CHICAGO – Odbarwiony paznokieć może przyprawić o zawrót głowy nawet doświadczonych dermatologów: Czy przyczyna jest egzogenna? Może grzybicza lub bakteryjna? Czy może to być czerniak podpaznokciowy? Czy należy go śledzić, przycinać, czy może zrobić biopsję? Dr Shari Lipner przedstawiła racjonalne podejście do oceny podłużnych melanonychii podczas sesji poświęconej zaburzeniom paznokciowym na letnim spotkaniu Amerykańskiej Akademii Dermatologii.

Dr. Shari Lipner

Sesja odbyła się po niedawnym ogólnokrajowym badaniu przeprowadzonym przez dr Lipner i jej współpracowników, którzy zapytali dermatologów na różnych etapach praktyki, jak bardzo są pewni siebie w diagnozowaniu i leczeniu melanonychii. „Ogólnie rzecz biorąc, nie byli oni zbyt pewni siebie” – powiedziała dr Lipner, dyrektor oddziału paznokci na Uniwersytecie Cornella w Nowym Jorku.

Z 142 rezydentów dermatologii, jak również 58 młodszych i 199 starszych dermatologów, zaledwie 18,2% badało paznokcie podczas każdej wizyty, a większość z nich (58%) patrzyła na paznokcie tylko podczas badania skóry całego ciała. Ponad połowa (62%) lekarzy rezydentów stwierdziła, że nie czuje się pewnie w kwestii diagnozowania i leczenia melanonychii, podczas gdy odsetek ten spadł do 8,6% wśród starszych lekarzy prowadzących. Mimo to większość starszych lekarzy (64,3%) była tylko „dość pewna siebie” w swoich umiejętnościach dotyczących melanonychii (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).

Tools of the trade

Dermoskopia może być nieocenionym narzędziem do określenia przyczyny melanonychii podłużnej (LM). „Kontaktowa dermoskopia jest pomocna, dlatego zawsze mam dostępny żel do ultradźwięków” – powiedział dr Lipner. „Żel sprawia, że paznokieć staje się bardziej płaską powierzchnią”, co ułatwia dokładne oglądanie. Do innych przydatnych narzędzi należy obcinacz do paznokci o podwójnym działaniu, który, jak powiedziała, jest inwestycją wartą zachodu.

Ponieważ pacjenci zaniepokojeni jednym z paznokci często przychodzą na wizytę z lakierem na pozostałych paznokciach, dr Lipner zawsze ma w gabinecie dostępne płatki do usuwania lakieru. Ważne jest, aby móc zobaczyć wszystkie paznokcie, powiedziała, ale ona i jej współpracownicy, w tym pierwszy autor Pierre Halteh, MD, który był wtedy studentem medycyny na Cornell, odkryli w swojej ankiecie, że „niewielu lekarzy (32/402; 8%) poprosiło swoich pacjentów o usunięcie lakieru z paznokci podczas każdej wizyty.”

Niemelanocytowe przyczyny LM

Podłużne melanonychie mogą mieć etiologię niemelanocytową, która może wahać się od krwiaków podpaznokciowych do zakażeń pseudomonas i grzybiczych do egzogennego pigmentu.

Ogółem, krwiaki podpaznokciowe są najczęstszą przyczyną melanonychii, chociaż krwiaki podłużne nie są często spotykane. Im bardziej odległy uraz sprawczy, tym ciemniejsze przebarwienia podpaznokciowe, powiedział dr Lipner. „Dermoskopia jest bardzo pomocna” w przypadku krwiaków podpaznokciowych, które zazwyczaj wykazują jednorodny wzór, chociaż „można również zobaczyć obwodowe wyblaknięcia, smugi i krwotoki okołopaznokciowe”, dodała.

Ważne jest, aby monitorować tych pacjentów, „ponieważ czerniaki mogą krwawić”, powiedziała. Fotografia w gabinecie, a nawet zdjęcia wykonane przez pacjentów, mogą być wykorzystane do śledzenia krwiaka do rozwiązania.

Gdy myślimy o egzogennych źródłach pigmentu, oprócz wskazówek z wywiadu, wskazówką może być to, że proksymalny fałd paznokcia jest również przebarwiony, podkreśliła dr Lipner. Szeroka gama powszechnych i mniej powszechnych winowajców może się pojawić, włączając w to smołę, tytoń, hennę i inne farby do włosów, nadmanganian potasu, a nawet druk gazet, powiedziała. W przypadku egzogennego źródła, staranne badanie kliniczne i dermoskopowe może wykazać, że pigment nie rozciąga się aż do proksymalnej części paznokcia, chociaż może podążać za zarysem proksymalnego fałdu paznokciowego.

Gdy przyczyną LM jest grzyb, pasmo jest często szersze proksymalnie i zwęża się dystalnie, zauważyła dr Lipner. Podczas gdy Trichophyton rubrum var. nigricans jest znanym winowajcą, nondermatofity, takie jak Neoscytalidium dimidiatum, mogą również powodować LM, który często przebiega wzdłuż proksymalnych i bocznych fałdów paznokci. „Aby postawić diagnozę, wysyłanie wycinka do dermatopatologa jest pomocne,” powiedziała. Hyphae mogą być często widoczne w barwieniu i hodowli, powiedziała. Reakcja łańcuchowa polimerazy „jest również możliwa i bardzo pomocna w przypadku tych nondermatofitów.”

Bakteryjna kolonizacja łożyska paznokcia może być przyczyną LM. Patogeny mogą obejmować Pseudomonas aeruginosa, które często wykazują charakterystyczny zielonkawy odcień. Gatunki Klebsiella i Proteus mogą powodować bardziej szaro-czarne przebarwienia. Historia mokrej pracy, takiej jak rolnictwo i inne zawody rolnicze i mleczarskie, a także prace domowe, zwiększa ryzyko kolonizacji bakteryjnej.

Często etiologia bakteryjna powoduje przebarwienia zaczynające się w bocznym fałdzie paznokciowym lub w miejscu połączenia proksymalnego i bocznego fałdu paznokciowego. Dermoskopia wykaże nieregularne blednięcie przebarwienia w kierunku przyśrodkowej strony paznokcia, a barwienie Grama wycinków, których to dotyczy, wykaże obecność gram-ujemnych prątków.

.