Abstract

Objective: Ocena dokładności zintegrowanej pozytonowej tomografii emisyjnej z 18F-fluoro-2-deoksy-d-glukozą (FDG) i tomografii komputerowej (PET/CT) w przedoperacyjnym obrazowaniu węzłów chłonnych śródpiersia u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC) oraz określenie roli inwazyjnego obrazowania w weryfikacji wyników pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)/tomografii komputerowej (CT). Metody: Retrospektywne, jednoośrodkowe badanie kolejnych pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym patologicznie, potencjalnie resekcyjnym NSCLC poddanych zintegrowanemu badaniu PET/CT w tym samym ośrodku PET. Stopień zaawansowania węzłów chłonnych potwierdzano patologicznie na wycinkach tkanek pobranych podczas mediastinoskopii i/lub torakotomii. Statystyczną ocenę wyników PET/CT przeprowadzono w odniesieniu do poszczególnych pacjentów i stacji węzłowych. Wyniki: U 159 chorych oceniono łącznie 1001 stacji węzłowych (723 śródpiersiowe, 148 wnękowych i 130 wewnątrzpłucnych). Węzły były dodatnie pod względem złośliwości u 48 (30,2%) spośród 159 chorych (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) i 71 (7,1%) spośród 1001 stacji węzłowych (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). W analizie jednoczynnikowej zajęcie węzłów chłonnych było istotnie związane (p ≪ 0,05) z następującymi cechami guza pierwotnego: zwiększającą się średnicą, maksymalną wartością standaryzowanego wychwytu >9, lokalizacją centralną i obecnością inwazji naczyniowej. PET/CT ustalił prawidłowy stopień zaawansowania choroby u 128 ze 159 pacjentów (80,5%), overstaging wystąpił u 9 pacjentów (5,7%), a understaging u 22 pacjentów (13,8%). Ogólna czułość, swoistość, dodatnie i ujemne wartości predykcyjne oraz dokładność badania PET/CT w wykrywaniu przerzutowych węzłów chłonnych wynosiły 54,2%, 91,9%, 74,3%, 82,3% i 80,5% w przeliczeniu na jednego pacjenta oraz 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% i 95,6% w przeliczeniu na jedno stanowisko węzłowe. W odniesieniu do choroby N2/N3 dokładność badania PET/CT wynosiła 84,9% i 95,3% odpowiednio w przeliczeniu na jednego pacjenta i na jedno stanowisko węzłowe. W odniesieniu do wielkości węzłów czułość PET/CT w wykrywaniu zajęcia nowotworowego wynosiła 32,4% (12/37) w węzłach ≪10 mm i 85,3% (29/34) w węzłach ≥10 mm. Wnioski: Nasze dane wskazują, że zintegrowana PET/CT zapewnia wysoką swoistość, ale niską czułość i dokładność w wewnątrzklatkowej staging węzłowej u chorych na NSCLC i podkreślają ciągłą potrzebę chirurgicznej staging.

1 Wprowadzenie

W przypadku pacjentów z miejscowo zaawansowanym i klinicznie resekcyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NSCLC) stan węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej jest głównym czynnikiem prognostycznym i determinuje postępowanie terapeutyczne.

Ale chociaż tomografia komputerowa (CT) jest najczęściej stosowaną nieinwazyjną metodą oceny cech guza pierwotnego (tj, wielkość, lokalizacja i rozległość), wiele przeglądów i metaanaliz wykazało ograniczoną wiarygodność TK w ocenie węzłów chłonnych.

