Sprawy przedoperacyjneEdit

Dokumentacja medyczna dotycząca mammoplastyki redukcyjnej jest zakładana z przedoperacyjnymi, wieloperspektywicznymi zdjęciami przerośniętych piersi, odległości mostek-węzeł do sutka oraz odległości sutek-fałd sutkowo-ramienny. Kobieta zostaje poinformowana o celu operacji zmniejszenia piersi, możliwych do uzyskania korektach, oczekiwanej ostatecznej wielkości, kształcie i konturze zredukowanych piersi, oczekiwanym ostatecznym wyglądzie blizn pooperacyjnych, możliwych zmianach w odczuwaniu NAC, możliwych zmianach w możliwości karmienia piersią oraz możliwych powikłaniach medycznych. Kobieta zostaje również pouczona o sprawach pooperacyjnych, takich jak rekonwalescencja i właściwa pielęgnacja ran pooperacyjnych piersi.

Określenie planu cięcia: na piersiach stojącej pacjentki chirurg plastyczny wyznacza plan cięcia skóry kopuły meczetu oraz obszar reprezentujący szypułę górną (składającą się z tkanki skórnej i gruczołowej), linię środkową piersi, fałd podpiersiowy (IMF) i oś pionową piersi, poniżej IMF. Górna krawędź (przyszłej) NAC jest zaznaczona nieco poniżej poziomu IMF i stanowi półkole o maksymalnej średnicy 16 cm. W stosunku do osi pionowej plan nacięcia kopuły meczetu przesuwa pierś do środka i na bok; kończyny obwodowe planu nacięcia są tak zaznaczone, że zbliżają się (łączą) na wysokości nie mniejszej niż 5 cm nad fałdem podramiennym. Obwód (przyszłego) NAC jest wyznaczony wokół brodawki sutkowej, a górna szypuła (minimum 10 cm szerokości) jest wyznaczona na górnej granicy przyszłego obwodu NAC; plan nacięcia jest kontynuowany w dół jako stożek i wokół wyznaczonego obwodu.

Technika operacyjnaEdit

Pacjentka jest układana na stole operacyjnym w pozycji leżącej, aby chirurg mógł ją później podnieść do pozycji siedzącej, co pozwoli na wizualne porównanie obłożenia piersi i dokładną ocenę symetrii pooperacyjnej zmniejszonego i podniesionego biustu. Następnie nacinany jest naskórek szypułkowy otaczający NAC, a z piersi odsysana jest tkanka tłuszczowa. Segmenty przyśrodkowy, dolny i boczny piersi są resekowane (wycinane i usuwane) poprzez podważenie skóry poniżej dolnej linii krzywizny. Następnie NAC jest transponowana wyżej na półkulę piersi. Filary tkanki miąższowej są zbliżane (łączone), a otoczka skórna jest zaszywana. Nie ma dowodów przemawiających za stosowaniem drenów podczas operacji zmniejszenia piersi.

NotatkiEdycja

• Biologiczne: Wycięta tkanka jest poddawana badaniu histopatologicznemu, ponieważ subkliniczne ogniska raka piersi występują w 0,1-0,9% próbek tkanki.
• Techniczne: Oryginalny plan nacięć w technice Lejoura nie miał poziomych kończyn, a więc nie powodował powstawania poziomych blizn; jednak współczesne warianty, takie jak zmodyfikowana technika Lejoura, wykorzystują małe, poziome nacięcia wzdłuż fałdu pachwinowego, aby uniknąć zbędnych fałdów skórnych, zwłaszcza w przypadku redukcji bardzo przerośniętych piersi.

Sprawy pooperacyjneEdit

Kobieta jest poinstruowana, aby wznowić normalne czynności życiowe i stosować lekkostrawną dietę, pooperacyjnie, w dniu operacji zmniejszenia piersi; aby wznowić mycie się pod prysznicem w 1 dzień po operacji; aby unikać forsownego wysiłku fizycznego i nosić sportowy biustonosz; reżim rekonwalescencji trwa 3 miesiące po operacji. Poinformowano ją również, że zmarszczki w dolnej części pionowej części blizny zwykle ustępują i bledną w ciągu 1-6 miesięcy po zabiegu, jednak w niektórych przypadkach może być konieczna chirurgiczna rewizja pionowej blizny. Planowe konsultacje kontrolne zapewniają zadowalający wynik operacji zmniejszenia piersi oraz ułatwiają wczesną identyfikację i postępowanie w przypadku powikłań medycznych.

Istnieją ograniczone dowody wskazujące na to, że dreny do ran nie przynoszą istotnych korzyści po mammoplastyce redukcyjnej.

