Bacillus subtilis jest gram-dodatnią, tlenową, przetrwalnikującą bakterią glebową wszechobecną w środowisku. Korzystny wpływ przetrwalników B. subtilis na równowagę mikroflory jelitowej jest uzasadnieniem dla jego ogólnego zastosowania jako preparatu probiotycznego w leczeniu lub zapobieganiu zaburzeń jelitowych. Spory B. subtilis są dostępne we Włoszech w postaci preparatu farmaceutycznego do stosowania doustnego. Każda dawka zawiera mieszaninę 109 przetrwalników czterech różnych antybiotykoopornych pochodnych ATCC 9799 (Enterogermina; dystrybuowana przez Sanofi Winthrop, Mediolan, Włochy) (1, 4) na fiolkę. Potencjał patogeniczny B. subtilis jest ogólnie opisywany jako niski lub nieobecny (2). Dane dotyczące ogólnego znaczenia zakażeń wywołanych przez B. subtilis są niepełne, ponieważ w większości laboratoriów mikrobiologicznych powszechną praktyką jest odrzucanie tych szczepów lub zgłaszanie ich jako zanieczyszczeń. Również w statystykach przyczyn zgonów Światowej Organizacji Zdrowia nie ma danych dotyczących zakażeń B. subtilis, ponieważ, nawet jeśli byłyby one zgłaszane, byłyby „niewidoczne” na międzynarodowym poziomie porównawczym ze względu na kodowanie stosowane do klasyfikacji przyczyn zgonów (2a). W literaturze opisano tylko kilka przypadków zakażeń wywołanych przez B. subtilis (3, 6-8, 10) i tylko w jednym retrospektywnym badaniu opisano izolację antybiotykoopornych szczepów B. subtilis (6).

Przedmiotem naszego doniesienia jest 73-letni mężczyzna z przewlekłą białaczką limfocytową (liczba leukocytów, 46 000/mmc z 4% form segmentowanych, 92% limfocytów i 4% monocytów), który został przyjęty do szpitala z powodu wysokiej gorączki (40°C), splątania umysłowego i biegunki (przez cały okres hospitalizacji pacjent nie miał założonej linii centralnej). Po przyjęciu pacjenta do szpitala przerwano trwające ponad miesiąc leczenie przedszpitalne zarodnikami B. subtilis (Enterogermina) (EG). W badaniu przedmiotowym stwierdzono hepatosplenomegalię, a w badaniu RTG klatki piersiowej widoczne były liczne zgrubienia płucne. Pacjent miał spowolniałe myślenie i mowę, ale bez ogniskowych deficytów neurologicznych. Posiewy krwi wykonane w trzech egzemplarzach (w 1. dobie) były pozytywne dla B. subtilis. Leczenie imipenemem (dni od 1 do 16) pozornie rozwiązało epizod zakaźny, chociaż utrzymywała się łagodna gorączka, prawdopodobnie z powodu zaburzeń limfoproliferacyjnych. Po 2 tygodniach hospitalizacji pacjent zgłosił się ponownie z wysoką gorączką i dezorientacją psychiczną. Ponownie wykonano posiewy krwi (w dniach 16 i 19), w obu posiewach stwierdzono obecność B. subtilis. Rozpoczęto skojarzoną antybiotykoterapię (ceftazydym, amikacyna i wankomycyna, na które wszystkie szczepy były wrażliwe) oraz dożylnie podawano immunoglobuliny, a gorączka szybko się obniżyła. Mimo to u pacjenta obserwowano stopniowe pogarszanie się stanu psychicznego, nadal bez ogniskowych objawów neurologicznych. Na tym etapie w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryto komórki limfoidalne (płyn mózgowo-rdzeniowy nie był hodowany), a pacjent zmarł w ciągu kilku dni (dzień 25), prawdopodobnie z powodu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.

Szczepy B. subtilis wyizolowane podczas epizodów gorączki w dniach 1 i 19 wykazywały oporność na penicylinę, erytromycynę, ryfampinę i nowobiocynę. Izolat z posiewu krwi w dniu 16 różnił się, był wrażliwy na rifampinę i nowobiocynę, a oporny na chloramfenikol. Ze względu na nietypowy wzór oporności na środki przeciwbakteryjne (5), te trzy izolaty porównano ze szczepami B. subtilis wyizolowanymi z EG. Szczepy wyizolowane w dniach 1 i 19 wykazywały profil oporności na antybiotyki identyczny z profilem opornego na rifampinę i nowobiocynę izolatu EG (EG-RN), natomiast szczep wyizolowany w dniu 16 wykazywał profil oporności identyczny z profilem opornego na chloramfenikol szczepu EG (EG-CM). Typowanie szczepu na podstawie antybiogramu zostało potwierdzone przez dwie inne linie dowodowe. Profile biochemiczne (API 50CH i API 20E; bioMérieux) odróżniały izolat kliniczny oporny na rifampinę i nowobiocynę oraz szczep EG-RN (żelatynaza ujemna) od izolatu klinicznego opornego na chloramfenikol i szczepu EG-CM (żelatynaza dodatnia). Technika losowo amplifikowanego polimorficznego DNA (9) wyraźnie potwierdziła różnice klonalne, wykazując charakterystyczne wzory amplifikacji DNA dla szczepów opornych na chloramfenikol oraz dla szczepów opornych na rifampinę i nowobiocynę (ryc. 1).