Wprowadzenie

Rak trzustki odnosi się zazwyczaj do raka przewodowego trzustki, który obejmuje do 90% pierwotnych nowotworów złośliwych trzustki. Pozostałą liczbę można podzielić na nowotwory egzokrynne (takie jak rak torbielowaty trzustki) i endokrynne (wywodzące się z komórek wysepek trzustki).

Raki trzustki charakteryzują się wysoką śmiertelnością, stanowiąc 4. najczęstszą przyczynę zgonów z powodu nowotworów w Wielkiej Brytanii. Jest rzadki w wieku poniżej 40 lat, z 80% przypadków występujących między 60-80yrs. Rzadko jest rozpoznawany na tyle wcześnie, aby możliwe było leczenie lecznicze.

W tym artykule przyjrzymy się czynnikom ryzyka, badaniom i postępowaniu z pacjentem z rakiem trzustki.

Patofizjologia

Najczęstszym typem raka trzustki jest rak przewodowy (90% pierwotnych nowotworów złośliwych trzustki). Inne rzadsze formy obejmują guzy torbielowate, guzy z komórek ampułkowych i guzy z komórek wysepek, z których wszystkie często mają znacznie lepsze rokowanie.

W miarę rozprzestrzeniania się nowotworu, bezpośrednia inwazja struktur lokalnych obejmuje zwykle śledzionę, okrężnicę poprzeczną i nadnercza. Przerzuty drogą limfatyczną obejmują zwykle regionalne węzły chłonne, wątrobę, płuca i otrzewną. Przerzuty są częste w momencie rozpoznania.

Rycina 1 – Rak trzustki może rozprzestrzeniać się bezpośrednio do otaczających struktur, takich jak śledziona, okrężnica poprzeczna i nadnercza.

Faktory ryzyka

Niewiele jest wyraźnych czynników ryzyka rozwoju raka trzustki. Te, które zostały zidentyfikowane obejmują palenie tytoniu i przewlekłe zapalenie trzustki. Może również występować element dziedziczny, ponieważ u 7% pacjentów choroba występuje w rodzinie.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest cukrzyca o późnym początku. Osoby, u których rozpoznano cukrzycę w wieku >50 lat, mają 8-krotnie większe ryzyko rozwoju raka trzustki w ciągu kolejnych trzech lat niż populacja ogólna.

Prezentacja kliniczna

Około 80% przypadków raka trzustki jest nieresekcyjnych w momencie rozpoznania, co świadczy o późnym, często niejasnym i niespecyficznym charakterze jego prezentacji.

Szczególne cechy kliniczne* mogą zależeć od umiejscowienia nowotworu:

• Żółtaczka obturacyjna – spowodowana uciskiem przewodu żółciowego wspólnego (obecna w 90% przypadków w momencie rozpoznania), zwykle bezbolesna
• Utrata masy ciała – spowodowana metabolicznymi skutkami nowotworu, lub wtórna do zaburzeń czynności egzokrynnej
• Ból brzucha (niespecyficzny) – spowodowany inwazją splotu trzewnego lub wtórny do zapalenia trzustki

Mniej powszechne prezentacje obejmują ostre zapalenie trzustki lub migrujące zakrzepowe zapalenie żył (nawracające wędrujące powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył, spowodowane paranowotworowym stanem nadkrzepliwości).

*Nowotwory ogona trzustki mają podstępny przebieg i często nie dają objawów aż do późnego stadium

W badaniu przedmiotowym pacjenci mogą sprawiać wrażenie wyniszczonych, niedożywionych i z żółtaczką. W badaniu palpacyjnym może być wyczuwalna masa brzuszna w nadbrzuszu, jak również powiększony pęcherzyk żółciowy (zgodnie z prawem Courvoisiera)

Prawo Courvoisiera

Prawo Courvoisiera stwierdza, że w obecności żółtaczki i powiększonego/powiększalnego pęcherzyka żółciowego, należy zdecydowanie podejrzewać nowotwór złośliwy dróg żółciowych lub trzustki, ponieważ mało prawdopodobne jest, aby przyczyną były kamienie żółciowe.

Objaw ten może być obecny, jeśli przeszkadzający guz znajduje się dystalnie od przewodu pęcherzykowego. W rzeczywistości powiększony pęcherzyk żółciowy występuje u mniej niż 25% pacjentów z rakiem trzustki.