W ostatnich latach wielokrotnie donoszono, że zintegrowana pozytonowa tomografia emisyjna i tomografia komputerowa (PET/CT) z 18F-fluoro-2-deoksy-d-glukozą (FDG) poprawia ogólną ocenę zaawansowania u chorych na NSCLC, umożliwiając uzyskanie współrejestrowanych, przestrzennie dopasowanych danych funkcjonalnych i morfologicznych. Jednakże, fałszywie dodatnie wyniki PET/CT w obrazowaniu węzłowym wykazano u pacjentów ze współistniejącymi chorobami zapalnymi lub zakaźnymi, podczas gdy, z powodu wciąż nieoptymalnej rozdzielczości przestrzennej, skanowanie PET/CT może nie być w stanie zidentyfikować złogów przerzutowych w węzłach chłonnych normalnej wielkości. W związku z tym nadal trwa debata nad algorytmem oceny węzłowej łączącym zintegrowaną PET/CT i procedury inwazyjne.

Głównym celem tego badania było zbadanie dokładności zintegrowanej PET/CT w przedoperacyjnej ocenie węzłów chłonnych śródpiersia u pacjentów z miejscowo zaawansowanym i klinicznie resekcyjnym NSCLC, z wykorzystaniem wyników chirurgicznych i histologicznych jako standardów odniesienia. Naszym drugorzędnym celem było określenie roli inwazyjnych procedur oceny w weryfikacji zintegrowanych wyników PET/CT.

2 Pacjenci i metody

2.1 Populacja pacjentów

Od sierpnia 2004 do sierpnia 2007 roku 466 kolejnych pacjentów poddano operacji (mediastinoskopia, mediastinotomia przednia i/lub torakotomia) z powodu podejrzanego lub potwierdzonego patologicznie miejscowego, klinicznie resekcyjnego NSCLC. Przed operacją u 159 z tych chorych (34,1%) wykonano zintegrowaną tomografię PET/CT w tym samym ośrodku PET z tym samym zintegrowanym skanerem w celu uzupełnienia oceny zaawansowania choroby i włączono ich do tego badania. Oprócz zintegrowanego badania PET/CT, wszyscy włączeni pacjenci mieli konwencjonalne badania diagnostyczne, w tym dokładny wywiad i badanie fizykalne, badania laboratoryjne, spirometrię, RTG klatki piersiowej, CT mózgu, klatki piersiowej i górnej części brzucha z wzmocnieniem kontrastowym oraz bronchoskopię. Zintegrowaną PET/CT wykonano w ciągu 3 tygodni przed zabiegiem, a wszyscy pacjenci wyrazili na to pisemną zgodę. Wykluczono pacjentów, u których wykonano PET/CT w innym miejscu, którzy otrzymali chemioterapię indukcyjną i/lub radioterapię oraz pacjentów z ujemnym wynikiem badania PET/CT guza pierwotnego. Dane pacjentów były retrospektywnie zbierane i analizowane z prospektywnie tworzonej elektronicznej bazy danych. Główne cechy kliniczne i patologiczne badanej populacji są podsumowane w Tabeli 1 .

2.2 Zintegrowany skaner PET/CT

Pacjentów poproszono o pozostawanie na czczo przez co najmniej 6 h przed badaniem i zapewniono poziom glukozy w surowicy poniżej 160 mg dl-1. Akwizycję obrazów za pomocą zintegrowanego skanera PET/CT (Discovery ST; GE Medical systems) przeprowadzono 60 min po dożylnym podaniu FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). Po wyznaczeniu pola obrazowania wykonywano tomografię komputerową (140 kV, prąd lampy 60 mA s-1), która służyła zarówno do lokalizacji anatomicznej, jak i do obliczenia korekcji atenuacji. Następnie przeprowadzono akwizycję danych PET w trybie trójwymiarowym (3D) od podstawy czaszki do dna miednicy w ośmiu do dziewięciu pozycjach łóżka. Czas akwizycji dla badania PET wynosił 3 minuty na każdą pozycję łóżka. Zrekonstruowano zestawy danych koronalnych, strzałkowych i poprzecznych. Współrejestrowane skany wyświetlano za pomocą dedykowanego oprogramowania (Advantage 4.2; GE Healthcare), a zintegrowane zestawy danych PET/CT były prospektywnie oceniane w konsensusie przez dwóch lekarzy medycyny nuklearnej (E.P. i V.A.), którzy znali wyniki kliniczne i wyniki samodzielnej tomografii komputerowej wzmocnionej kontrastem, ale byli ślepi na wyniki histologiczne. Maksymalna standaryzowana wartość wychwytu (SUVmax) guza pierwotnego została zmierzona techniką region-of-interest i obliczona przez oprogramowanie zgodnie ze standardowymi wzorami. Stacje węzłów chłonnych płucnych i śródpiersia, zlokalizowane zgodnie ze schematem klasyfikacji Mountaina i Dreslera, uznano za pozytywne dla rozsiewu przerzutowego, jeśli wykazywały ogniskowo zwiększony wychwyt FDG, wyższy niż normalna aktywność tła, jak określono w analizie jakościowej.

