Pudełko z lekami na receptę było zapomniane w tylnej szafie detalicznej apteki przez tak długi czas, że niektóre z pigułek poprzedzały lądowanie na księżycu w 1969 roku. Większość z nich była 30 do 40 lat po upływie terminu ważności – prawdopodobnie toksyczne, prawdopodobnie bezwartościowe.

Ale dla Lee Cantrell, który pomaga prowadzić California Poison Control System, schowek był okazją do odpowiedzi na trwałe pytanie o rzeczywisty okres przydatności leków: Czy te leki z ery „bell-bottom” mogły być nadal silne?

Cantrell zadzwonił do Roya Gerony, naukowca z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, który specjalizuje się w analizie chemikaliów. Gerona dorastał na Filipinach i widział, jak ludzie wracają do zdrowia po chorobie, zażywając przeterminowane leki bez widocznych złych skutków.

„To było bardzo fajne,” mówi Gerona. „Kto ma szansę przeanalizować leki, które były w magazynie przez ponad 30 lat?”

Wiek leków mógł być dziwaczny, ale pytanie, na które badacze chcieli odpowiedzieć, nie było. Apteki w całym kraju – w głównych centrach medycznych i w centrach handlowych – rutynowo wyrzucają tony deficytowych i potencjalnie wartościowych leków na receptę, gdy tylko upłynie ich termin ważności.

Gerona i Cantrell, farmaceuta i toksykolog, wiedzieli, że termin „data ważności” to błędne określenie. Daty na etykietach leków są po prostu punktem, do którego Food and Drug Administration i firmy farmaceutyczne gwarantują ich skuteczność, zazwyczaj na dwa lub trzy lata. Ale daty niekoniecznie oznaczają, że są one nieskuteczne natychmiast po ich „wygaśnięciu” – po prostu nie ma zachęty dla producentów leków do zbadania, czy nadal mogą być użyteczne.

ProPublica bada, dlaczego amerykański system opieki zdrowotnej jest najdroższy na świecie. Jedną z odpowiedzi, w szerokim ujęciu, jest marnotrawstwo – niektóre z nich pochowane w praktykach, które establishment medyczny i reszta z nas biorą za pewnik. Udokumentowaliśmy, jak szpitale często wyrzucają drogie nowe materiały, jak domy opieki wyrzucają cenne leki po śmierci lub wyprowadzce pacjentów, i jak firmy farmaceutyczne tworzą drogie kombinacje tanich leków. Eksperci szacują, że takie marnotrawstwo pochłania około 765 miliardów dolarów rocznie – aż jedną czwartą wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną w kraju.

Co jeśli system niszczy leki, które technicznie są „przeterminowane”, ale nadal mogą być bezpiecznie stosowane?

W swoim laboratorium Gerona przeprowadził testy na lekach sprzed kilkudziesięciu lat, w tym na niektórych już nieistniejących markach, takich jak pigułki dietetyczne Obocell (kiedyś przedstawiane lekarzom z portretem figurki zwanej „Pan Obocell”) i Bamadex. Ogólnie rzecz biorąc, butelki zawierały 14 różnych związków, w tym leki przeciwhistaminowe, przeciwbólowe i stymulanty. Wszystkie testowane leki były w swoich oryginalnych, szczelnie zamkniętych pojemnikach.

Znaleziska zaskoczyły obu badaczy: Tuzin z 14 związków były nadal tak silne, jak były, gdy zostały wyprodukowane, niektóre w prawie 100 procent ich oznaczonych stężeniach.

„Lo and behold,” Cantrell mówi, „Składniki aktywne są dość darn stabilny.”

Cantrell i Gerona wiedział, że ich ustalenia miały duże implikacje. Być może żadna dziedzina opieki zdrowotnej nie wywołała tyle gniewu w ostatnich latach, co leki na receptę. Wiadomości media jest rife z historiami leków wyceniane poza zasięgiem lub niedoborów kluczowych leków, czasami dlatego, że produkcja ich nie jest już opłacalne.

