Poproś chirurga rekonstrukcyjnego miednicy, aby wymienił najtrudniejsze wyzwanie, a odpowiedź prawdopodobnie będzie dotyczyć wypadania przedniej ściany pochwy. Powód: Przednia ściana zwykle jest wiodącą krawędzią wypadnięcia i najczęstszym miejscem rozluźnienia lub niepowodzenia po operacji rekonstrukcyjnej. Wydaje się to być prawdą niezależnie od drogi chirurgicznej lub techniki.

Krótkoterminowe wskaźniki sukcesu napraw przedniej ściany wydają się być obiecujące, ale długoterminowe wyniki nie są tak zachęcające. Sukces jest zwykle deklarowany tak długo, jak długo przednia ściana jest utrzymywana powyżej błony dziewiczej, ponieważ pacjentki rzadko zgłaszają objawy w tych przypadkach.

Inne wyzwanie wiąże się z użyciem allograftów lub ksenograftów, które nie zostały poddane wystarczającym badaniom, aby określić ich długoterminowe korzyści lub ryzyko w porównaniu z tradycyjnymi naprawami.

Ten artykuł omawia anatomię przedniej ściany pochwy i jej podpory, jak również technikę operacyjną i wyniki.

Dlaczego przednia ściana jest bardziej podatna na wypadnięcie

Jedną z teorii jest to, że w porównaniu z tylnym przedziałem, przednia ściana nie jest tak dobrze podparta przez płytkę lewatywy, która przeciwdziała skutkom grawitacji i ciśnienia brzusznego. Normalnie ściana przednia spoczywa poziomo na ścianie tylnej, która z kolei opiera się na blaszce dźwigacza. Kiedy mięśnie dźwigacza słabną, ściana przednia opada jako pierwsza, ponieważ na łącznotkankowe podpory działa coraz większa siła.

Inne możliwości: Mocowania przedziału przedniego do ścian bocznych miednicy lub szczytu mogą być słabsze, ściana przednia może być bardziej elastyczna lub mniej gęsta niż ściana tylna, a ściana przednia może być bardziej podatna na uszkodzenia podczas porodu lub na skutki wieku i utraty estrogenów.

Jeśli tylko niektóre wady są adresowane podczas operacji, niepowodzenie może być bardziej prawdopodobne. Niektórzy eksperci uważają, że chirurdzy miednicy skupili zbyt wiele uwagi na połączeniu moczowodowo-pęcherzowym u pacjentek ze współistniejącym nietrzymaniem moczu, a za mało na podwieszeniu przedniej ściany przy wierzchołku.

Dla większości kobiet jest to prawdopodobnie połączenie wielu z tych czynników, które sprawiają, że przedni przedział jest tak wrażliwy.

Anatomia dna miednicy

Przednia ściana pochwy przypomina płaszczyznę trapezu z powodu brzusznych i bardziej przyśrodkowych mocowań w pobliżu spojenia łonowego oraz grzbietowych i bardziej bocznych mocowań w pobliżu kręgosłupa kulszowego (RYSUNEK 1).1 Pomaga to wyjaśnić wiele wyglądów cystocele. Typ cystocele określa się na podstawie lokalizacji przerwania przyczepów powięziowych.

Wady okołopochwowe. Trapezoidalna przednia ściana jest zawieszona po obu stronach na powięzi ciemieniowej pokrywającej mięśnie levator ani w miejscu arcus tendineus fascia pelvis (ATFP). Wypadnięcie może wystąpić w przypadku utraty przyczepu do ściany bocznej miednicy w dowolnym punkcie pomiędzy kością łonową a kością kulszową.

Po raz pierwszy opisane przez White’a2 i scharakteryzowane później przez Richardsona i wsp,3 ta utrata przyczepu bocznego nazywana jest ubytkiem okołopochwowym lub cystocele przemieszczeniowym (RYCINA 2). Celem naprawy pochwy jest ponowne przyłączenie bocznych ścian pochwy do ATFP, albo brzusznie, laparoskopowo, albo pochwowo.

Wady centralne, najrzadszy typ wypadnięcia przedniej ściany, wiążą się z utratą podparcia w pobliżu kości łonowej i są zwykle mniejsze. Najczęstszym objawem jest hipermobilność cewki moczowej.

Wady poprzeczne występują, gdy szczyt powięzi łonowo-szyjkowej odrywa się od szyjki macicy lub wierzchołka pochwy, z których oba są zawieszone na kompleksie więzadeł maciczno-krzyżowych. O cystocele poprzecznym świadczy utrata przedniego fornixu. Ściana przednia wydaje się być zwężona w linii środkowej, a błona śluzowa pochwy jest blada, cienka i gładka (RYSUNEK 3).

Cele tradycyjnej naprawy. Tradycyjna kolporfafia przednia ma na celu wycięcie lub wzmocnienie zwężonego ubytku poprzecznego z podwiązaniem „powięzi endopelvic” w linii środkowej przedniej ściany pochwy. Powięź wewnątrzmiedniczna nie jest prawdziwą powięzią, lecz tkanką mięśniową ściany pochwy. Składa się ona z mięśni gładkich i elastyny wraz z kolagenową warstwą adventitia.4

Ważność przywrócenia wsparcia ściany szczytowej staje się oczywista, gdy weźmie się pod uwagę anatomię trapezoidalną. Najczęstsze miejsca uszkodzenia lub oderwania przedniej ściany znajdują się w pobliżu kolców kulszowych po stronie bocznej. DeLancey1 w serii przypadków operacyjnego leczenia wad okołopochwowych w 96% przypadków stwierdził, że miejsce defektu znajduje się w pobliżu kręgosłupa kulszowego. Ponowne przyłączenie wierzchołka w pobliżu poziomu kręgosłupa staje się najwyższym punktem podparcia przedniej ściany pochwy.