2.3 Chirurgia i histopatologia

Wszystkich 159 pacjentów poddano chirurgicznej ocenie zaawansowania choroby. Inwazyjne procedury oceny śródpiersia przeprowadzono u pacjentów (n = 22), u których badanie PET/CT wykazało obecność węzłów chłonnych N2/N3. Mediastinoskopia szyjna została użyta do pobrania próbek ze stacji 2R, 4R, 2L, 4L i 7, a mediastinotomia przednia została użyta do pobrania próbek ze stacji 5 i 6. Pięciu pacjentów zostało wykluczonych z dalszej operacji z powodu wielostanowiskowej choroby N2 (n = 4) lub N3 (n = 1). Siedemnastu pacjentów poddano inwazyjnej procedurze oceny śródpiersia, po której wykonano torakotomię podczas tej samej sesji chirurgicznej z powodu braku przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia (n = 7) lub minimalnej choroby N2, zdefiniowanej jako jednostanowiskowy, wewnątrzwęzłowy depozyt przerzutowy (n = 10). Ostateczna patologia potwierdziła brak zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia u siedmiu pacjentów z ujemnymi wynikami mediastinoskopii; wykazała również wielostanowiskowe zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia u dwóch z 10 pacjentów z dodatnimi wynikami mediastinoskopii. U 137 pozostałych pacjentów, u których PET/CT nie wykazał obecności węzłów chłonnych N2, wykonano torakotomię, resekcję płuc i całkowitą limfadenektomię piersiową. Ogólnie, resekcje płuc obejmowały pneumonektomię (n = 12), bilobektomię (n = 4), lobektomię (n = 128) i segmentektomię (n = 10). Podczas torakotomii rutynowo wykonywano pełną limfadenektomię piersiową, która polegała na wycięciu en bloc wszystkich węzłów chłonnych dostępnych w śródpiersiu i we wzgórzu. W resekowanym płucu usuwano węzły chłonne wewnątrzpłucne (stacje 11 i 12). Na poziomie podskórnym, kontralateralne węzły chłonne śródpiersia, leżące na przeciwległym głównym oskrzelu pnia, zostały usunięte u siedmiu pacjentów.

Przegląd patologiczny (charakterystyka guza pierwotnego i stan węzłów chłonnych) został wykonany przy użyciu standardowych technik, a immunohistochemia była używana w razie potrzeby. Przeprowadzono patologiczne staging TNM i choroba została sklasyfikowana jako stadium IA u 47 pacjentów (29,6%), stadium IB u 44 (27,6%), stadium IIA u sześciu (3,8%), stadium IIB u 28 (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), stadium IIIA u 31 (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), stadium IIIB u trzech (1.9%; jeden chory miał chorobę N3, a dwóch chorych miało guzy T4N0 wykazujące satelitarne guzki nowotworowe w pierwotnym płacie płuca).

