TERMINOLOGIA KOMPETENCYJNA

W tabeli wyjaśniono znaczenie zleceń nie reanimować (DNR), nie podejmować próby reanimacji (DNAR) i zezwolić na naturalną śmierć (AND).3,4 Są to różne nazwy dla tego samego zlecenia szpitalnego, które mówi: „Nie wzywać pogotowia ratunkowego ani nie prowadzić resuscytacji, gdy serce lub płuca tej osoby przestaną bić lub płuca przestaną oddychać”. Zlecenie szpitalne powinno odpowiadać notatce w karcie, która dokumentuje dyskusję z pacjentem i jego rodziną oraz wyszczególnia istotne punkty dyskusji, takie jak wartości i życzenia pacjenta dotyczące jakości życia, które doprowadziły do podjęcia decyzji. Definicja tego zlecenia szpitalnego według AHA to

Zlecenie „nie podejmuj próby resuscytacji” (DNAR) jest wydawane przez licencjonowanego lekarza lub alternatywny organ zgodnie z lokalnymi przepisami i aby było ważne, musi być podpisane i opatrzone datą. W wielu środowiskach „Pozwól na naturalną śmierć” (AND) staje się preferowanym terminem zastępującym DNAR, aby podkreślić, że zlecenie ma pozwolić na naturalne następstwa choroby lub urazu, oraz aby podkreślić ciągłą opiekę u schyłku życia. W zleceniu DNAR należy wyraźnie opisać zabiegi resuscytacyjne, które należy wykonać w przypadku nagłego zagrożenia życia. W większości przypadków, wydanie nakazu DNAR jest poprzedzone udokumentowaną rozmową z pacjentem, rodziną lub zastępcą osoby podejmującej decyzję, dotyczącą życzeń pacjenta w zakresie interwencji resuscytacyjnych. Ponadto, niektóre jurysdykcje mogą wymagać potwierdzenia przez świadka lub drugiego lekarza prowadzącego leczenie.1

Zlecenia DNR/DNAR/AND chronią i promują autonomię pacjentów, aby ludzie mogli jasno określić, że chcą lub nie chcą resuscytacji (tzn. aby wezwano pogotowie), jeśli ich serce lub oddychanie zatrzyma się podczas hospitalizacji. Zlecenie jest wypisywane po dyskusji z lekarzem prowadzącym, która minimalizuje nieporozumienia co do znaczenia zlecenia i maksymalizuje dobrą komunikację między pacjentem, rodziną i pracownikami służby zdrowia. Kiedy lekarz prowadzący zapisuje zlecenie w karcie, jest to mechanizm komunikacji zapewniający, że różni członkowie zespołu opieki zdrowotnej na różnych zmianach wiedzą, co robić, kiedy serce tego konkretnego pacjenta przestanie bić lub płuca przestaną oddychać.

Częstym nieporozumieniem wśród pacjentów i rodzin jest przekonanie, że resuscytacja (wywołanie kodu) utrzyma pacjenta przy życiu i będzie on żył tak, jak przed wywołaniem kodu. Niestety, resuscytacja wewnątrzszpitalna w warunkach końca życia zwykle nie działa dobrze. Na przykład w przeglądzie piśmiennictwa Diem i wsp.5 z 1996 r. stwierdzili, że długoterminowe przeżycie osób z wewnątrzszpitalnym zatrzymaniem krążenia wynosi 6,5%-15%. Tribble6 w 2008 roku dokonał przeglądu literatury i stwierdził, że „…przeżycie do czasu wypisu ze szpitala oscyluje wokół 15%, a rzadko przekracza 20%.” Również Peberdy i wsp.7 dokonali przeglądu 86 748 dorosłych, kolejnych przypadków wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia w Krajowym Rejestrze Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej (National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation), uzyskanych z 507 szpitali medycznych/chirurgicznych uczestniczących w programie od 1 stycznia 2000 r. do 1 lutego 2007 r. Stwierdzili, że wskaźniki przeżycia do wypisu wynosiły 14,7% w nocy w porównaniu z 19,8% w dzień/wieczór. Oczywiście, powodzenie CPR/ACLS zależy od konkretnej sytuacji pacjenta. Jak stwierdzili Bishop i wsp.8

Prawdę mówiąc, CPR/ACLS jest interwencją medyczną o rozsądnym powodzeniu u niektórych rodzajów pacjentów z pewnymi rodzajami chorób. Ponadto należy pamiętać, że CPR/ACLS ma również mizerne wskaźniki powodzenia u niektórych rodzajów pacjentów z niektórymi innymi rodzajami chorób.

Jednym z przykładów chorób o mizernych wskaźnikach powodzenia CPR/ACLS jest rak w końcowej fazie choroby. Metaanaliza 42 badań z lat 1966-2005 obejmujących 1 707 pacjentów, przeprowadzona przez Reisfielda i wsp.9 wykazała, że tylko 2,2% chorych na raka, których serce zatrzymało się na intensywnej terapii, przeżyło do wypisu ze szpitala.

