W Uzależnienie: A disorder of choice Gene Heyman czyni sprawę dla narkomanii być wynikiem naturalnych procesów obejmujących dobrowolne (tj. operant) zachowanie, zwłaszcza wybór. Podejście to stoi w ostrym kontraście do obecnego otrzymanego poglądu, przynajmniej jak promulgated przez National Institute on Drug Abuse (NIDA) i National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), że nadużywanie narkotyków jest chorobą, a konkretnie „Uzależnienie jest przewlekłą, często nawracającą chorobą mózgu … podobne do innych przewlekłych, nawracających chorób, takich jak cukrzyca, astma, lub choroby serca….”. (NIDA, 2008). W siedmiu rozdziałach Heyman przedstawia historię nadużywania i uzależnienia od narkotyków, reakcje społeczne na nie, historie przypadków osób uzależnionych, epidemiologię narkomanii, „racjonalne” i „irracjonalne” wybory, relacje między mózgiem a zachowaniem oraz sposoby leczenia uzależnienia od narkotyków. Te opisy stanowią podstawę dla głównych punktów, które są, że normalne, pozornie racjonalne procesy wyboru mogą prowadzić do złych długoterminowych wyników (np. Uzależnienie) i że zrozumienie takich procesów oferuje realne podejście do zapobiegania i leczenia uzależnienia od narkotyków. Szczególnie interesujące dla czytelników tego czasopisma jest to, że zaangażowane procesy behawioralne zostały zbadane i scharakteryzowane w znacznym stopniu przez tych, którzy badają wybór operacyjny. Ponadto, rozrzucone w całej ekspozycji jest litania dowodów podejmowania pogląd, że narkomania jest chorobą, przynajmniej w normalnym znaczeniu tego słowa, trudne do obrony. W tym przeglądzie staram się krótko opisać i ocenić niektóre z kluczowych punktów Heymana na temat tego, jak normalne procesy wyboru odgrywają rolę w uzależnieniu od narkotyków i podkreślić jego argumenty przeciwstawiające się poglądowi, że „uzależnienie jest chorobą mózgu”.
Pierwszy z siedmiu rozdziałów zawiera przegląd historii używania i nadużywania narkotyków, a także informacje o ich obecnym rozpowszechnieniu. Chociaż nadużywanie alkoholu zostało udokumentowane od czasu do czasu przez wieki, nadużywanie innych narkotyków jest stosunkowo niedawnym zjawiskiem. Heyman zauważa, że pierwsza „epidemia” w Stanach Zjednoczonych miała miejsce pod koniec XIX wieku, zanim jeszcze wprowadzono prawne zakazy. Oprócz odwiecznych problemów związanych z nadużywaniem alkoholu, okres ten charakteryzował się nadużywaniem opiatów. Niektóre z tych nadużyć skupiały się wokół zamożnych „opiumożerców”, którzy nadużywali laudanum. Co ciekawe, wskaźniki zachorowalności z tego okresu, przed sankcjami prawnymi, były podobne do obecnych. Jednak nadużycia dotyczyły również osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym, głównie w formie palenia opium w „opium dens”. Heyman dowodzi, że niepokój społeczny wywołany nadużywaniem narkotyków wśród klas niższych wprawił w ruch rządowe reakcje. Przejście Ustawy Harrisona w 1914 roku wyznacza punkt zwrotny w publicznej reakcji na używanie i nadużywanie narkotyków. Ustawa ta ma zastosowanie do kodeksu podatkowego i od tego czasu federalna reakcja na nadużywanie narkotyków leży w gestii Departamentu Skarbu, a nie Departamentu Sprawiedliwości. Drug Enforcement Administration (DEA), następca Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs (BNDD), jest ramieniem Departamentu Skarbu. Działania tej organizacji i systemu sądownictwa karnego pomagają w ustanowieniu obecnej sytuacji, w której społecznie narzucone kary są stosowane wobec tych, o których mówi się, że cierpią na chorobę.
Jak Heyman podkreśla, obecne koszty nadużywania narkotyków są ogromne, w tym koszty egzekwowania prawa i utraconej produktywności, a także koszty uwięzienia, które wzrosły 10-krotnie od 1980 roku. Co ważne, przypomina nam, że nadużywanie narkotyków jest zaburzeniem behawioralnym, czyli psychiatrycznym. Zauważa również, że narkomania jest jedynym zaburzeniem psychiatrycznym, któremu poświęcone są dwa federalne instytuty badawcze, a mianowicie National Institute on Drug Abuse (NIDA) oraz National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA). Nie zauważając wyraźnie ironii, wskazuje, że od czasu oficjalnego przyjęcia punktu widzenia, że narkomania jest chorobą, i wydatkowania bardzo dużych sum pieniędzy na badania przez NIDA i NIAAA, wskaźniki używania narkotyków i uzależnienia albo wzrosły, albo pozostały bez zmian.
