramach programu pomocy. W każdym przypadku analiza ROI nie jest konieczna, ponieważ można łatwo zidentyfikować bardziej opłacalną opcję bez żadnych obliczeń. Ponadto, chociaż ograniczenie kosztów jest ważnym czynnikiem w określaniu, czy jeden lek powinien być stosowany zamiast innego, inne czynniki zasługują na rozważenie. Może się wydawać, że pierwotną kontrowersją jest koszt leku. Jednak poza kwestią kosztów leżą pytania, na które nie mamy odpowiedzi.

Pogląd pana Reichmanna opiera się na sześciopunktowym podsumowaniu faktów, z których kwestionujemy co najmniej cztery punkty:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) popiera stosowanie 17P w odpowiednich wskazaniach klinicznych. Następujące oświadczenie ACOG nie implikuje wsparcia:1

W przypadku środków złożonych mogą istnieć znaczące obawy dotyczące jakości, szczególnie gdy ważna jest sterylność (np. środki wstrzykiwane i wziewne). … lekarze i pacjenci powinni zachować ostrożność przy przepisywaniu i stosowaniu produktów, które w dużej mierze nie zostały przetestowane pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności.

2. FDA popiera stosowanie złożonego 17P. Po publikacji naszego artykułu, FDA wydała dokument Pytania i odpowiedzi, aby wyjaśnić swoje oświadczenie z 15 czerwca,2 twierdząc:

Jeśli istnieje zatwierdzony przez FDA lek, który jest medycznie odpowiedni dla pacjenta, zatwierdzony przez FDA produkt powinien być przepisywany i stosowany. Makena została zatwierdzona na podstawie potwierdzonego wykazania bezpieczeństwa i skuteczności. … Dlatego, gdy lek zatwierdzony przez FDA jest dostępny w handlu, FDA zaleca, aby lekarze przepisywali lek zatwierdzony przez FDA, a nie lek złożony, chyba że lekarz przepisujący stwierdził, że produkt złożony jest niezbędny dla danego pacjenta i zapewniłby znaczącą różnicę dla pacjenta w porównaniu z produktem zatwierdzonym przez FDA, dostępnym w handlu.

Ponownie, to stwierdzenie ledwie sugeruje poparcie.

Niezależnie od oświadczenia FDA, w dniu 5 lipca 2012 r. firma KV złożyła pozew przeciwko FDA za rzekome uchylenie ustawowej 7-letniej wyłączności rynkowej leku sierocego Makena z naruszeniem ustawy o lekach sierocych z 1983 r. poprzez faktyczne zatwierdzenie złożonych wersji 17P przeznaczonych do stosowania w tym samym wskazaniu, dla którego zatwierdzono lek Makena.3 Wyłączność na mocy Orphan Drug Act może zostać ograniczona tylko w trzech okolicznościach: (a) gdy wystarczające ilości są niedostępne (tj. dostęp), (b) gdy FDA unieważnia status sierocy, oraz (c) gdy posiadacz wyłączności wyraża zgodę.4

KV wydaje się mieć problemy finansowe; niedawno złożyła wniosek o upadłość.5 Nawet jeśli firma wygra, złożono już skrócony wniosek o dopuszczenie do obrotu (Abbreviated New Drug Application, ANDA) dla generycznego 17P w postaci iniekcji, co pozwoliłoby na stosowanie go poza wskazaniami dla tego samego wskazania co Makena.

3. 17P w postaci złożonej jest istotnie równoważny i łatwo dostępny w dowolnym miejscu w USA. Kilka stanów uznaje, że 17P w postaci złożonej może nie być dostępny. Kentucky Department of Medicaid Services zezwala na zatwierdzenie preparatu Makena, jeśli „nie ma dostępu do apteki, która może sporządzić mieszankę 17P. „6

4. Society for Maternal-Fetal Medicine nie stwierdziło żadnych problemów związanych ze stosowaniem 17P w postaci mieszanki. To leci w obliczu niedawnego przyznania przez tę grupę, że istnieją nieodłączne różnice między zatwierdzonymi przez FDA preparatami Makena i preparatami złożonymi 17P oraz że preparaty złożone są wytwarzane w mniej rygorystycznych warunkach z większym potencjałem błędu ludzkiego.7

Odnosząc się do komentarza dotyczącego nadmiernego nacisku na odpowiedzialność, zauważamy, że klauzule odszkodowawcze aptek złożonych nie uratują dnia. Ubezpieczenie od błędów w sztuce lekarskiej prawdopodobnie nie obejmie leków złożonych, jeśli w ich miejsce jest produkt zatwierdzony przez FDA. W ankiecie (aczkolwiek sponsorowanej przez KV) przeprowadzonej wśród 401 położników 39% uznało, że odpowiedzialność zawodowa jest w pewnym stopniu lub bardzo istotna przy podejmowaniu decyzji o niewypisywaniu recept na lek złożony 17P, a 46% zgodziło się ze stwierdzeniem, że odpowiedzialność zawodowa jest większa w przypadku przepisywania leku złożonego 17P, gdy dostępny jest produkt zatwierdzony przez FDA.8

Odpowiedzialność aptek szpitalnych i lekarzy stosujących lek złożony, gdy dostępna jest wersja zatwierdzona przez FDA, może nie być w pełni doceniana przez wszystkich czytelników. Wytyczne American Society of Health-System Pharmacists9 podają, że:

Kierownik apteki musi przyjąć całkowitą odpowiedzialność za wyniki leczenia pacjentów, wynikające ze wszystkich działań związanych z lekami, wykonywanych w miejscach pracy organizacji lub na jej rzecz, niezależnie od tego, czy są one wykonywane przez personel organizacji lub podwykonawców w miejscu pracy, czy poza nim.

Jeżeli pacjenci nie wiedzą, że ich lekarze stosują produkty niekomercyjne, podczas gdy dostępne są produkty komercyjne, możliwość odwołania się na drodze prawnej może być znaczna, zwłaszcza w przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub zgonu spowodowanego zanieczyszczonym lub błędnie skoncentrowanym produktem. Dlatego należy wyjaśnić wszystkie zagrożenia i uzyskać świadomą zgodę pacjenta, który stosuje preparat złożony 17P. Nawiasem mówiąc, gdyby nie ta wyjątkowa sytuacja, w której istnieje produkt zatwierdzony przez FDA, autorzy artykułu P&T (obaj są farmaceutami) również opowiadaliby się za sporządzaniem mieszanin 17P.

Wydarzenia, które miały miejsce, w tym pozew przeciwko FDA, wskazują, że nie możemy sobie pozwolić na uproszczone spojrzenie na obecną sytuację. Większa kontrowersja – poza pytaniem, czy dodać lek do receptariusza szpitalnego – istnieje teraz, a mianowicie równoważenie kosztów i dostępności Makeny z silnym interesem publicznym w zachowaniu zachęt do rozwoju sierocych produktów leczniczych. Być może nadszedł czas na wprowadzenie poprawek do Orphan Drug Act, ponieważ wykorzystywanie cen w ramach tej ustawy stało się rutyną.