Diagnostyka różnicowa

Rak trzustki często charakteryzuje się niejasnymi, niespecyficznymi cechami. Rozpoznania różnicowe są bardzo szerokie i obejmują:

• Przyczyny żółtaczki obturacyjnej – kamica żółciowa, rak dróg żółciowych, łagodne zwężenie pęcherzyka żółciowego
• Przyczyny bólu w nadbrzuszu – kamica żółciowa, choroba wrzodowa, rak żołądka, ostry zespół wieńcowy

Dochodzenia

Badania laboratoryjne

Każde podejrzenie raka trzustki powinno uzasadniać wstępne badania krwi, w tym FBC (niedokrwistość lub małopłytkowość) i LFT (podwyższone stężenie bilirubiny, fosfatazy alkalicznej i gamma-GT, świadczące o obrazie żółtaczki obturacyjnej).

CA19-9 jest markerem nowotworowym o wysokiej czułości i swoistości dla raka trzustki, jednak jego rola polega raczej na ocenie odpowiedzi na leczenie niż na wstępnej diagnostyce.

Obrazowanie

Wstępnym badaniem obrazowym w przypadku raka trzustki jest zwykle USG jamy brzusznej, które może wykazać masę trzustki lub poszerzone drogi żółciowe (jak również potencjalne przerzuty do wątroby i wodobrzusze w przypadku bardzo późnego stadium choroby).

TK (z zastosowaniem protokołu trzustkowego, ryc. 2) jest zarówno najważniejszym badaniem w diagnostyce, jak i najbardziej znaczącym rokowniczo, ponieważ pozwala na ocenę zaawansowania choroby. Badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy będzie wymagane po rozpoznaniu raka trzustki w celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby; badanie PET-CT może być uzasadnione u osób z chorobą zlokalizowaną w badaniu TK, które będą poddane leczeniu przeciwnowotworowemu

Endoskopowa ultrasonografia (EUS) może być następnie użyta do wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w celu oceny histologicznej zmiany, jeśli rozpoznanie jest nadal niejasne. ECPW może być również wykorzystane do uzyskania dostępu do zmiany w celu wykonania biopsji lub cytologii, jeśli zmiana znajduje się w odpowiednim miejscu*.

*Szczotkowanie dróg żółciowych w celu wykonania cytologii, jeśli ECPW jest wykorzystywane do odblokowania niedrożności dróg żółciowych i nie ma rozpoznania tkankowego.

Rycina 2 – Gruczolakorak zlokalizowany w głowie trzustki, zidentyfikowany w tomografii komputerowej

Zarządzanie

Chirurgia

Jedyną opcją postępowania leczniczego jest obecnie radykalna resekcja:

• Dla pacjentów z guzami głowy trzustki najczęstszą operacją z intencją leczniczą jest pankreatoduodenektomia, znana również jako zabieg Whipple’a
  • W niektórych przypadkach można próbować wykonać resekcje zachowujące odźwiernik
• Dla pacjentów z guzami trzonu lub ogona trzustki, często można wykonać dystalną pankreatektomię

Bezwzględne przeciwwskazania do operacji obejmują przerzuty do otrzewnej, wątroby i odległe. Chorobowość związana z tymi zabiegami jest wysoka (do 40%), a specyficzne powikłania obejmują wytworzenie przetoki trzustkowej, opóźnienie opróżniania żołądka i niewydolność trzustki.

W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że resekcja trzustki zwiększa przeżycie i zmniejsza koszty w porównaniu z leczeniem paliatywnym u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem trzustki i zajęciem żył, przy założeniu, że dostępna jest wystarczająca wiedza kliniczna.

Zabieg Whipple’a

Zabieg Whipple’a polega na usunięciu głowy trzustki, antrum żołądka, pierwszej i drugiej części dwunastnicy, przewodu żółciowego wspólnego oraz pęcherzyka żółciowego.

Wszystkie usuwane w tej operacji trzewia są usuwane ze względu na ich wspólne zaopatrzenie tętnicze (tętnica żołądkowo-dwunastnicza), wspólne dla głowy trzustki i dwunastnicy.

Następnie ogon trzustki i przewód wątrobowy są połączone z jelitem czczym, umożliwiając odpływ żółci i soków trzustkowych do jelita, podczas gdy żołądek jest następnie zespolony z jelitem czczym, umożliwiając przechodzenie pokarmu.

Rycina 3 – Pankreatoduodenektomia (procedura Whipple’a). A: Przed zabiegiem, B: Po zabiegu

Chemoterapia

Chemoterapia adiuwantowa, zazwyczaj z użyciem 5-fluorouracylu, jest zalecana po zabiegu, ponieważ wykazano, że poprawia przeżycie w badaniu ESPAC-1*.