W szacowaniu obecnych wskaźników narkomanii Heyman wydaje się wyolbrzymiać sprawę. Na podstawie cytowanych badań twierdzi, że około 30% dorosłych Amerykanów spełnia kryteria diagnostyczne dla nadużywania alkoholu lub uzależnienia od niego w pewnym momencie swojego życia. Analiza cytowanych badań (Hasin, Stinson, Ogburn, Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, Saha, 2005) nie wydaje się jednak potwierdzać tej oceny. Hasin i in., na przykład, podają około 18% wskaźnik przynajmniej jednokrotnego użycia w przypadku nadużywania i 12% w przypadku uzależnienia, czyli dwie wartości procentowe, które nie powinny być sumowane. Niezależnie jednak od tego, które szacunki są prawidłowe, bezwzględna liczba obecnych i byłych osób uzależnionych jest bardzo duża. Jakkolwiek duża może być ta populacja, badania wiarygodnie potwierdzają, że tylko stosunkowo niewielki odsetek, 25% lub mniej, osób spełniających kryteria nadużywania lub uzależnienia od narkotyków kiedykolwiek szuka i otrzymuje leczenie. Ten fakt ma duże znaczenie w kolejnych rozdziałach.
W rozdziale 2 przedstawiono wyniki badań epidemiologicznych dotyczących rozwoju i charakterystyki uzależnienia od narkotyków. Po pierwsze, przedstawiono dane potwierdzające znany już fakt, że używanie narkotyków zwykle nie prowadzi do ich nadużywania. Dla większości leków nadużywanych tylko około 2-3% przechodzi od okazjonalnego używania do uzależnienia. Heyman zauważa jednak słusznie, że 3% daje bardzo dużą bezwzględną liczbę osób. On również zwraca uwagę na ciekawy wyjątek; amerykańscy wojskowi, którzy służyli w Wietnamie, wykazali zdumiewający 40% wskaźnik uzależnienia od opiatów po ich użyciu. Ta anomalia jest podstawą do dwóch wniosków. Jeden, wysoki wskaźnik uzależnienia od opiatów wśród weteranów Wietnamu podkreśla fakt, że zrozumienie działania leku na poziomie neuronalnym nie jest wystarczające do rozliczenia faktów nadużywania narkotyków. Dwa, i to przychodzi później w książce, uzależnienie od opiatów w weteranów Wietnamu może mieć wpływ na badanie uzależnienia w szerszych populacjach.
W rozdziale 3, Heyman podsumowuje kilka historii przypadków, jak zgłoszone przez obecnych i byłych narkomanów. Chociaż te relacje są bardzo anegdotyczne w charakterze i dlatego podejrzane w odniesieniu do ogólności, Heyman wykorzystuje je później w swoich argumentach na temat zwykłych kursów nadużywania narkotyków. Nie ma jasnego sposobu, by określić, w jakim sensie któryś z tych przypadków jest typowy, ale przynajmniej pełnią one jedną użyteczną funkcję. W szczególności ilustrują one możliwe czasowe trajektorie nadużywania narkotyków. W szczególności, kilka z tych przypadków opisuje nadużywanie narkotyków kończące się w pewnym momencie życia osoby uzależnionej, zazwyczaj pod koniec lat 20. lub na początku 30. Dlatego też przypadki te kładą pewne wstępne podwaliny pod to, czy narkomani mogą wyjść z nałogu, co jest głównym tematem rozdziału 4, który nosi tytuł „Raz uzależniony, zawsze uzależniony?”
Części otwierające rozdział 4 służą udokumentowaniu przewagi obecnego poglądu, że uzależnienie od narkotyków jest na całe życie, a Heyman podsumowuje badania wspierające to twierdzenie, zauważając, że nawrót od leczenia nadużywania jakiegokolwiek narkotyku występuje z dużą częstotliwością. Często odsetek nawrotów może przekroczyć 50% w ciągu 6 miesięcy od zakończenia początkowo skutecznego leczenia (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, 58> Kemp, 2005). W tym miejscu argument Heymana nabiera tempa. Zgadzając się, że nawroty leczenia są powszechne, Heyman zauważa, że samo leczenie nie jest powszechne. Większość uzależnionych nigdy nie podejmuje leczenia; co więc się z nimi dzieje? Aby odpowiedzieć na to pytanie, Heyman analizuje dostępne dane epidemiologiczne dotyczące uzależnionych w ogóle i dochodzi do wniosku, że większość wszystkich uzależnionych od narkotyków, zgodnie z przyjętymi kryteriami, w końcu przestaje być uzależniona. Jego analiza jest przekonująca i warta przeczytania.
