Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, konieczne jest, aby pacjenci otrzymali odpowiednie wsparcie w zakresie prawidłowego stosowania pończoch przeciwzatorowych
Keywords: Venous thromboembolism, Anti-embolism stockings, Mechanical thromboprophylaxis, Peripheral arterial disease
Gee E (2011) Anti-embolism stockings. Nursing Times; 107: 14, wczesna publikacja online.
- Ten artykuł został poddany podwójnie ślepej recenzji
W tym artykule…
- Wskazania do stosowania pończoch przeciwzatorowych
- Procedura stosowania pończoch przeciwzatorowychpończoch przeciwzatorowych
- Kompetencje wymagane do wykonania procedury
5 kluczowych punktów
- Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest główną przyczyną zgonów i zachorowalności
- Wszystkich pacjentów należy ocenić w celu określenia ryzyka wystąpienia VTE
- Pacjentów należy zaopatrzyć w pończochy przeciwzatorowe (AES).pończochy przeciwzatorowe (AES), gdy tylko zostaną zidentyfikowani jako obarczeni wysokim ryzykiem VTE
- Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko stosowania AES u pacjentów, należy ocenić ich przydatność
- Nogi powinny być mierzone, a stosowanie pończoch monitorowane
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE) jest główną przyczyną zgonów i zachorowalności u hospitalizowanych pacjentów, ale potencjalnie można jej zapobiec (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010a). Aby zmniejszyć ryzyko zakrzepicy nabytej w szpitalu, wszyscy pacjenci powinni zostać poddani ocenie w celu określenia ich indywidualnego ryzyka VTE i krwawienia przy przyjęciu do szpitala (NICE, 2010b).
Pończochy przeciwzatorowe (AES), urządzenia do stymulacji stóp lub urządzenia do przerywanego ucisku pneumatycznego uda lub kolana mogą być stosowane w celu zmniejszenia ryzyka VTE. Wybór profilaktyki powinien być oparty na indywidualnych czynnikach pacjenta.
Pończochy mogą mieć długość uda lub kolana i są najszerzej stosowaną formą mechanicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Może to wynikać z kosztów, dostępności i preferencji pacjenta.
W niniejszym artykule omówiono aspekty wytycznych NICE dotyczące stosowania AES, aby umożliwić pielęgniarkom zapewnienie opieki o wysokiej jakości.
Wskazania do stosowania AES
Pacjenci powinni być zaopatrywani w pończochy, gdy tylko zostaną zidentyfikowani jako obarczeni dużym ryzykiem VTE. Należy im doradzić, aby nosili je w dzień i w nocy, dopóki ich mobilność nie będzie już znacznie ograniczona (NICE, 2010a).
Wszystkim pacjentom chirurgicznym, u których występuje wysokie ryzyko VTE, należy zaoferować farmakologiczną i mechaniczną profilaktykę przeciwzakrzepową, o ile nie jest ona przeciwwskazana (NICE, 2010a).
Pacjenci medyczni z wysokim ryzykiem VTE, tacy jak pacjenci z ograniczoną mobilnością, aktywną chorobą nowotworową, VTE w wywiadzie lub znaczącymi medycznymi chorobami współistniejącymi, powinni otrzymywać wyłącznie profilaktykę farmakologiczną, chyba że występuje u nich znaczące ryzyko krwawienia. Pacjentom tym należy zamiast tego zaproponować tromboprofilaktykę mechaniczną, chyba że występują u nich stany, które mogą upośledzać krążenie tętnicze lub uszkadzać skórę, takie jak choroba tętnic obwodowych, neuropatia obwodowa i delikatna skóra.
Pacjentom po udarze mózgu nie należy w ogóle podawać AES, ponieważ stwierdzono, że są one nieskuteczne w zmniejszaniu ryzyka zakrzepicy żył głębokich u tych pacjentów i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia skóry (Dennis i wsp., 1999). Pacjenci ci mogą jednak korzystać z innych form profilaktyki mechanicznej (NICE, 2010a); można rozważyć zastosowanie urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego lub pomp nożnych, ale jeśli są one nieodpowiednie, nawodnienie i wczesna mobilizacja mogą być jedynymi bezpiecznymi dostępnymi opcjami.