2.4 Analiza danych

Czułość, swoistość, dodatnią wartość predykcyjną, ujemną wartość predykcyjną i dokładność zintegrowanej PET/CT w ocenie zajęcia węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej określono, stosując wyniki histologiczne jako standard odniesienia. Charakterystykę diagnostyczną zintegrowanego badania PET/CT oceniano w przeliczeniu na pacjenta i na stację węzłową. Analiza jednoczynnikowa dla cech guza pierwotnego związanych z patologicznym zajęciem węzłów chłonnych została przeprowadzona dla każdego pacjenta przy użyciu testu chi kwadrat χ2, dokładnego testu Fischera, niesparowanego testu t oraz analizy wariancji (ANOVA), gdzie było to właściwe. Wszystkie pozostałe dane analizowano pod kątem istotności za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fischera. Wartość prawdopodobieństwa ≪0,05 uznawano za istotną statystycznie. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania StatSoft wersja 6.1.

3 Wyniki

Typowanie histologiczne guza pierwotnego wykazało gruczolakoraka u 100 chorych (62,9%), płaskonabłonkowego u 38 (23,9%) i inne typy komórek NSCLC u 21 (13,2%). Łącznie u 159 chorych wykonano biopsję i ocenę histologiczną 1001 stacji węzłowych. Średnia liczba zbadanych stacji węzłowych na pacjenta wynosiła 6,3 (± 1,2), a średnia liczba usuniętych węzłów chłonnych na pacjenta wynosiła 28,9 (± 13,3). W badaniu patologicznym 111 spośród 159 chorych (69,8%) nie miało zajętych węzłów chłonnych, u 17 (10,7%) stwierdzono chorobę N1, u 30 (18,9%) chorobę N2 (20 jednorzędowych, 10 wielorzędowych) i u jednego (0,6%) chorobę N3. Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia rozpoznano u 23 chorych. W analizie jednoczynnikowej cechami guza pierwotnego, które miały istotną wartość predykcyjną w odniesieniu do patologicznego zajęcia węzłów chłonnych były: zwiększająca się maksymalna średnica (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), lokalizacja centralna (p = 0,004) oraz obecność inwazji naczyniowej (p = 0,0001). Z drugiej strony, umiejscowienie choroby, histologia, stopień zróżnicowania i obecność martwicy nie wykazały istotności statystycznej w odniesieniu do patologicznego zajęcia węzłów chłonnych.

PET/CT prawidłowo zidentyfikował 102 z 111 pacjentów (91,9%), którzy nie mieli zajęcia przerzutowych węzłów chłonnych w analizie histologicznej. Choroba N1 została prawidłowo wykryta przez PET/CT u 12 z 17 pacjentów (70,6%) z chorobą potwierdzoną patologicznie. Choroba N2/N3 została prawidłowo wykryta za pomocą PET/CT u 14 z 31 pacjentów (45,2%) z pozytywnymi wynikami analizy histologicznej. Badanie PET/CT fałszywie zaniżało wynik u 22 pacjentów (13,8%). Spośród tych pacjentów jeden chory został niedoszacowany z N3 do N2, dwóch z N2 do N1, 14 z N2 do N0 i pięciu z N1 do N0. Czynnikami powodującymi zaniżenie oceny były subcentymetrowe złogi przerzutowe u 17 chorych i niezdolność PET/CT do rozróżnienia między dużymi guzami centralnymi a przyległymi węzłami chłonnymi śródpiersia lub płucnymi u pięciu chorych. PET/CT fałszywie przeszacował dziewięciu pacjentów (5,7%): dwóch pacjentów z N0 do N1 i siedmiu z N0 do N2. Przeszacowanie było spowodowane stanem zapalnym (n = 6) i silicoantracosis (n = 3). Zintegrowana PET/CT wykazała ogólną czułość 54,2%, swoistość 91,9%, dodatnią wartość predykcyjną 74,3%, ujemną wartość predykcyjną 82,3% i dokładność 80,5% w wykrywaniu przerzutów węzłowych wewnątrz klatki piersiowej w przeliczeniu na jednego pacjenta (Tabela 2 ).