Tossing takich leków, gdy wygasają jest podwójnie trudne. Jeden farmaceuta w Newton-Wellesley Hospital poza Bostonem mówi 240-łóżkowy obiekt jest w stanie zwrócić niektóre wygasłe leki na kredyt, ale musiał zniszczyć około 200.000 dolarów warto w zeszłym roku. Komentarz w czasopiśmie Mayo Clinic Proceedings przytoczył podobne straty w pobliskim Tufts Medical Center. Rozegraj to w szpitalach w całym kraju i rachunek jest znaczący: około 800 milionów dolarów rocznie. I to nie obejmuje kosztów przeterminowanych leków w aptekach opieki długoterminowej, aptekach detalicznych i w szafkach konsumentów.

Po Cantrell i Gerona opublikowali swoje ustalenia w Archives of Internal Medicine w 2012 roku, niektórzy czytelnicy oskarżyli ich o bycie nieodpowiedzialnym i doradzanie pacjentom, że to było OK, aby wziąć przeterminowane leki. Cantrell mówi, że nie zalecali stosowania przeterminowanych leków, tylko przeglądali arbitralny sposób, w jaki daty są ustalane.

„Ulepszanie naszego procesu datowania leków na receptę mogłoby zaoszczędzić miliardy”, mówi.

Ale po krótkim wybuchu uwagi, odpowiedź na ich badania zamarła. To rodzi jeszcze większe pytanie: Jeśli niektóre leki pozostają skuteczne znacznie dłużej niż data na ich etykietach, dlaczego nie było nacisku na przedłużenie ich dat ważności? Okazuje się, że FDA, agencja, która pomaga ustalić daty, od dawna wie, że okres przydatności niektórych leków może być przedłużony, czasami o lata.

W rzeczywistości, rząd federalny zaoszczędził fortunę robiąc to.

Przez dekady, rząd federalny zgromadził ogromne zapasy leków, antidotum i szczepionek w bezpiecznych miejscach w całym kraju. Leki te są warte dziesiątki miliardów dolarów i stanowiłyby pierwszą linię obrony w przypadku zagrożenia na dużą skalę.

Utrzymanie tych zapasów jest kosztowne. Leki muszą być przechowywane bezpiecznie, w odpowiedniej wilgotności i temperaturze, aby nie uległy degradacji. Na szczęście kraj rzadko potrzebował sięgać po wiele z tych leków, ale to oznacza, że często kończą się ich daty ważności. Choć rząd wymaga od aptek, by wyrzucały przeterminowane leki, sam nie zawsze stosuje się do tych instrukcji. Zamiast tego, przez ponad 30 lat, wyciągnął niektóre leki i przetestował ich jakość.

Pomysł, że leki wygasają w określonych terminach, sięga co najmniej pół wieku wstecz, kiedy FDA zaczęła wymagać od producentów, aby dodać tę informację do etykiety. Limity czasowe pozwalają agencji zapewnić, że leki działają bezpiecznie i skutecznie dla pacjentów. Aby określić okres trwałości nowego leku, jego producent poddaje go działaniu wysokiej temperatury i wilgoci, aby sprawdzić, jak rozkłada się pod wpływem stresu. Sprawdza również, jak rozkłada się on w czasie. Następnie firma farmaceutyczna proponuje datę ważności do FDA, która przegląda dane, aby upewnić się, że wspierają one datę i zatwierdza ją. Pomimo różnic w składzie leków, większość z nich „wygasa” po dwóch lub trzech latach.

Po wprowadzeniu leku na rynek, producenci przeprowadzają testy, aby upewnić się, że jest on nadal skuteczny aż do oznaczonej daty ważności. Ponieważ nie są zobowiązani do sprawdzania poza nią, większość z nich tego nie robi, głównie dlatego, że przepisy sprawiają, że przedłużenie daty ważności jest kosztowne i czasochłonne dla producentów, mówi Yan Wu, chemik analityczny, który jest częścią grupy fokusowej w Amerykańskim Stowarzyszeniu Naukowców Farmaceutycznych, która przygląda się długoterminowej stabilności leków. Większość firm, ona mówi, wolałaby sprzedawać nowe leki i rozwijać dodatkowe produkty.

Farmaceuci i badacze mówią, że nie ma ekonomicznej „wygranej” dla firm farmaceutycznych, aby zbadać dalej. Oni dzwonią w górę więcej sprzedaży, kiedy leki są rzucane jako „wygasłe” przez szpitale, apteki detaliczne i konsumentów, pomimo zachowania ich bezpieczeństwa i skuteczności.

