Leki opryszczkowe

Herpes simplex virus typu 1 (HSV-1) jest zakażeniem niegenitalnym, zwykle przenoszonym w dzieciństwie przez kontakt niegenitalny. HSV-1 może występować jako zakażenie pierwotne lub nawracające.Zmiany chorobowe HSV-1 występują zwykle na błonie śluzowej jamy ustnej, wargach i podniebieniu twardym.Inne, pozanoralne zakażenia HSV-1 obejmują opryszczkowe zapalenie rogówki, opryszczkę zwykłą, opryszczkę pospolitą i opryszczkową grzybicę brody.18

Pierwotne zakażenie opryszczkowe występuje przy pierwszej ekspozycji na HSV-1. Zakażenie to jest określane jako pierwotne opryszczkowe zapalenie dziąseł (PHGS) i zwykle występuje u niemowląt i dzieci (między 2 a 3 rokiem życia) w wyniku kontaktu nieseksualnego, ale może wystąpić u dorosłych w wyniku kontaktu seksualnego. Po pierwotnej ekspozycji wirus opryszczki pospolitej może utrzymywać się w stanie utajonym w zwoju nerwu trójdzielnego do czasu reaktywacji w wieku dorosłym.19

Wszystkie zakażenia opryszczką, zarówno typu 1, jak i genitalne typu 2, są przenoszone z osoby na osobę. Ważnym elementem przenoszenia jest intymny kontakt między zakażoną osobą wydalającą (gospodarzem) a osobą podatną na zakażenie. Powszechne bodźce, które zaburzają układ odpornościowy gospodarza, obejmują urazy w okolicy jamy ustnej, gorączkę, menstruację, ekspozycję na światło słoneczne lub długotrwałe stosowanie kortykosteroidów.W wieku dorosłym do 90% ludzi będzie miało przeciwciała przeciwko HSV-1.20

Patofizjologia (PHGS): Pierwotne lub pierwotne przenoszenie HSV-1 odbywa się poprzez kontakt ze śliną zakażonej osoby poprzez pocałunek lub dzielenie się naczyniami do jedzenia lub ręcznikami do rąk.Wirus przemieszcza się ze skóry podczas kontaktu i ingeruje i replikuje w neuronach i komórkach skóry. Jest wysoce zakaźny i zwykle dotyka dzieci, ale występuje również u dorosłych.21 Wirus pozostaje uśpiony w zwojach czuciowych nerwu trójdzielnego do momentu, gdy bodziec go uaktywni. Skutkuje to rozwojem nawracających zakażeń opryszczkowych, które pojawiają się na błonie śluzowej warg, na twarzy oraz na błonie śluzowej jamy ustno-gardłowej i oczu.22

Cechy kliniczne (PHGS): U dzieci i młodych dorosłych, PHGS charakteryzuje się wysoką gorączką, złym samopoczuciem, zmęczeniem, nudnościami i wymiotami oraz owrzodzeniami jamy ustnej.18 Dorośli mogą mieć mniej typowe cechy kliniczne, co utrudnia postawienie diagnozy.

Bolesne pęcherzyki wewnątrzustne pojawiają się na błonie śluzowej jamy ustnej (np. wargi, dziąsła, podniebienie twarde, język), które szybko pękają, tworząc małe owrzodzenia z czerwonymi obwódkami. Zwykle dziecko odmawia jedzenia lub picia z powodu silnego bólu. Zmiany pojawiają się po raz pierwszy od 12 do 36 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów. Zmiany są samoograniczające się i zwykle ustępują w ciągu 10 do 14 dni.23 Występuje również uogólnione ciężkie zapalenie dziąseł oraz może być obecne limfadenopatia podżuchwowa i szyjna.

Diagnostyka i postępowanie: Wygląd kliniczny HSV-1 jest zazwyczaj diagnostyczny, ale badanie wirusowego DNA może być wykonane w celu potwierdzenia diagnozy, jeśli jest to konieczne.18 Ponieważ zakażenie jest samoograniczające, ale bardzo bolesne, leczenie jest paliatywne, włączając płyny i leki przeciwbólowe lub przeciwgorączkowe, takie jak acetaminofen. Aspiryna jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 19 roku życia z chorobą wirusową ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a.24Zaleca się stosowanie acyklowiru (Zovirax) w postaci zawiesiny doustnej (15 mg/kg m.c. 5 razy dziennie przez 7 dni)25.Wczesne leczenie acyklowirem lub famcyklowirem może znacznie skrócić czas trwania objawów klinicznych i zakaźność dzieci dotkniętych chorobą.