Z 1001 stacji węzłowych ocenionych histologicznie, 71 okazało się pozytywnych dla złośliwości. PET/CT prawidłowo zidentyfikował 41 przerzutowych węzłów chłonnych (57,7%; 19 N1, 22 N2). Wyniki fałszywie ujemne uzyskano w 30 stacjach węzłowych (5 N1, 24 N2, 1 N3), a fałszywie dodatnie w 14 (5 N1, 9 N2). Tabela 3 przedstawia korelację pomiędzy stopniem zaawansowania N za pomocą PET/CT a patologicznym stopniem N. Ogólna czułość, swoistość, dodatnie i ujemne wartości predykcyjne oraz dokładność PET/CT w wykrywaniu zajęcia węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej wynosiły odpowiednio 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% i 95,6%, w przeliczeniu na stację węzłową (Tabela 4). Najczęstszą stacją węzłów chłonnych, w których stwierdzono obecność przerzutów utajonych, był poziom podskórny (8 z 30), a następnie prawy górny i dolny poziom tchawicy oraz wnęki (po 4 z 30).

Średnica w osi krótkiej 71 patologicznie potwierdzonych stacji przerzutowych węzłów chłonnych wahała się od 3 do 37,5 mm, ze średnią wartością 10,4 ± 4 mm. Spośród tych 71 stacji węzłów chłonnych, 37 (52,1%) miało średnicę w osi krótkiej mniejszą niż 10 mm. Wielkość 41 stacji węzłów chłonnych, które dały wynik prawdziwie dodatni w badaniu PET/CT, wynosiła od 7,5 do 37.5 mm, przy czym średnia wartość wynosiła 13,1 ± 5,3 mm. Dwanaście (29,3%) z 41 prawdziwie dodatnich stacji węzłów chłonnych w badaniu PET/CT miało średnicę w osi krótkiej mniejszą niż 10 mm. Wielkość 30 stacji węzłów chłonnych, które dały wyniki fałszywie ujemne w badaniu PET/CT, wahała się od 3 do 15 mm, przy czym średnia wartość wynosiła 7,8 ± 2,7 mm. Dwadzieścia pięć (83,3%) z trzydziestu fałszywie ujemnych stacji węzłów chłonnych miało mniej niż 10 mm średnicy w osi krótkiej. W rzeczywistości PET/CT była skuteczna w identyfikacji 29 z 34 (85,3%) stacji przerzutowych węzłów chłonnych o średnicy ≥10 mm w osi krótkiej i 12 z 37 (32,4%) stacji przerzutowych węzłów chłonnych o średnicy ≪10 mm w osi krótkiej.

W związku z centralnym znaczeniem zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia dla podejmowania decyzji terapeutycznych u chorych na miejscowo zaawansowanego NSCLC przeprowadzono analizę podzbiorów na pacjentów, w której połączono chorobę N0 i chorobę N1 w celu oceny skuteczności diagnostycznej PET/CT w wykrywaniu przerzutów do węzłów śródpiersia. Uzyskano czułość 45,2%, swoistość 94,5%, dodatnią wartość predykcyjną 66,7%, ujemną wartość predykcyjną 87,7% i dokładność 84,9% PET/CT w wykrywaniu przerzutów do węzłów śródpiersia w przeliczeniu na jednego pacjenta (Tabela 5 ). Co ciekawe, 24 ze 100 pacjentów z gruczolakorakiem i siedmiu (11,9%) z 59 pacjentów z innymi typami komórek NSCLC miało przerzuty do węzłów śródpiersia. Pacjenci z gruczolakorakiem wykazywali istotnie wyższe wskaźniki przerzutów do węzłów śródpiersia niż pacjenci z innymi typami komórek NSCLC (p = 0,046). Spośród 17 fałszywie ujemnych interpretacji choroby N2/N3, 15 (88,2%) zostało wydanych na PET/CT u pacjentów z gruczolakorakiem (p = 0,02).