Pracownicy przemysłu mówią, że bezpieczeństwo pacjenta jest ich najwyższym priorytetem. Olivia Shopshear, dyrektor nauki i rzecznictwa regulacyjnego dla grupy handlowej przemysłu farmaceutycznego Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, lub PhRMA, mówi, że daty ważności są wybierane „w oparciu o okres czasu, w którym dana partia zachowa swoją tożsamość, moc i czystość, co przekłada się na bezpieczeństwo pacjenta.”

To powiedziawszy, jest otwartą tajemnicą wśród specjalistów medycznych, że wiele leków zachowuje swoją zdolność do zwalczania dolegliwości długo po tym, jak ich etykiety mówią, że nie. Jeden z farmaceutów mówi, że czasami zabiera do domu przeterminowane leki bez recepty ze swojej apteki, aby on i jego rodzina mogli ich używać.

Agencje federalne, które gromadzą zapasy leków – w tym wojsko, Centra Kontroli i Prewencji Chorób oraz Departament Spraw Weterańskich – od dawna zdają sobie sprawę z oszczędności związanych z przeglądem dat ważności.

W 1986 roku Siły Powietrzne, mając nadzieję na zaoszczędzenie na kosztach wymiany, zwróciły się do FDA z pytaniem, czy daty ważności niektórych leków mogą zostać przedłużone. W odpowiedzi FDA i Departament Obrony stworzyły Program Przedłużenia Okresu Trwania.

Co roku leki z zapasów są wybierane na podstawie ich wartości i zbliżającego się terminu wygaśnięcia i analizowane w partiach w celu określenia, czy ich daty końcowe mogą być bezpiecznie przedłużone. Przez kilka dekad, program odkrył, że rzeczywisty okres przydatności wielu leków jest znacznie dłuższy niż oryginalne daty ważności.

Badanie z 2006 roku 122 leków testowanych przez program wykazało, że dwie trzecie przeterminowanych leków było stabilnych za każdym razem, gdy partia była testowana. Każdy z nich miał ich daty ważności przedłużone, średnio, o więcej niż cztery lata, zgodnie z badaniami opublikowanymi w Journal of Pharmaceutical Sciences.

Niektóre, że nie udało się utrzymać ich potencji obejmują wspólne astmy inhalant albuterol, miejscowe wysypka spray difenhydramina, a znieczulenie miejscowe wykonane z lidokainy i epinefryny, badanie powiedział. Ale ani Cantrell, ani dr Cathleen Clancy, zastępca dyrektora medycznego National Capital Poison Center, organizacji non-profit powiązanej z George Washington University Medical Center, nie słyszeli o nikim, kto został skrzywdzony przez jakiekolwiek przeterminowane leki. Cantrell mówi, że nie było żadnego zarejestrowanego przypadku takiej szkody w literaturze medycznej.

Marc Young, farmaceuta, który pomógł uruchomić program rozszerzenia od 2006 do 2009, mówi, że miał „śmieszny” zwrot z inwestycji. Każdego roku rząd federalny zaoszczędził od 600 do 800 milionów dolarów, ponieważ nie musiał zastępować przeterminowanych leków, mówi.

Oficjalista z Departamentu Obrony, który utrzymuje około 13,6 miliarda dolarów leków w swoich zapasach, mówi, że w 2016 roku kosztowało to 3,1 miliona dolarów, aby uruchomić program przedłużenia, ale uratowało to departament od zastąpienia 2,1 miliarda dolarów w przeterminowanych lekach. Aby przełożyć wielkość tego zwrotu z inwestycji na codzienne warunki: To tak, jakby wydać dolara, aby zaoszczędzić 677 dolarów.

„Nie mieliśmy pojęcia, że niektóre z produktów będą tak cholernie stabilne – tak solidnie stabilne poza okresem przydatności do spożycia”, mówi Ajaz Hussain, jeden z naukowców, którzy wcześniej pomagali nadzorować program przedłużenia.

Hussain jest teraz prezesem National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, organizacji 17 uniwersytetów, która pracuje nad zmniejszeniem kosztów rozwoju farmaceutycznego. Mówi on, że wysokie ceny leków i niedobory sprawiają, że nadszedł czas, aby ponownie przeanalizować daty ważności leków na rynku komercyjnym.

„Szkoda wyrzucać dobre leki”, mówi Hussain.

