Ten EKG uzyskano od starszego mężczyzny z zastoinową niewydolnością serca w wywiadzie. Ma nadciśnienie tętnicze 180/102 i duszność z rzężeniem w okolicy ślinianek.

W tym 12-odprowadzeniowym EKG widać, że spełnione są wszystkie kryteria bloku lewej odnogi pęczka Hisa.

Kryteria EKG dla bloku lewej odnogi pęczka Hisa

• Szerokie zespoły QRS > 120 ms
• Rytm nadkomorowy
• Negatywne zespoły QRS w odprowadzeniu V1 – wzór rS lub QS
• Dodatnie zespoły QRS w V6 i odprowadzeniu I (odprowadzenia boczne) – mogą być szerokie i jednofazowe, mieć kształt wcięcia lub litery „M”, lub wzór Rs.

Tutaj widzimy zespół QRS o szerokości 140 ms (0,14 sekundy). Rytm to tachykardia zatokowa o częstości 110/min, a zespół QRS w odprowadzeniu V1 jest ujemny (rS), natomiast zespoły QRS w odprowadzeniu V6 i odprowadzeniu I są dodatnie. Kryteria są spełnione.

Inne cechy bloku lewej odnogi pęczka Hisa

• Dyskordancja załamków ST i T. Powinny być one przeciwne do siebie. Powinny one być przeciwne do kierunku zespołu QRS. W rzeczywistości, jeśli nie są rozbieżne, uznaje się to za nieprawidłowość. Występuje obniżenie ST w odprowadzeniach z dodatnimi zespołami QRS i uniesienie ST w odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS. (Porównaj V1 i V6 w EKG).
• Odchylenie osi lewej jest częste w LBBB. Przewody I i aVL będą miały wyższy zespół QRS niż przewód II. Przewód II może być płaski lub ujemny, a przewód III będzie ujemny.
• Słaba progresja załamka R w odprowadzeniach piersiowych. Nastąpi gwałtowna zmiana z ujemnych zespołów QRS na dodatnie. (Spójrz na V4 i V5 w EKG).

Co się dzieje w bloku lewej odnogi pęczka Hisa?
System odnogi pęczka Hisa w lewej komorze nie funkcjonuje, ani na stałe, ani tymczasowo, ani nawet z przerwami. LBBB może być nawet zależny od częstości rytmu, występując podczas szybkiej akcji serca lub w przedwczesnych pobudzeniach. Przegroda międzykomorowa jest depolaryzowana od prawej do lewej strony (odwrotnie niż normalnie), a prawa komora ulega szybkiej depolaryzacji.

Fala depolaryzacji przemieszcza się z prawej komory do i przez lewą komorę. Ta depolaryzacja typu komórka-komórka jest znacznie wolniejsza niż przewodzenie, które odbywa się za pośrednictwem gałęzi pęczkowych. Powoduje to utratę synchronizacji między prawą komorą, przegrodą międzykomorową i lewą komorą.

Więcej niż jeden problem
Co gorsza, w tym EKG spełnione są kryteria napięciowe przerostu lewej komory. W prawych odprowadzeniach piersiowych, V1 – V3, występują niezwykle głębokie fale S. Bardzo często zdarza się, że LBBB i LVH występują razem u tego samego pacjenta. W rzeczywistości LVH występuje nawet u 80% osób z LBBB. Przyczyną obu tych zaburzeń są podobne schorzenia, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego i wady zastawkowe. Przerost lewej komory jest najlepiej rozpoznawany za pomocą echokardiografii, a nie EKG, ale duże fale S są wystarczające w tym EKG, aby przekonać mnie, że LVH jest obecny.

LVH i LBBB powodują podobne zmiany w EKG. Podobnie jak LBBB, LVH powoduje również niezgodność załamków ST-T. Odcinki ST w odprowadzeniach z uniesionymi zespołami QRS mają skośne obniżenie, zwane wzorem strain. W odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS, jak V1 i V2, zobaczymy odwrotne ujęcie tego wzorca: uniesienie ST. LVH może również poszerzyć zespół QRS i przesunąć jego oś w lewo.

Dlaczego więc nie lubimy bloku lewej odnogi pęczka Hisa?

• LBBB prawie zawsze towarzyszy istotna choroba serca (w przeciwieństwie do RBBB).
• Szerokie zespoły QRS wiążą się ze znacznie mniejszym rzutem serca (15 procent lub więcej) i znacznie mniej wydajną funkcją serca.
• LBBB może imitować częstoskurcz komorowy, gdy szybkie tempo przesłania fale P.
• Zmiany załamków ST i T w LBBB (i LVH) mogą imitować ostry zawał serca.
• Zmiany załamków ST i T w LBBB (i LVH) mogą ukrywać ostry zawał serca.
• Nowy początek LBBB podczas ostrego zawału serca znacznie zwiększa śmiertelność i zachorowalność.

Co to oznacza dla leczenia pacjenta w tym EKG przez EMS?
Użyj swoich protokołów dotyczących niewydolności serca i pamiętaj, że pacjent ma słabą funkcję lewej komory. Nie będzie tolerował przeciążenia płynami, leżenia płasko ani wysiłku fizycznego. Nie daj się zwieść uniesieniom i obniżeniom odcinka ST. W szerokich zespołach QRS niezgodne uniesienia i obniżenia ST są normalne. To właśnie wtedy, gdy są zgodne, mogą być istotne.

Ten pacjent spełniał kryteria szpitalne, aby otrzymać stymulator dwujamowy, który resynchronizuje komory i znacznie poprawia czynność serca.

Jakie są Twoje przemyślenia lub pytania dotyczące 12-odprowadzeniowego EKG tego pacjenta?