Heyman zajmuje się kwestią tego, czy osoby rozpoczynające leczenie różnią się jakoś od tych, którzy tego nie robią, i znajduje poparcie, że w rzeczywistości są one różne. Na przykład, około 15% powracających weteranów z Wietnamu, którzy szukali leczenia, miało wskaźnik nawrotów ponad 50% (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, Wish, 1980). Problem zatem wydaje się być następujący: Co jest innego w populacji poszukującej leczenia? Również tutaj Heyman sugeruje interesującą możliwość. Epidemiologiczne dowody z bardzo dużego badania (Regier i in., 1990) wskazują, że narkomani, którzy szukają leczenia, w porównaniu z tymi, którzy tego nie robią, są ponad dwukrotnie bardziej narażeni na współwystępujące zaburzenia psychiczne.
Heyman kończy rozdział 4, proponując hipotezę na temat tego, dlaczego większość narkomanów, którzy nie są w inny sposób upośledzeni psychiatrycznie, w końcu przestaje być uzależniona. Jego pogląd opiera się w znacznym stopniu na historiach przypadków przedstawionych w rozdziale 3, a jest nim to, że „…to, czy uzależnieni nadal używają narkotyków, czy też z nich rezygnują, zależy w dużej mierze od ich alternatyw.” (p.84). Opisy biograficzne osób uzależnionych, które powróciły do nałogu, często wskazują na rolę kwestii finansowych i rodzinnych, czyli czynników innych niż te bezpośrednio związane ze zdobywaniem i zażywaniem narkotyków, jako głównych czynników wpływających na zaprzestanie ich nadużywania. Oznacza to, że zmiana z nadużywania na powrót do zdrowia opiera się na alternatywnych wyborach. Oczywiście nasuwa się pytanie, w jaki sposób wybór może w ogóle prowadzić do problemu, jeśli wybór jest w rzeczywistości drogą do wyzdrowienia. To pytanie jest poruszone w rozdziałach 6 i 7.
W rozdziale 5 Heyman odnosi się do modelu choroby bardziej szczegółowo, badając argumenty i dane wspierające tę perspektywę. Po pierwsze, zwolennicy postrzegania narkomanii jako choroby wskazują na udowodnioną rolę czynników genetycznych w uzależnieniu. Heyman uznaje wkład czynników genetycznych, ale zaznacza, że wpływy genetyczne nie stanowią solidnej podstawy do stwierdzenia, że nadużywanie narkotyków jest procesem chorobowym. Zauważa on na przykład, że istnieje genetyczne powiązanie dla wyboru religijnego między identycznymi bliźniętami wychowywanymi oddzielnie (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, Tellegen, 1990). Z tego niewielu wnioskowałoby, że wybór religijny jest chorobą.
Druga klasa argumentów znajduje swoją podstawę w badaniach zmian neuronalnych związanych z nadużywaniem narkotyków. Istnieje obecnie wiele dowodów pokazujących, że aktywność mózgu i funkcje neuronów są inne u osób nadużywających narkotyków niż u osób nie nadużywających (np. Volkow, Fowler, Wolf, Schlyer, 1990). Z tych wyników można wyciągnąć wspólny wniosek: „To, że uzależnienie jest związane ze zmianami w strukturze i funkcji mózgu, czyni je zasadniczo chorobą.” (Leshner, 1997, str. 45) Logika tego stwierdzenia jest oczywiście błędna, jak Heyman szybko zauważa. Jakakolwiek trwała zmiana w zachowaniu będzie związana ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, ponieważ układ nerwowy uczestniczy w zachowaniu. Jeden mógł równie dobrze wnioskować, mówić, że czytanie jest chorobą ponieważ mózgi czytelników koniecznie różnią się od tych nieczytających.