Jeśli mobilność jest nadal upośledzona w momencie wypisu ze szpitala, należy doradzić pacjentom noszenie pończoch w domu do czasu przywrócenia mobilności. NICE (2010a) definiuje znacznie ograniczone możliwości poruszania się jako „pacjentów przykutych do łóżka, niezdolnych do samodzielnego chodzenia lub prawdopodobnie spędzających znaczną część dnia w łóżku lub na krześle”. Pacjentom należy udzielić informacji, jak je zmieniać i myć.
AES zmniejszają ryzyko VTE poprzez wywieranie stopniowanego ciśnienia obwodowego, które zwiększa prędkość przepływu krwi i sprzyja powrotowi żylnemu. W zapobieganiu rozszerzeniu żylnemu pończochy zmniejszają rozdarcia podśródbłonkowe i hamują aktywację czynników krzepnięcia (NICE, 2010a). Pończochy o długości do uda zwiększają prędkość przepływu krwi w żyle udowej, zapobiegając poszerzeniu żyły podkolanowej i prawdopodobnie zapewniając większą ochronę powyżej kolana niż pończochy o długości do kolana (Benko i in., 1999), chociaż NICE (2010a) nie określa, jaka długość powinna być stosowana.
NICE (2010b) opublikowała siedem standardów jakości VTE, których celem jest określenie wysokiej jakości opieki. Standard jakości 3 stanowi, że pacjenci potrzebujący AES powinni mieć je założone i monitorowane zgodnie z wytycznymi NICE.
Stringi niosą ze sobą potencjalne ryzyko dla pacjentów. Ryzyko zmniejsza się poprzez zapewnienie, że osoby są starannie oceniane pod kątem przydatności, nogi są kompetentnie mierzone, a używanie pończoch jest ściśle monitorowane (NICE, 2010a). Ważne jest, aby w wyborze i zamawianiu AES uczestniczyli pracownicy służby zdrowia, aby zapewnić pełne uwzględnienie dowodów klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa związanego z danym produktem. NT
Emma Gee jest pielęgniarką zajmującą się koagulacją w King’s College Hospital Trust i członkiem VTE National Nursing and Midwifery Network
Box 1. Kompetencje
- Zidentyfikować, kiedy AES są wskazane klinicznie
- Rozpoznać przeciwwskazania do AES
- Posiadać wiedzę na temat działania AES w zapobieganiu DVT
- Potrafić mierzyć pacjentów w celu znalezienia właściwego rozmiaru i dobrania odpowiedniego AES
- Zademonstrować, jak prawidłowo zakładać pończochę i nauczyć pacjentów, jak to robić
- Wiedzieć, jak monitorować efekty uboczne i kiedy przerwać stosowanie AES
- Wiedzieć, jak monitorować efekty uboczne i kiedy przerwać stosowanie AES
- .skutków ubocznych i kiedy przerwać stosowanie
- Potrafić udzielać pacjentom pisemnych i ustnych informacji dotyczących uzasadnienia i stosowania AES
Pudełko 2. Pamiętaj, aby udokumentować
- Ocena ryzyka wystąpienia VTE i krwawienia
- Brak przeciwwskazań do stosowania AES
- Zgoda pacjenta na noszenie AES
- Czy udzieliłeś pacjentowi pisemnej i ustnej informacji na temat AES
- Wybór długości pończochy – kolano lub udo
- Pomiary nóg w cm – obwód uda, długość (fałd pośladkowy do pięty) lub długość (fałd podkolanowy do pięty), obwód łydki
- Rozmiar pończochy zastosowanej u pacjenta
Box 3. Procedura
- Zidentyfikuj, czy pończochy przeciwzatorowe (AES) są wskazane, oceniając ryzyko VTE i krwawienia u pacjenta
- Oceń, czy istnieją przeciwwskazania do AES
- Nie proponuj AES pacjentowi z:
- Podejrzewaną lub udowodnioną chorobą tętnic obwodowych