Niektórzy dostawcy usług medycznych naciskają na zmianę podejścia do dat ważności leków – bez powodzenia. W 2000 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne, przewidując obecny kryzys leków na receptę, przyjęło rezolucję wzywającą do działania. Okres przydatności wielu leków, jak napisano, wydaje się być „znacznie dłuższy” niż ich daty ważności, co prowadzi do „niepotrzebnego marnotrawstwa, wyższych kosztów farmaceutycznych i prawdopodobnie zmniejszonego dostępu do niezbędnych leków dla niektórych pacjentów.S. Pharmacopeial Convention, która ustala standardy dla leków, i PhRMA z prośbą o ponowne zbadanie dat ważności.

Nikt nie pamięta szczegółów – tylko to, że wysiłek się nie powiódł.

„Nic się nie stało, ale próbowaliśmy,” mówi reumatolog Roy Altman, teraz 80, który pomógł napisać raport AMA. „Cieszę się, że ten temat jest ponownie podnoszony. Myślę, że marnotrawstwo jest znaczne.”

W Szpitalu Newton-Wellesley, poza Bostonem, farmaceuta David Berkowitz tęskni za tym, aby coś się zmieniło.

W ostatni dzień tygodnia, Berkowitz sortował kosze i pudełka z lekami w tylnym korytarzu szpitalnej apteki, patrząc na daty ważności. Jako asystent dyrektora apteki, starannie zarządza sposobem, w jaki placówka zamawia i wydaje leki pacjentom. Prowadzenie apteki jest jak praca w restauracji, ponieważ wszystko się psuje, mówi, „ale bez darmowego jedzenia.”

Federalne i stanowe prawa zabraniają farmaceutom wydawania przeterminowanych leków, a Komisja Wspólna, która akredytuje tysiące organizacji opieki zdrowotnej, wymaga od placówek usunięcia przeterminowanych leków z ich dostaw. Tak więc w Newton-Wellesley, przeterminowane leki są przesuwane na półki z tyłu apteki i oznaczane znakiem: „Nie wydawać”. Stosy rosną tygodniami, aż zostają wywiezione przez firmę zewnętrzną, która zleca ich zniszczenie. A potem kosze znów się zapełniają.

„Kwestionuję daty ważności na większości tych leków”, mówi Berkowitz.

Jedno z plastikowych pudełek jest wypełnione EpiPenami – urządzeniami, które automatycznie wstrzykują epinefrynę w celu leczenia ciężkich reakcji alergicznych. Każde z nich kosztuje prawie 300 dolarów. Te pochodzą z zestawów ratunkowych, które są rzadko używane, co oznacza, że często tracą ważność. Berkowitz liczy je, wrzucając każdy z nich z łoskotem do osobnego pojemnika: „… to 45, 46, 47…”. Kończy na 50. To prawie $15,000 w samych zmarnowanych EpiPenach.

W maju Cantrell i Gerona opublikowali badania, w których sprawdzili 40 EpiPenów i EpiPenów Jrs, mniejszych wersji, które były przeterminowane od jednego do 50 miesięcy. Urządzenia te zostały podarowane przez konsumentów, co oznacza, że mogły być przechowywane w warunkach, które spowodowałyby ich uszkodzenie, takich jak samochodowy schowek na rękawiczki czy parna łazienka. EpiPens zawierają również płynny lek, który ma tendencję do bycia mniej stabilnym niż leki stałe.

Testowanie wykazało, że 24 z 40 wygasłych urządzeń zawierało co najmniej 90 procent podanej ilości epinefryny, wystarczająco dużo, aby uznać je za równie silne jak wtedy, gdy zostały wyprodukowane. Wszystkie z nich zawierały co najmniej 80 procent oznaczonego stężenia leku. Co z tego wynika? Nawet EpiPeny przechowywane w mniej niż idealnych warunkach mogą działać dłużej niż mówią ich etykiety, a jeśli nie ma innej opcji, przeterminowany EpiPen może być lepszy niż nic, mówi Cantrell.

W Newton-Wellesley, Berkowitz prowadzi arkusz kalkulacyjny każdego przeterminowanego leku, który wyrzuca. Apteka wysyła to, co może, na kredyt, ale to nie zbliża się do zastąpienia tego, co szpital zapłacił.