Jako końcowy punkt rozdziału, Heyman pieczętuje los teraz zdyskredytowanego pojęcia, że kompulsywne, mimowolne pragnienie jest cechą charakterystyczną narkomanii: zarówno, że jest to niezawodna cecha i że to w jakiś sposób wskazuje, że choroba rozwinęła się. „Łaknienie” zostało usunięte z DSM jako cecha diagnostyczna uzależnienia od narkotyków, ale nadal jest przywoływane jako istotne, zwłaszcza dla nawrotu choroby. Ale jak zauważa Heyman, jeśli większość osób nadużywających narkotyków cierpi z powodu głodu podczas rzucania palenia, to głód nie może być aż tak istotny w tworzeniu nawrotów, ponieważ około trzy czwarte osób uzależnionych rzuca palenie na stałe. Heyman podsumowuje również solidne dowody empiryczne wskazujące na to, że raporty o głodzie i faktycznym przyjmowaniu narkotyków mogą być nieskorelowane. Zauważa jednak, że pozostaje pytanie, dlaczego ktokolwiek miałby dobrowolnie angażować się w zachowania takie jak nieustanne poszukiwanie narkotyków, biorąc pod uwagę ich szkodliwe skutki. On w ten sposób ustawia sprawę dla rozdziału 6, który jest podpórką książki.
W rozdziale 6 Heyman argumentuje za możliwością, że normalne procesy wyboru są u podstaw nadużywania narkotyków. To znaczy, stawia tezę, że chociaż ludzie nie wybierają bycia narkomanami, to dokonują wyborów, które prowadzą do uzależnienia. Argumentuje on, że wybór zawsze wiąże się z wyborem lepszej bieżącej opcji i że w pewnych okolicznościach narkotyki mają przewagę nad innymi wynikami, ponieważ zapewniają natychmiastową przyjemność, ich negatywne skutki są opóźnione, nie są szczególnie podatne na nasycenie i mogą podważyć wartość innych opcji. Te zalety, oczywiście, nasuwają pytanie: Dlaczego nie każdy jest narkomanem? Główną odpowiedzią Heymana na to pytanie jest to, że ludzie różnią się pod względem sposobu, w jaki kształtują sekwencję wyborów. Na klarownych przykładach przekonująco pokazuje, że ogólne korzyści z serii wyborów można zmaksymalizować, nie wybierając natychmiastowo (lokalnie, w jego rozumieniu) lepszej opcji. Kluczowym środkiem zapobiegawczym jest więc ujęcie przyjmowania leków nie lokalnie, ale w ramy serii wyborów, czyli globalnie. Chociaż w tym punkcie jego argumentacja jest przekonująca, ukazuje ona również główną słabość jego ekspozycji. W szczególności, nie ma jasnego wyjaśnienia, czym dokładnie jest kadrowanie i jak do niego dochodzi. Heyman zauważa, że „…globalny wybór wymaga zarówno refleksji, jak i przemyślenia….” (p. 158). Refleksja i dalekowzroczność wydają się być rodzajami zachowań, a stosunkowo niewiele mówi się o tym, czym dokładnie są te działania i jak można je rozwijać i utrzymywać. Czy leżą one u podstaw racjonalnego wyboru? Być wybory themselves?
Pomimo minimalna uwaga płacić szczegół kadrowanie, Heyman widok silnie zachęcać podstawowy badawczy program szczególnie kierować w kierunku jak generować globalny raczej niż lokalny kadrowanie wybór-w mój widok, główny wkład ten książka. Taki program może przynieść wyraźne korzyści w zapobieganiu i leczeniu narkomanii – jeszcze jedna ilustracja tego, jak podstawowe badania, które nie są skierowane bezpośrednio na tłumaczenie, mogą dostarczyć ważnych spostrzeżeń prowadzących ostatecznie do skutecznego działania praktycznego.
Po przedstawieniu przypadku nadużywania narkotyków jako operacyjnego wyboru, który poszedł źle, ostatni rozdział Heymana skupia się na leczeniu i zapobieganiu narkomanii. Zaczyna od kolejnego ataku na jeden z filarów modelu choroby, a konkretnie na zbyt uproszczony pomysł, że aktywność dopaminergiczna w mózgu stanowi odpowiednie wyjaśnienie nadużywania narkotyków. Wszystkie wzmacniające konsekwencje, nie tylko narkotyki, wiążą się ze zmianami w aktywności dopaminowej mózgu. Oznacza to, że kiedy coś wybieramy, aktywność dopaminy zmienia się, niezależnie od tego, co wybieramy, więc zmiany te nie mogą być same w sobie tym, co jest kluczowe dla rozwoju i utrzymania nadużywania narkotyków. Mówienie, że aktywność dopaminy jest ważna w braniu narkotyków jest po prostu neurofarmakologicznym odpowiednikiem mówienia, że narkotyki służą jako wzmacniacze, coś, co było znane od dziesięcioleci.