W chorobie z przerzutami zaleca się stosowanie schematu FOLFIRINOX (kwas folinowy, 5-fluorouracyl, irinotecan i oksaliplatyna) u osób z dobrym stanem sprawności, jednak przyniósł on jedynie niewielką poprawę przeżycia; terapię gemcytabiną można rozważyć u osób z miejscowo zaawansowanym rakiem trzustki, u których stan zdrowia nie pozwala na tolerowanie schematu FOLFIRINOX.

*ESPAC-1 wykazał również, że pacjenci leczeni adiuwantową chemioradioterapią mieli gorsze wyniki ogólne niż pacjenci leczeni samą adiuwantową chemioterapią.

Opieka paliatywna

Większość pacjentów z rakiem trzustki nie jest kandydatami do leczenia operacyjnego, ale wymaga zaangażowania w opiekę paliatywną.

Żółtaczka obturacyjna i związane z nią zapalenie skóry mogą być złagodzone przez założenie stentu do dróg żółciowych, zarówno przez ECPW, jak i przezskórnie.

Chemioterapia paliatywna, na przykład z zastosowaniem schematu opartego na gemcytabinie, może być stosowana u pacjentów z dobrym stanem sprawności.

Niewydolność gruczołu trzustkowego jest powszechna w zaawansowanej chorobie lub u pacjentów, którym wycięto znaczną część trzustki, prowadzi do zaburzeń wchłaniania i stłuszczenia wątroby; początkowo można ją leczyć za pomocą preparatów zastępujących enzymy (w tym lipazy), takich jak Creon®.

Prognoza

Rak trzustki ma dużą zdolność do tworzenia przerzutów, nawet w przypadku małych guzów. Rokowanie w raku trzustki pozostaje bardzo złe, z ogólnym wskaźnikiem 5-letniego przeżycia <5%.

Kluczowe punkty

• Rak trzustki często objawia się połączeniem żółtaczki obturacyjnej, bólu brzucha lub utraty masy ciała
• Większość przypadków jest początkowo wykrywana w tomografii komputerowej, jednak wymaga diagnostyki tkankowej poprzez biopsję; CA19-9 jest markerem nowotworowym używanym do monitorowania progresji choroby
• Decyzyjnym postępowaniem jest chirurgiczna resekcja, często z adiuwantową chemioterapią
• Rak trzustki ma 5-letnie przeżycie mniejsze niż 5%

Twory endokrynne trzustki

Twory endokrynne trzustki mogą być funkcjonalne lub niefunkcjonalne. Guzy funkcjonalne aktywnie wydzielają hormony, a ich oznaki i objawy są z tym związane, podczas gdy guzy niefunkcjonalne nie wydzielają aktywnych hormonów, a cechy kliniczne są związane wyłącznie z ich złośliwym rozprzestrzenianiem się.

Nowotwory endokrynne trzustki są często związane z zespołem mnogiej neoplazji endokrynnej 1 (MEN1); MEN1 zazwyczaj składa się z nadczynności przytarczyc, guzów endokrynnych trzustki i guzów przysadki (najczęściej prolaktynoma).

Cechy kliniczne

Tabela 1 – Guzy endokrynne trzustki

Dochodzenie

Wszystkie przypadki powinny być omówione na spotkaniu zespołu wielodyscyplinarnego, na którym można określić sposób postępowania. Niektóre badania krwi mogą być wysłane, w zależności od podejrzewanego podtypu (Tabela 1)

NT NET trzustki są najlepiej zbadane za pomocą kombinacji obrazowania CT, obrazowania MRI, i / lub ultrasonografii endoskopowej. Wapń wewnątrztętniczy z cyfrową angiografią subtrakcyjną może być również stosowany w lokalizacji i ocenie insulinomas i gastrinomas.

Zarządzanie

Małe niefunkcjonalne, dobrze zróżnicowane NET trzustki (<1cm) mogą być po prostu obserwowane. Większe lub funkcjonujące guzy są resekowane, przy czym wszelkie odległe choroby przerzutowe są również resekowane, jeśli guz jest niskiego stopnia, a przerzuty mają małą objętość.

Analgamaty somatostatyny mogą być stosowane do kontrolowania i łagodzenia skutków hipersekrecji hormonalnej (nawet w przypadku somatostatinoma).

.