Nawracające zakażenia opryszczkowe (zimne owrzodzenia)

Po reaktywacji uśpionego wirusa opryszczki dochodzi do nawracającej opryszczki. Zazwyczaj ogniska występują na wargach, co jest stanem określanym jako opryszczka wargowa (znana również jako zimne owrzodzenia lub pęcherze gorączkowe). Zwykle występuje objaw pieczenia lub swędzenia w miejscu występowania opryszczki w ciągu 12 do 36 godzin poprzedzających wybuch.18 W obrazie klinicznym, na silnie zrogowaciałej błonie śluzowej jamy ustnej, w tym na granicy warg, dziąsłach, podniebieniu twardym i języku, pojawiają się małe, dobrze odgraniczone skupiska małych pęcherzyków (bąble). Pęcherzyki te następnie pękają, wrzodzieją i tworzą skorupę w ciągu 24 do 48 godzin. Jeśli zmiany nie są leczone, mogą utrzymywać się przez 14 dni.19

Inne pozagenitalne objawy nawracającej opryszczki obejmują zapalenie rogówki i opryszczkowe bielactwo palców.Zazwyczaj nawracające zakażenia nie są tak ciężkie jak zakażenia pierwotne.Nawrót zmian opryszczkowych występuje w wyniku stresu, działania promieni słonecznych, immunosupresji, urazu (np. po zabiegu stomatologicznym) lub innych czynników drażniących.18

Zarządzanie: Leki doustne i miejscowe są stosowane w leczeniu zmian opryszczkowych, jak również w zapobieganiu nawrotom (TABELA 4).18,23Leki przeciwwirusowe hamują syntezę wirusowego DNA, co może skrócić czas gojenia, wydalania wirusa i częstość nawrotów, ale nie leczą choroby.

Leki wydawane na receptę są skuteczne, gdy są stosowane wcześnie i mogą skrócić czas gojenia o 1 do 2 dni.26 Te leki na receptę są jednak drogie i mają działania niepożądane.27Penciclovir 1% krem (Denavir) jest zalecany u osób bez zaburzeń odporności i powinien być stosowany w fazie prodromalnej.28Acyklowir (ogólnoustrojowy, miejscowy) jest zalecany u pacjentów z zaburzeniami odporności i u osób immunokompetentnych. Działania niepożądane acyklowiru podawanego doustnie obejmują złe samopoczucie, nudności, wymioty, biegunkę i bóle głowy. Miejscowo stosowany acyklowir może powodować łagodny ból, pieczenie lub kłucie.29

OTC Abreva (dokozanol 10% w kremie) jest stosowany przy pierwszych objawach opryszczki do czasu wyleczenia zakażenia.27 Działa poprzez hamowanie fuzji wirusa z błoną komórkową człowieka, blokując w ten sposób wnikanie i późniejszą replikację wirusa.Abreva ma podobną skuteczność do dostępnych na receptę miejscowych leków przeciwwirusowych.30Należy zachować ostrożność, zalecając stosowanie produktu Abreva kobietom w ciąży i karmiącym piersią, i nie należy go stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat.30

Viroxyn Professional Use (chlorek benzalkoniowy 0,13% z 7,5% benzokainą) został zatwierdzony przez FDA w 2012 roku. Jest to produkt wydawany bez recepty, dostępny wyłącznie za pośrednictwem lekarzy dentystów. W badaniu retrospektywnym wykazano, że jest on znacznie skuteczniejszy niż Abreva.Viroxyn zmniejsza dyskomfort związany z przeziębieniem i jest stosowany w jednej aplikacji.27

Inne produkty OTC dostępne do łagodzenia objawów lub paliatywnego łagodzenia obejmują petrolatum i masło kakaowe, które utrzymują zmiany wilgotne i zapobiegają pękaniu, co uczyniłoby je bardziej podatnymi na wtórne zakażenie. Jeśli po wystąpieniu pierwszych objawów jest zbyt późno na zastosowanie środka przeciwwirusowego, wówczas miejscowe znieczulenie, takie jak Orabase-B (20%benzokaina) może pomóc w zmniejszeniu bólu, pieczenia i swędzenia. Osoby uczulone na kwas para-aminobenzoesowy (PABA) lub sulfonamidy mogą być również uczulone na benzokainę. Produkty zawierające kamforę (nie >3%) i mentol (nie >1%) działają przeciwbólowo, łagodząc ból i świąd.Produkty naturalne, takie jak bioflawonoidy lub acidophilus nie są zatwierdzone przez FDA i nie wykazały skuteczności w kontrolowanych badaniach klinicznych.31

Wnioski

Ponieważ nie wszystkie owrzodzenia jamy ustnej są łagodne, ważna jest staranna diagnostyka różnicowa. Istnieje wiele schorzeń, które naśladują klasyczne owrzodzenia aftowe i niektóre leki, które je wywołują. Większość zmian może być zdiagnozowana na podstawie wyglądu klinicznego i wywiadu. Jeśli jednak owrzodzenie jamy ustnej nie zagoi się w określonym czasie, konieczne może być wykonanie biopsji.

Wczesna interwencja jest ważna zarówno w przypadku RAS, jak i opryszczki. Prawidłowo zdiagnozowany RAS dobrze reaguje na miejscowe glikokortykosteroidy. Opryszczka wargowa dobrze reaguje na doustne i miejscowe leki przeciwwirusowe.