Część dyskusji z pacjentem pod koniec życia na temat tego, czy należy wykonać zlecenie DNR/DNAR/AND, obejmuje osąd lekarza prowadzącego na temat szansy, że CPR/ACLS pomoże choremu. Dodatkowe metaanalizy, które dostarczają lekarzowi użytecznych danych dotyczących przeżycia w przypadku zatrzymania krążenia w szpitalu i które mogą informować chorych i ich rodziny o realistycznych wskaźnikach przeżycia w zależności od rodzaju choroby, to między innymi badania Ebella i Afonso10 oraz de Vosa i wsp.11

W wielu okolicznościach, nawet gdy chorzy są w stanie podejmować własne decyzje, ważne jest edukowanie członków rodziny na temat smutnej rzeczywistości wskaźników przeżycia po resuscytacji w zależności od stanu klinicznego. Często członkowie rodziny są usuwani z sali chorych podczas resuscytacji, co pozostawia nieco chłodne odczucia związane z procesem, który często prowadzi do śmierci. Albarran i wsp.12 przeprowadzili wywiady z 21 osobami, które przeżyły resuscytację i dobraną do nich grupą kontrolną i stwierdzili, że hospitalizowani pacjenci zgłaszali przychylne nastawienie do resuscytacji prowadzonej przez rodzinę; pogląd ten wydaje się być wzmocniony przez osoby, którym udało się przeżyć epizod resuscytacji. Czytelnicy mogą się zgodzić lub nie z poglądem Albarrana i wsp., że lekarze powinni dążyć do ułatwienia resuscytacji prowadzonej przez rodzinę, ustalając, dokumentując i realizując preferencje pacjenta. Niezależnie od tego, pomocne jest włączenie do dyskusji z pacjentem i jego rodziną tego, co prawdopodobnie wydarzy się w praktyce, jeśli zostanie wybrany kod.

DNR/DNAR/AND zlecenia szpitalne mają ograniczenia i odpowiedzialność bez względu na to, jak są nazywane. Słaba komunikacja na temat zlecenia między pacjentem, rodziną i zespołem opieki zdrowotnej jest powszechna. Pacjent i rodzina mogą mieć błędne przekonanie, że zlecenie będzie oznaczało mniej opieki i mniej interwencji poza resuscytacją krążeniowo-oddechową i wezwaniem pogotowia. Członkowie rodziny podejmujący decyzję, gdy pacjent nie może jej podjąć, mogą czuć się winni, zdezorientowani lub przytłoczeni. Osoby podejmujące decyzje w zastępstwie powinny kierować się zastępczym osądem – tym, czego życzyłby sobie pacjent – ale czasami osoba zastępująca podejmuje decyzję wbrew domniemanym życzeniom pacjenta, ponieważ wyznaje inne wartości niż pacjent i nie jest w stanie przyjąć właściwej roli. Osoba podejmująca decyzje w zastępstwie może chcieć daremnych interwencji wbrew zaleceniom lekarza. Ograniczeń tych nie rozwiązuje zmiana nazwy zlecenia z DNR na DNAR lub AND.

Yuen i wsp.13 argumentują na rzecz stworzenia przez The Joint Commission standardów, takich jak poniższe, dotyczących dyskusji przed podjęciem decyzji:

1. Określenie celów opieki nad pacjentem

2. Edukacja decydenta na temat przebiegu choroby pacjenta, rokowania, potencjalnych korzyści i obciążeń związanych z resuscytacją krążeniowo-oddechową, oraz alternatywnych rozwiązań

3. Przedstawienie zalecenia opartego na medycznej ocenie prawdopodobieństwa powodzenia resuscytacji oraz korzyści lub obciążeń z nią związanych, biorąc pod uwagę cele pacjenta

4. Udział w dyskusji prowadzonej przez lekarza prowadzącego, prowadzone w ciągu 72 godzin od hospitalizacji i ponawiane w razie potrzeby

5. Dokumentowanie treści dyskusji i uzasadnienia wniosków w karcie pacjenta

Sugestie Yuena i współpracowników są dokładnymi wytycznymi, które personel medyczny może chcieć przyjąć, personel domowy powinien zostać przeszkolony i z którymi niewielu będzie się spierać.

Nawet jeśli DNR/DNAR/AND zamówienia szpitalne mają ograniczenia, język jest ważny, a lepsze shorthand pomaga wyjaśnić, co jest i nie jest oznaczane. Reakcje w Internecie na artykuły w New York Times14 i USA Today15 (fragmenty w pasku bocznym) wskazują na podział na tych, którzy uważają, że stosowanie zleceń AND usprawni proces, i tych, którzy uważają ich stosowanie za niemądre i błędne. Zmiana skrótu DNR na DNAR lub AND w polityce szpitalnej powinna być tylko jednym z wielu podejść do poprawy komunikacji w szpitalach w zakresie podejmowania decyzji, które kończą się zleceniem braku resuscytacji.

.