W tym rozdziale Heyman bada również czynniki związane z występowaniem nadużywania narkotyków i znajduje kilka, które wspierają jego pogląd, że nadużywanie narkotyków wynika z normalnych procesów wyboru. Na przykład zauważa, że osoby nadużywające narkotyków są zazwyczaj niezamężne, co sugeruje, że obecność partnera małżeńskiego, czyli silnego źródła konsekwencji społecznych, zapewnia alternatywy, które mogą skutecznie konkurować z innymi alternatywami, takimi jak narkotyki. W dodatkowej salwie przeciwko modelowi choroby, Heyman zauważa, że małżeństwo nie chroni w odniesieniu do kilku innych dolegliwości psychiatrycznych, w tym schizofrenii, depresji i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, między innymi (Robins & Regier, 1991). To, że małżeństwo może chronić przed nadużywaniem narkotyków jest zgodne z jego poglądem, że alternatywne źródła konsekwencji dla wyborów są kluczowe.
W ostatniej części rozdziału Heyman próbuje przedstawić argumenty za znaczeniem tego, co nazywa zasadami ostrożności w zapobieganiu nadużywania narkotyków. Argument ten nie jest szczególnie przekonujący. Nie ma żadnego związku między procesami wyboru a przestrzeganiem reguł, więc nie jest jasne, jak główny argument o roli wyboru w nadużywaniu narkotyków łączy się z powszechnością przestrzegania reguł. Heyman argumentuje, że większość ludzi nie staje się narkomanami, ponieważ przestrzega ustalonych reguł społecznych. Problem z tym założeniem polega na tym, że nie uwzględnia ono powodów, dla których ludzie przestrzegają tych zasad. Odnotowana porażka ruchu „Po prostu powiedz nie” w walce z narkomanią (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) z pewnością wskazuje na to, że nakłanianie ludzi do ustalania zasad i mówienia, że będą ich przestrzegać, nie jest zbyt skuteczne. Co więcej, sugerowanie, że w jakiś sposób długoterminowe korzyści płynące z przestrzegania zasad wzmacniają ich przestrzeganie, jest również łatwowierne. Opóźnienia są generalnie o wiele za długie, by powoływać się na wzmocnienie jako operacyjny proces behawioralny. Oczywiście Heyman nie jest osamotniony w braku odpowiedzi na pytanie, jak rozwija się podążanie za regułami, czy to racjonalne, czy irracjonalne. To pozostaje jedną z wielkich nierozwiązanych tajemnic ludzkiego zachowania.
Podsumowując, książka Heymana jest prowokacyjna na dwa główne sposoby. Po pierwsze, rozwija bardzo przekonujący przypadek, że nadużywanie narkotyków nie powinno być uważane za chorobę. Kilka linii dowodów, które przedstawia, gromadzą się i uzupełniają wzajemnie, budując praktycznie przytłaczający argument na rzecz jego twierdzenia. Z pewnością, co najmniej, agencje finansujące badania i leczenie nie powinny „wkładać wszystkich swoich jajek” do koszyka z chorobą. Po drugie, Heyman przedstawia rozsądną sugestię, że nadużywanie narkotyków może być uważane za ilustrację wzorców wyboru, które są odpowiednie w krótkim okresie czasu, odpowiednie w tym sensie, że są przewidywalne na podstawie tego, co wiadomo o wyborze. Te wzorce nie są jednak właściwe w globalnym, długoterminowym, racjonalnym sensie. Ten punkt widzenia oferuje kilka potencjalnych dróg dla zaradzenia narkomanii. Jedną z nich jest po prostu wprowadzenie alternatyw, które są silniejsze w kierowaniu wyborem niż te, które działają, gdy dochodzi do nadużywania narkotyków, tak aby podstawy wyboru, na przykład uogólnione dopasowanie, mogły działać raczej w celu opóźnienia nadużywania narkotyków niż jego promowania. Takie podejście charakteryzuje wiele stosunkowo skutecznych metod leczenia, które są obecnie stosowane. Drugie podejście, to takie, które jest mniej odpowiednio rozumiane, ma do czynienia z „przeformułowaniem” wyboru tak, aby długoterminowe konsekwencje wywierały swój wpływ. Dokładnie, jakie zachowanie „kadrowanie” pociąga za sobą i jak takie zachowanie może być promowane, jest jednak niewyjaśnione. Takie zagadki stwarzają okazję do przeprowadzenia dodatkowych badań w celu scharakteryzowania i zrozumienia, czym jest „framing” i w jakim stopniu jest on związany z nadużywaniem narkotyków. Biorąc pod uwagę pozorną nieprzezwyciężalność nadużywania narkotyków, alternatywne drogi do zrozumienia, takie jak te sugerowane w Addiction: A disorder of choice są z pewnością warte dodatkowych badań.
.