patrz także str. 332

Przewlekła choroba medyczna jest konsekwentnie związana ze zwiększoną częstością występowania objawów i zaburzeń depresyjnych.1,2 W niektórych przypadkach depresja wydaje się wynikać ze swoistych efektów biologicznych przewlekłej choroby medycznej. Przykładem takiego związku są zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego – takie jak choroba Parkinsona, choroby naczyniowo-mózgowe czy stwardnienie rozsiane – oraz zaburzenia endokrynologiczne – takie jak niedoczynność tarczycy. W innych przypadkach związek między depresją a przewlekłą chorobą medyczną wydaje się być uwarunkowany mechanizmami behawioralnymi; ograniczenia aktywności narzucone przez chorobę prowadzą do stopniowego wycofywania się z satysfakcjonujących czynności.3 Dlaczego lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni zwracać uwagę na możliwość wystąpienia depresji u swoich pacjentów z chorobami przewlekłymi? Dlaczego czasami jej nie dostrzegają? I co mogą zrobić, aby opanować ten niepokojący problem zdrowia psychicznego?

Depresja znacznie zwiększa całkowite obciążenie chorobą u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami medycznymi. W porównaniu z osobami bez depresji pacjenci ambulatoryjni z objawami lub zaburzeniami depresyjnymi doświadczali obniżenia jakości życia4 i mieli prawie dwukrotnie więcej dni ograniczonej aktywności lub nieobecności w pracy z powodu choroby.5 Podobnie, depresja wiąże się z 50% do 100% wzrostem korzystania z usług zdrowotnych i kosztów.6

Depresję powiązano również z większą zachorowalnością i śmiertelnością związaną z chorobą. Wyniki badań populacyjnych wykazały niewielki związek między depresją a śmiertelnością z wszystkich przyczyn oraz silniejszy związek między depresją a śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.7 Depresja wyraźnie wiąże się z gorszym rokowaniem i szybszym postępem chorób przewlekłych, w tym choroby niedokrwiennej serca8 i cukrzycy.9 Również w tym przypadku interakcja między depresją a przewlekłymi chorobami medycznymi może być pośredniczona przez mechanizmy biologiczne lub behawioralne. Na przykład depresja może wpływać na przebieg choroby niedokrwiennej serca poprzez zwiększoną aktywację płytek krwi lub cukrzycy poprzez zmniejszenie tolerancji glukozy. Może również wpływać na te choroby poprzez zmniejszenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych i aktywności fizycznej oraz zwiększenie używania tytoniu i alkoholu.10

Występowanie przewlekłej choroby medycznej może zmniejszać prawdopodobieństwo rozpoznania lub leczenia depresji przez lekarzy lub innych pracowników służby zdrowia. Wymogi związane z leczeniem chorób przewlekłych mogą spowodować, że problemy związane z depresją znikną z programu wizyty. Lekarze mogą również nie szukać wyjaśnienia niespecyficznych objawów, takich jak zmęczenie czy słaba koncentracja, poza przewlekłą chorobą medyczną. Nawet jeśli rozpoznają objawy depresji, mogą odraczać leczenie, sądząc, że „każdy miałby depresję” w takiej sytuacji.

Objawy somatyczne często odzwierciedlają połączenie czynników medycznych i psychologicznych, a obecność jasnego medycznego wyjaśnienia tych objawów nie wyklucza depresji jako czynnika przyczyniającego się do ich wystąpienia.11 Pacjenci powinni otrzymać odpowiednie leczenie niezależnie od tego, czy depresja jest spowodowana czynnikiem medycznym czy psychologicznym.

Ponieważ objawy depresji – takie jak zmęczenie czy zmiany apetytu – mogą nakładać się na objawy choroby medycznej, stosowanie standardowych narzędzi przesiewowych lub kryteriów diagnostycznych depresji u pacjentów z chorobami przewlekłymi może prowadzić do nadrozpoznawania depresji. Obawa ta doprowadziła do opracowania miar depresji, takich jak Geriatryczna Skala Depresji,12 które uwzględniają mniej objawów somatycznych. Wydaje się jednak, że niedodiagnozowanie depresji jest ważniejszym problemem niż jej nadrozpoznawanie. Obawy dotyczące dokładności badań przesiewowych lub diagnostycznych nie powinny zakłócać wysiłków zmierzających do poprawy dostępu do odpowiedniego leczenia.

Jakie więc jest odpowiednie leczenie? Po pierwsze, należy rozważyć, czy przyczyną objawów depresji jest problem medyczny lub lek; leczenie problemu lub zmiana leku mogą złagodzić objawy. Do chorób przewlekłych mogących imitować depresję należą bezdech senny, zaburzenia czynności tarczycy i zespół Cushinga. Wśród pacjentów leczonych ambulatoryjnie częstość występowania dużej depresji (6%-10%) jest jednak większa niż częstość występowania „medycznych naśladowców” depresji. Wyczerpujące wysiłki w celu wykluczenia zaburzeń medycznych mogą opóźnić potrzebne leczenie i wzmocnić stygmatyzację depresji jako czegoś mniej niż „prawdziwej” choroby.

Po drugie, należy pamiętać, że badania z randomizacją wykazały skuteczność zarówno farmakologicznego13,14,15, jak i psychospołecznego16 leczenia depresji w wielu przewlekłych stanach chorobowych. Skuteczne leczenie depresji zmniejsza objawy depresji i poprawia codzienne funkcjonowanie. Wykazano również, że leczenie depresji ma pozytywny wpływ na biologiczne wskaźniki ciężkości lub progresji choroby, takie jak poziom hemoglobiny glikozylowanej w cukrzycy15 lub aktywacja płytek krwi w chorobie niedokrwiennej serca.17 Biorąc pod uwagę wyraźne korzyści wynikające z rozpoznawania i leczenia depresji, wszyscy, którzy opiekują się osobami z przewlekłymi chorobami medycznymi, powinni uznać rozpoznawanie i leczenie depresji za priorytet kliniczny.

.