Wykonano dalszą analizę podzbiorów na stacje węzłowe łączącą chorobę N0 i chorobę N1. W jej wyniku uzyskano czułość 46,8%, swoistość 98,7%, dodatnią wartość predykcyjną 71%, ujemną wartość predykcyjną 96,4% oraz dokładność 95,3% PET/CT w wykrywaniu przerzutów do węzłów śródpiersia. Jak wynika z tabeli 3, najczęstszą lokalizacją choroby węzłów chłonnych śródpiersia była stacja podskrzyżowaniowa (13 z 47 ), a następnie dolna stacja przytchawicza (10 z 47 ). Najwyższy wskaźnik niedokładności PET/CT wśród stacji węzłów chłonnych śródpiersia występował w stacji 3, a następnie w stacjach 5, 7 i 4. Największą częstość występowania zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych wyników PET/CT odnotowano w stacji 7 (odpowiednio 3 z 9 i 8 z 25). Ostatecznie 21 (84%) z 25 fałszywie ujemnych stacji węzłów chłonnych śródpiersia miało mniej niż 10 mm średnicy w osi krótkiej. Spośród tych 21 węzłów chłonnych 19 (90,5%) znajdowało się u pacjentów z gruczolakorakiem. Pacjenci ci wykazywali wyższe wskaźniki przerzutów do węzłów śródpiersia niż pacjenci z innymi typami komórek NSCLC.

4 Dyskusja

W przypadku pacjentów z miejscowo zaawansowanym i klinicznie resekcyjnym NSCLC, obecność i stopień zajęcia węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej dyktują strategię leczenia. W szczególności, w przypadku zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia, minimalna choroba N2, definiowana jako jednostanowiskowe, wewnątrzwęzłowe złogi przerzutowe, nie wyklucza sama w sobie chirurgii jako leczenia pierwotnego. Z drugiej strony, czynniki, o których wiadomo, że wiążą się z fatalnym rokowaniem i sprawiają, że pierwotna resekcja jest nieopłacalna, to wielostanowiskowa choroba węzłowa, inwazja pozawęzłowa i powiększone węzły chłonne.

Od lat 60. ubiegłego wieku mediastinoskopia szyjna jest szeroko stosowana w ocenie stanu węzłów chłonnych śródpiersia u potencjalnych kandydatów do torakotomii. Można przyjąć, że swoistość i odsetek wyników fałszywie dodatnich mediastinoskopii wynoszą odpowiednio 100% i 0%, podczas gdy w przeglądzie ponad 6500 pacjentów poddanych mediastinoskopii w latach 1985-2003 średnia czułość mediastinoskopii w wykrywaniu zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia wynosiła około 80%, a średni odsetek wyników fałszywie ujemnych – około 10%. Wyniki fałszywie ujemne występują głównie w stacjach węzłów chłonnych, które nie są osiągalne przez mediastinoskopię, chociaż wydajność tej techniki jest również zależna od chirurga. W ostatnich latach przezbronchialna i przezprzełykowa ultrasonograficzna technika biopsji igłowej stała się cennym uzupełnieniem oceny „ślepych miejsc” w mediastinoskopii. Mediastinoskopia, poza tym, że nie jest w stanie w pełni ocenić śródpiersia, ma kilka wad, takich jak inwazyjność, ryzyko zachorowalności i śmiertelności oraz koszty. W związku z tym zastosowano kilka technik obrazowania, aby umożliwić jak najbardziej efektywne wykorzystanie mediastinoskopii.

