Do Redakcji: Chociaż zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder, OCD) w upośledzeniu umysłowym było wcześniej uważane za rzadkie,1 ostatnie badania wystarczająco rozwiały to przekonanie. Częstość występowania zachowań rytualnych wynosi 3,5% u osób z lekkim lub głębokim upośledzeniem umysłowym2 i 40% u osób z ciężkim lub głębokim upośledzeniem umysłowym.3 W zespole Downa częstość występowania zachowań kompulsywnych waha się od 0,8%4 do 4,5%.5 Zwraca uwagę fakt, że większość tej literatury dotyczy kompulsji lub rytuałów, a rzadko opisywane są obsesje. Opisujemy przypadek dziewczyny z lekkim upośledzeniem umysłowym z obsesjami seksualnymi.

Reportaż przypadku. Mary, 17-letnia dziewczynka z rozpoznaniem lekkiego upośledzenia umysłowego (IQ = 53), zgłosiła się we wrześniu 2009 roku z 6-miesięcznym wywiadem dotyczącym stopniowego wycofywania się, złej higieny osobistej, braku zainteresowania pracami domowymi, drażliwości i agresji skierowanej na matkę. W wywiadzie nie stwierdzono gorączki z wysypką, napadów drgawkowych ani przyjmowania leków. Historia osobista ujawniła opóźnione przyswajanie języka, chociaż przed obecną chorobą osiągnęła zadowalający poziom mowy. Była zdolna do samodzielnego wykonywania czynności życia codziennego i pomagała matce w pracach domowych. Przerwała naukę po 5. klasie z powodu trudności w nauce.

Wyniki badania fizykalnego były bez zastrzeżeń. Badanie stanu psychicznego (MSE) ujawniło pobudzoną i rozczochraną dorastającą dziewczynę przejawiającą wrogość wobec matki. Nie zaobserwowano zachowań halucynacyjnych. Dziewczynka była hospitalizowana, a czynność wątroby i nerek, stężenie glukozy we krwi, elektrolitów i wskaźniki hematologiczne były w normie. Tomografia komputerowa głowy (CT) i elektroencefalografia (EEG) nie wykazały nieprawidłowości. Postawiono wstępne rozpoznanie nieokreślonych nieorganicznych zaburzeń psychotycznych (ICD-10). Zapisano risperidon w dawce 3 mg/d i triheksyfenidyl w dawce 4 mg/d, co zmniejszyło agresję. W kontrolnym badaniu MSE była spokojna, ale niechętnie udzielała wywiadu. Została wypisana po 2 tygodniach.

Podczas obserwacji tydzień później rodzice zgłosili poprawę w zakresie agresji, ale nie w zakresie higieny osobistej i interakcji. Tym razem Mary współpracowała i przyznała, że przez 6 miesięcy miała powtarzające się, nieprzyjemne i uporczywe myśli o dotykaniu męskich narządów płciowych. Uważała je za „złe” i próbowała się im oprzeć. Rzadko, jednakże, dotykała genitaliów ojca, gdy ten spał. Przy jednej z takich prób była świadkiem matka, która udzieliła jej nagany. Chociaż Mary nigdy nie powtórzyła tego czynu, stała się drażliwa i wrogo nastawiona do matki. Wyjawiła, że wstydziła się ujawnić te myśli matce lub nam podczas hospitalizacji. Nie wystąpiły dodatkowe natręctwa, kompulsje ani objawy psychotyczne. Diagnoza została zmieniona na OCD, z przewagą natręctw. Jej wynik w skali Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) wynosił 19, co odpowiada umiarkowanemu upośledzeniu.6

Po omówieniu i uzyskaniu świadomej zgody Mary i jej rodziców odstawiliśmy risperidon i triheksyfenidyl, uważając na ponowne pojawienie się problemów behawioralnych, i rozpoczęliśmy podawanie klomipraminy w dawce 25 mg/d, którą zwiększono do 75 mg/d w ciągu 2 tygodni. Oceny były dokonywane niezależnie przez autorów zarówno na początku, jak i na kolejnych wizytach. Po 4 tygodniach wynik w skali Y-BOCS spadł do 10, a pacjentka zgłosiła znaczne zmniejszenie nasilenia natręctw, natomiast jej rodzice stwierdzili poprawę nastroju, interakcji i samoopieki. W 8. tygodniu jej wynik w skali Y-BOCS wynosił 4 i nie zmienił się znacząco w kolejnych badaniach kontrolnych. Pozostawała zdrowa przez następne 10 miesięcy, po czym przestała przychodzić.

Przegląd literatury wskazuje, że zjawiska kompulsywne lub rytualne są dominującymi przejawami OCD u osób z upośledzeniem umysłowym.2,3,7 Ta obserwacja może być częściowo spowodowana projektem badania, w którym nacisk kładzie się na obserwowalne powtarzające się zachowania, a nie na wewnętrzne konflikty w diagnozowaniu OCD2,7 , a częściowo z powodu leżącego u podstaw upośledzenia umysłowego, które uniemożliwia tworzenie i wyrażanie natręctw.7 Jednak niniejszy przypadek wraz z innymi opisami przypadków mieszanych obsesji i kompulsji u osób z lekkim upośledzeniem umysłowym8,9 ilustrują, że niektóre z tych osób mogą posiadać wystarczające zasoby poznawcze, aby tworzyć obsesje i uznać ich nieracjonalność. Niniejsze doniesienie jest szczególnie godne uwagi, ponieważ opisuje obsesje seksualne jako jedyną postać OCD w upośledzeniu umysłowym, co nie było dotychczas opisywane.

Pomimo początkowego rozpoznania nieokreślonej psychozy nieorganicznej, nasz pacjent nie wykazywał halucynacji, urojeń ani zaburzeń myślenia przez cały czas trwania choroby. Niewykluczone, że risperidon, podany na początku, uspokoił ją na tyle, by umożliwić ocenę. Ponadto fakt, że pacjentka całkowicie odpowiedziała na leczenie samą klomipraminą i dobrze się czuła, sugeruje, że cierpiała na pierwotną chorobę obsesyjną, a nie OCD współistniejące z psychozą. Dlatego też wymagana jest staranna ocena pacjentów z upośledzeniem umysłowym, u których agresja może być wtórna do leżących u jej podłoża natręctw.