- Przeszczepem pomostowym tętnic obwodowych
- Neuropatią obwodową lub innymi przyczynami upośledzenia czucia
- Każdym stanem miejscowym, w którym pończochy mogą powodować uszkodzenia, np. krucha skóra, zapalenie skóry, gangrena lub niedawny przeszczep skóry
- Znana alergia na materiał
- Niewydolność serca
- Silny obrzęk nóg lub obrzęk płuc spowodowany zastoinową niewydolnością serca
- Nietypowy rozmiar nogi lub kształt lub deformacja uniemożliwiająca prawidłowe dopasowanie
- Należy zachować ostrożność i stosować ocenę kliniczną podczas stosowania pończoch na nogi z owrzodzeniami żylnymi lub ranami
- Jeśli masz wątpliwości, zwłaszcza w odniesieniu do obecności choroby tętnic, należy zwrócić się o pomoc do specjalisty
- Decyduj o długości pończochy, biorąc pod uwagę:
- Sąd kliniczny
- Preferencje pacjenta
- Zgodność
- Zgodność
- Miejsce operacji/ rany
- Uzyskanie świadomej zgody pacjenta na leczenie produktem AES
- Pomiar nóg pacjenta w celu dobrania właściwego rozmiaru, zauważając, że mogą być potrzebne różne rozmiary dla każdej nogi; Można to zrobić z pacjentem w łóżku lub stojącym
- Dla pończoch o długości do uda:
- Pomiar obwodu obu ud w ich najszerszym miejscu
- Pomiar obwodu obu łydek w ich najszerszym miejscu
- Pomiar odległości od bruzdy pośladkowej (fałdu pośladkowego) do pięty
- Dla pończoch podkolanowych:
- Pomiar obwodu obu łydek w najszerszym miejscu
- Pomiar odległości od fałdu podkolanowego do pięty
- Dobór właściwej pończochy z wykorzystaniem tabeli pomiarów producenta
- Nałożenie pończochy na nogi pacjenta.
- Nauczyć pacjenta jak je zakładać i zdejmować. Upewnić się, że pacjent rozumie, że pończochy zmniejszą ryzyko VTE
- Monitorować działania niepożądane AES
- Zaprosić pacjenta do zgłaszania wszelkich odczuć drętwienia, mrowienia, bólu lub dyskomfortu
- Zdejmować pończochy codziennie do mycia i kontroli stanu skóry, szczególnie na piętach i w miejscach wyrostków kostnych
- Pacjenci ze znacznie ograniczoną możliwością poruszania się, słabą integralnością skóry lub utratą czucia powinni mieć sprawdzaną skórę dwa do trzech razy na dobę
- Jeśli widoczne są ślady, pęcherze lub przebarwienia skóry, lub jeśli pacjent odczuwa ból, przerwać stosowanie AES i rozważyć alternatywną profilaktykę mechaniczną
- Ponownie zmierzyć nogi, jeśli wystąpi obrzęk lub opuchlizna
- Zalecić pacjentom noszenie AES w dzień i w nocy, aż do momentu, gdy ich mobilność nie będzie już znacząco ograniczona
- Kompletować dokumentację
- Jeśli pacjent potrzebuje pończoch przy wypisie, przekazać pacjentom ustne i pisemne informacje, zgodnie z wytycznymi producenta, dotyczące pielęgnacji pończoch i kontroli skóry
Benko T et al (1999) The physiological effect of graded compression stockings on blood flow in the lower limb: ocena za pomocą kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej. Phlebology; 14: 17-20.
Dennis M et al (1999) Effectiveness of thigh-length graduated stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet; 373 (9679): 1958-1965.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2010a) Venous Thromboembolism – Reducing the Risk. London: NICE.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2010b) Venous Thromboembolism Prevention Quality Standard.London: NICE.
.