Ostatnio badano rolę zintegrowanego badania PET/CT jako nieinwazyjnej metody oceny zaawansowania choroby u chorych na NSCLC. We wczesnym piśmiennictwie zintegrowany PET/TK wykazywał znacznie większą dokładność w całościowym obrazowaniu guza niż CT i PET interpretowane oddzielnie. Umożliwiając jednoczesną rejestrację przestrzennie dopasowanych danych metabolicznych i anatomicznych, PET/CT uważano za szczególnie pomocne w identyfikacji złogów przerzutowych w węzłach chłonnych normalnej wielkości oraz w odróżnianiu hiperplastycznych węzłów chłonnych od powiększonych węzłów przerzutowych. Jednakże późniejsze badania, które koncentrowały się na dokładności diagnostycznej PET/CT w obrazowaniu węzłów chłonnych śródpiersia i stosowały rygorystyczne metody potwierdzania wyników PET/CT, dały wyniki dalekie od idealnej czułości, swoistości i dokładności PET/CT w obrazowaniu węzłów (Tabela 6).

Nasze badanie potwierdza ograniczoną zdolność zintegrowanego PET/CT do prawidłowej identyfikacji rzeczywistego stopnia zaawansowania węzłów chłonnych śródpiersia u pacjentów z potencjalnie resekcyjnym NSCLC. Z serii 159 kolejnych pacjentów, z których 154 (96,8%) poddano resekcji płuca z systematyczną dyssekcją węzłów chłonnych płucnych i śródpiersia, 22 pacjentów (13,8%) było fałszywie niedoszacowanych, a dziewięciu (5,7%) fałszywie przeszacowanych. Wszystkie cechy wydajności zintegrowanego PET/CT okazały się znacznie poniżej progu 95%, przy którym badanie mogłoby zastąpić inwazyjne procedury inscenizacji .

Clinicopathological czynniki, które zostały zidentyfikowane jako związane z nieprawidłowym inscenizowaniem PET/CT (zarówno zaniżanie, jak i zawyżanie) obejmują szereg warunków . Ograniczenia rozdzielczości przestrzennej i anatomicznej pozostają głównymi czynnikami powodującymi fałszywie negatywne wyniki PET/CT. W badaniu z udziałem 150 chorych na NSCLC w stadium T1 PET/CT rozpoznał złośliwe zajęcie tylko w 20 (38%) z 52 potwierdzonych patologicznie przerzutowych węzłów chłonnych o średnicy ≪10 mm w osi krótkiej. Podobnie w badaniu z udziałem 143 chorych w stadium T1 NSCLC Yi i wsp. podali, że w 12 (80%) z 15 fałszywie ujemnych wyników PET/CT spiralna TK wykazała widoczne węzły chłonne o średniej średnicy w osi krótkiej 5,5 mm. W obecnym badaniu PET/CT udało się zidentyfikować tylko 12 (32,4%) z 37 stacji przerzutowych węzłów chłonnych o średnicy ≪10 mm w osi krótkiej, a 25 (83,3%) z 30 fałszywie ujemnych stacji węzłów chłonnych miało średnicę mniejszą niż 10 mm w osi krótkiej. Co ciekawe, podobne wyniki uzyskali Nomori i współpracownicy oraz Takamochi i współpracownicy, którzy używali wyłącznie PET. Jednak w tych przypadkach stwierdzono minimalną chorobę N2, co może nie mieć wpływu na decyzje kliniczne.

Z drugiej strony, wcześniejsze lub współistniejące stany zapalne i infekcyjne są głównie odpowiedzialne za fałszywie dodatnie wyniki PET/CT. Rzeczywiście, w obecnym badaniu zaobserwowano 25,7% fałszywie dodatni wskaźnik w śródpiersiowej staging węzłowej, pomimo wyjątkowo niskiej częstości występowania choroby ziarniniakowej w naszym regionie. W przeciwieństwie do wyników niektórych doniesień, PET/CT wydaje się mieć ograniczoną wartość predykcyjną w identyfikacji zaawansowanej choroby u potencjalnych kandydatów do resekcji chirurgicznej. Jednakże, ponieważ wyniki fałszywie dodatnie są obliczane na małych liczbach w naszej serii, należy zachować ostrożność przy interpretacji pozytywnej wartości predykcyjnej zintegrowanego PET/CT.