Potem jest dodatkowy niepokój związany z wyrzucaniem leków, które są w niedoborze. Berkowitz podnosi pudełko z wodorowęglanem sodu, który jest niezbędny do operacji serca i do leczenia niektórych przedawkowań. Jest racjonowany, bo jest go tak mało. Trzyma fioletowe pudełko atropiny, która daje pacjentom zastrzyk energii, gdy mają niskie tętno. Jest ona również deficytowa. W zapasach rządu federalnego, daty ważności obu leków zostały przedłużone, ale muszą być wyrzucone przez Berkowitza i innych farmaceutów szpitalnych.

Badania FDA z 2006 roku dotyczące programu przedłużenia również powiedziały, że odsuwa datę ważności na partiach mannitolu, leku moczopędnego, średnio o pięć lat. Berkowitz musi go wyrzucić. Przeterminowany nalokson? Lek ten odwraca przedawkowanie narkotyków w nagłych wypadkach i jest obecnie szeroko stosowany w epidemii opioidów. FDA przedłużyła jego datę przydatności do użycia dla zgromadzonych leków, ale Berkowitz musi go wyrzucić.

W rzadkich przypadkach firma farmaceutyczna przedłuży daty ważności własnych produktów z powodu niedoborów. To właśnie stało się w czerwcu, kiedy FDA opublikowała przedłużone daty ważności z Pfizer dla partii jego wstrzykiwanej atropiny, dekstrozy, epinefryny i wodorowęglanu sodu. Zawiadomienie agencji zawierało numery partii przedłużanych partii i dodawało sześć miesięcy do roku do ich dat ważności.

Wiadomości te wysłały Berkowitza biegnącego do swoich przeterminowanych leków, aby sprawdzić, czy któryś z nich może być wprowadzony z powrotem do jego zaopatrzenia. Jego zespół uratował cztery pudełka strzykawek przed zniszczeniem, w tym 75 atropiny, 15 dekstrozy, 164 epinefryny i 22 wodorowęglanu sodu. Łączna wartość: 7,500 dolarów. W mgnieniu oka „przeterminowane” leki, które znajdowały się na śmietniku, zostały z powrotem umieszczone w zaopatrzeniu aptek.

Berkowitz mówi, że docenił działanie Pfizera, ale czuje, że powinno to być standardem, aby upewnić się, że leki, które są nadal skuteczne, nie są wyrzucane.

„Pytanie brzmi: Czy FDA powinna przeprowadzać więcej testów stabilności?” Berkowitz mówi. „Czy mogliby wymyślić bezpieczny i systematyczny sposób na zmniejszenie ilości leków marnowanych w szpitalach?”

Czterech naukowców, którzy pracowali nad programem rozszerzenia FDA, powiedziało ProPublice coś takiego, co mogłoby pracować dla leków przechowywanych w aptekach szpitalnych, gdzie warunki są dokładnie kontrolowane.

Greg Burel, dyrektor zapasów CDC, mówi, że martwi się, że gdyby producenci leków zostali zmuszeni do przedłużenia ich dat ważności, mogłoby to wywołać efekt zwrotny, czyniąc nieopłacalną produkcję niektórych leków, a tym samym zmniejszając dostęp lub podnosząc ceny.

Komentarz z 2015 roku w Mayo Clinic Proceedings, nazwany „Extending Shelf Life Just Makes Sense”, również zasugerował, że producenci leków mogliby być zobowiązani do ustalenia wstępnej daty ważności, a następnie zaktualizować ją po długoterminowych testach. Niezależna organizacja mogłaby również przeprowadzić testy podobne do tych przeprowadzonych przez program przedłużenia FDA, lub dane z programu przedłużenia mogłyby być stosowane do prawidłowo przechowywanych leków.

ProPublica zapytała FDA, czy mogłaby rozszerzyć swój program przedłużenia, lub coś podobnego, do aptek szpitalnych, gdzie leki są przechowywane w stabilnych warunkach podobnych do krajowych zapasów.

„Agencja nie ma stanowiska w sprawie koncepcji, którą zaproponowałeś,” urzędnik odpisał w e-mailu.

Cokolwiek rozwiązanie, przemysł farmaceutyczny będzie musiał być pobudzony w celu zmiany, mówi Hussain, były naukowiec FDA. „FDA będzie musiał przejąć inicjatywę dla rozwiązania, aby się pojawić”, mówi. „Wyrzucamy produkty, które z pewnością są stabilne, i musimy coś z tym zrobić.”

.