S. Claiborne Johnston

Połączenie klopidogrelu i aspiryny może obniżać ryzyko poważnych zdarzeń niedokrwiennych wśród pacjentów z niewielkim udarem niedokrwiennym lub przemijającym napadem niedokrwiennym wysokiego ryzyka w porównaniu z samą aspiryną – wynika z wyników badania POINT.

Ale chociaż to połączenie może obniżać ryzyko zdarzeń niedokrwiennych, może zwiększać ryzyko poważnych krwawień krwotocznych, donieśli badacze na konferencji European Stroke Organization. Wyniki te zostały jednocześnie opublikowane w The New England Journal of Medicine.

„Ryzyko udaru jest po prostu zbyt wysokie w krótkim okresie po TIA i niewielkim udarze. Musieliśmy rozpocząć opracowywanie metod leczenia, aby zmniejszyć to ryzyko”, S. Claiborne Johnston, MD, PhD, wiceprezes ds. medycznych i dziekan Dell Medical School na University of Texas w Austin, powiedział Cardiology Today. „Mamy inną metodę zapobiegania wtórnemu udarowi mózgu u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Działa całkiem dobrze, ale niesie ze sobą niewielkie ryzyko poważnego krwotoku, który jest głównie krwotokiem ogólnoustrojowym”. To wszystko powinno wyglądać znajomo dla kardiologów. Od lat stosują oni klopidogrel i aspirynę razem w ACS.”

Po tym, jak badanie w chińskiej kohorcie wykazało, że skojarzone leczenie przeciwpłytkowe skutecznie zmniejsza ryzyko ponownego udaru, Johnston i współpracownicy przeprowadzili randomizowane badanie z udziałem 4 881 pacjentów, aby sprawdzić, czy wyniki te można powielić w populacji międzynarodowej.

Pacjentom z niewielkim udarem niedokrwiennym lub TIA wysokiego ryzyka losowo przydzielono klopidogrel w dawce obciążającej 600 mg w dniu 1, a następnie 75 mg na dobę plus aspirynę 50 mg do 325 mg na dobę lub samą aspirynę.

Pierwszorzędowym wynikiem skuteczności w analizie czasowej było ryzyko wystąpienia zespołu poważnych zdarzeń niedokrwiennych, zdefiniowanych jako udar niedokrwienny, MI lub zgon z powodu niedokrwiennego zdarzenia naczyniowego w ciągu 90 dni.

Eighty-four percent of the anticipated patients were enrolled before the study was halted due to data and safety monitoring board determination that the combination therapy was linked to lower risk for major ischemic events and higher risk for major hemorrhage at 90 days compared with aspirin.

Duże zdarzenia niedokrwienne wystąpiły u 5% pacjentów, którym przypisano klopidogrel plus aspirynę i u 6,5% pacjentów, którym przypisano aspirynę plus placebo (HR = 0,75; 95% CI, 0,59-0,95).

W kohorcie otrzymującej klopidogrel plus aspirynę, u 0,9% pacjentów wystąpił duży krwotok vs. 0.4% w kohorcie, która otrzymywała aspirynę plus placebo (HR = 2,32; 95% CI, 1,1-4,87).

„Najważniejszą rzeczą do zapamiętania jest to, że są to pacjenci leczeni w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów TIA lub udaru i byli leczeni tylko przez 90 dni”, powiedział Johnston. „Nawet w ciągu 90 dni, korzyści były większe wcześniej, podczas gdy ryzyko krwotoku było dość stałe przez cały okres leczenia”.

W powiązanym artykule redakcyjnym, James C. Grotta, MD, z Stroke Research Program i Mobile Stroke Unit, Memorial Hermann Hospital, Houston, napisał, że wyniki sugerują, że połączenie aspiryny i klopidogrelu zmniejsza szansę ponownego udaru niedokrwiennego mózgu w okresie wysokiego ryzyka w ciągu pierwszych kilku tygodni po TIA lub niekardioembolicznym udarze niedokrwiennym mózgu, ale jeśli stosuje się podwójną terapię, powinna ona być ograniczona do pierwszych 3 tygodni po TIA lub niewielkim udarze, po czym pacjent powinien być przełączony na monoterapię.

„Jeśli obserwacja pacjenta i stosowanie się do zaleceń terapeutycznych nie są wiarygodne, to być może nie należy rozważać terapii podwójnej. Podwójna terapia może również nie być wskazana u pacjentów z niepewnym rozpoznaniem TIA, którzy albo zostaliby wykluczeni z badania, albo nie odnieśliby korzyści” – napisał Grotta. „Wreszcie, pacjenci, u których występuje zwiększone ryzyko krwawienia, tacy jak pacjenci z mikrokrwawieniem mózgowym lub krwawieniem mózgowym lub układowym w wywiadzie, zostali wykluczeni z tego badania i mogą nie być odpowiednimi kandydatami do takiej podwójnej terapii. Badanie POINT dostarczyło użytecznych danych, które pomogą nam w dalszej personalizacji naszych wysiłków w zapobieganiu nawrotom udaru mózgu.” – autor: Dave Quaile

Johnston SC, et al. Official Welcome and Large Clinical Trials. Przedstawione na: European Stroke Organization Conference; May 16-18, 2018; Gothenburg, Szwecja.

Grotta JC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMe1806043.

Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMoa1800410.

Disclosures: Grotta zgłasza, że otrzymuje osobiste honoraria i wsparcie niefinansowe od Boehringer Ingelheim, Frazer Corp., Genentech, Haemonetics Corp. i Stryker. Johnston zgłasza, że otrzymał wsparcie w postaci grantu od firmy AstraZeneca.