W tym badaniu, najczęstszą lokalizacją dla choroby węzłów chłonnych śródpiersia była stacja podskórna, a następnie dolna stacja podtchawicza. Zgodnie z wynikami przedstawionymi przez Cerfolio i współpracowników, PET/CT okazał się mniej dokładny w stacji podskórnej, gdzie stwierdzono największą częstość zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych wyników PET/CT. Dane te podkreślają potrzebę dokładnej dysekcji węzłów chłonnych na poziomie podskroniowym.

Wreszcie, w wykrywaniu przerzutów do węzłów śródpiersia swoistość PET/CT, ujemna wartość predykcyjna i ogólna dokładność poprawiły się nieznacznie kosztem obniżenia czułości i dodatniej wartości predykcyjnej. Rzeczywiście, w konsekwencji niskiej częstości występowania patologicznie potwierdzonego zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia w naszej serii, odsetek wyników fałszywie ujemnych zmniejszył się z 17,7% do 12,3%, podczas gdy odsetek wyników fałszywie dodatnich wzrósł z 25,7% do 33,3%.

Niektóre ograniczenia dotyczą tego badania. Po pierwsze, retrospektywny charakter tego badania pojedynczej instytucji mógł wprowadzić tendencyjne informacje. Po drugie, ponieważ nasza seria obejmuje tylko potencjalnych kandydatów do resekcji chirurgicznej, czułość i dokładność PET/CT mogły być niedoszacowane. Po trzecie, włączyliśmy pacjentów z poziomem glukozy w surowicy do 160 mg dl-1, który mógł upośledzić wychwyt FDG w przerzutowych węzłach chłonnych. Po czwarte, mógł wystąpić błąd weryfikacji, w którym chirurdzy byli świadomi wyników PET/CT. Jednak 154 ze 159 pacjentów poddano resekcji płuc i systematycznej dysekcji węzłów chłonnych płucnych i śródpiersia z usunięciem zarówno prawidłowo wyglądających, jak i nieprawidłowo wyglądających węzłów chłonnych. Wreszcie, chociaż 1001 stacji węzłów chłonnych zostało zbadanych u 159 pacjentów, fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie wyniki PET/CT zostały obliczone na stosunkowo małej liczbie. Należy to odpowiednio rozważyć przy interpretacji danych.

W podsumowaniu, zarówno opublikowana literatura, jak i nasze doświadczenie podkreślają stałą potrzebę potwierdzenia tkankowego dodatniego wyniku PET/CT w ocenie zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia u pacjentów z klinicznie resekcyjnym NSCLC w celu określenia, czy pacjenci są kandydatami do potencjalnie leczniczego zabiegu chirurgicznego lub do protokołów obejmujących terapię indukcyjną. Z drugiej strony, rozdzielczość przestrzenna PET/TK pozostaje niewystarczająca do wykluczenia przerzutów do węzłów chłonnych położonych poniżej centymetra i nie eliminuje potrzeby stosowania inwazyjnych procedur oceny stopnia zaawansowania choroby, takich jak mediastinoskopia, w grupach pacjentów, u których prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia jest większe (in primis, pacjenci z guzami położonymi centralnie, z histologią gruczolakoraka, chorobą N1 we wnękach PET/TK i chorobą N2 w śródpiersiu/TK).

Podczas opracowywania nowych modułów detektorów o wyższej rozdzielczości przestrzennej i czasowej oraz czułości, a także doskonalenia możliwości rekonstrukcji obrazu, uzasadnione jest prowadzenie dalszych badań w celu dokładniejszego określenia rzeczywistych korzyści wynikających ze zintegrowanego wdrożenia PET/TK do algorytmu inscenizacji u pacjentów z klinicznie resekcyjnym NSCLC.

.