PowikłaniaEdit

Występujące powikłania pooperacyjne obejmowały seromę, rozejście się rany, krwiak; podczas gdy częściowa martwica NAC wystąpiła w 10% zredukowanych piersi; jednak po udoskonaleniu techniki Lejoura, badanie Vertical Mammaplasty: Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), odnotowano zmniejszoną częstość występowania do 7,0 procent w 324 redukcjach piersi wykonanych u 167 pacjentek. Co więcej, częstość występowania tego typu powikłań pooperacyjnych jest większa u kobiet, których piersi wymagały resekcji miąższu o dużej objętości, u kobiet otyłych, palących tytoń oraz u młodych kobiet. Ponadto u kobiet poddanych zabiegowi zmniejszenia piersi techniką Lejoura w mniejszym stopniu dochodzi do rozejścia się rany, epidermolizy, martwicy tkanki tłuszczowej i infekcji niż u kobiet poddanych zabiegowi zmniejszenia piersi metodą okołootoczkową, kotwicową lub z obniżeniem dolnego brzegu piersi. Niemniej jednak u pacjentek poddanych technice Lejoura częściej występuje asymetria dolnego brzegu, a odsetek operacji rewizyjnych może wynosić do 10 procent. Ponadto liposukcja piersi nie zwiększa częstości występowania miejscowych powikłań medycznych; zmniejszona wrażliwość NAC występuje u 10 procent kobiet; a całkowita niewrażliwość NAC występuje u 1,0 procent kobiet.

Technika tylko liposukcjiEdit

Zawodność procedury lipektomii została potwierdzona w dwóch badaniach. Pierwsze z nich, Tumescent Technique, Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction (2000) donosi, że liposukcja tumescencyjna jest niezawodną procedurą mammoplastyki redukcyjnej, która daje spójne wyniki wielkości, wyglądu i tekstury piersi o zmniejszonej objętości. Drugie badanie przeprowadzone przez Daniela Lanzera, Breast Reduction with Liposuction (2002), dotyczące kohorty 250 kobiet, wykazało, że zastosowanie tumescentnej liposukcji jako jedynej procedury mammoplastyki redukcyjnej dało spójne wyniki, w których żadna z pacjentek nie miała luźnych otoczek skórnych, nieregularnego kształtu piersi, trwałej utraty czucia (gruczołowego, skórnego lub NAC), blizn, martwicy tkanek lub infekcji.

Po odessaniu komórek tłuszczowych poprzez liposukcję, cytowano w czasopiśmie Obesity, że ogólna tkanka tłuszczowa generalnie powróciła do tego samego poziomu, co przed zabiegiem. Dzieje się tak pomimo utrzymania poprzedniej diety i reżimu ćwiczeń. Podczas gdy tłuszcz powrócił w pewnym stopniu do leczonego obszaru, większość zwiększonej ilości tłuszczu wystąpiła w obszarze brzucha. Tłuszcz trzewny – tłuszcz otaczający narządy wewnętrzne – zwiększył się, a stan ten został powiązany z chorobami skracającymi życie, takimi jak cukrzyca, udar i zawał serca.

WskazaniaEdit

Zmniejszenie zbyt dużych piersi wyłącznie poprzez liposukcję (lipektomia) jest wskazane w przypadku, gdy wymagane jest niewielkie lub umiarkowane zmniejszenie objętości i nie ma potrzeby korygowania ptozy piersi. Jednak w badaniu przeprowadzonym w 2001 roku na 250 pacjentkach odnotowano uniesienie brodawki sutkowej i piersi o 3-15 cm. Dalsze wskazania do lipektomii są przedstawione przez: (i) kobietę, która wymaga zmniejszenia dużej objętości i chce mieć nieuszkodzone, wrażliwe piersi, a jednocześnie zaakceptuje pewien stopień ptozy; (ii) kobietę, która wymaga wtórnej mammoplastyki w celu skorygowania asymetrycznej piersi, maksymalnie o jeden rozmiar miseczki brachycefalicznej; oraz (iii) dziewczynę dotkniętą przerostem piersi dziewiczych, jako zabieg tymczasowy wykonywany przed zakończeniem jej thelarche (faza wzrostu piersi w okresie pokwitania), biorąc pod uwagę wysoki odsetek nawrotów przerostu.

PrzeciwwskazaniaEdit

Zmniejszenie piersi wyłącznie metodą liposukcji nie może być wykonane u kobiety, u której mammografia wskazuje, że przerośnięta pierś składa się głównie z przerośniętych gruczołów mlecznych. Ponadto mammoplastyka liposukcyjna jest również przeciwwskazana u kobiet, których mammogramy wskazują na obecność nieocenionych nowotworów; podobnie obecność dużego stopnia ptozy piersiowej i nieelastycznej otoczki skórnej.

Kwestie przedoperacyjneEdit

Konsultacja: chirurg plastyczny ocenia elastyczność otoczki skórnej każdej piersi i określa stopień obecnej ptozy piersiowej. Kobieta jest informowana o alternatywnych, chirurgicznych technikach zmniejszenia zbyt dużych piersi; o wynikających z tego bliznach chirurgicznych; o możliwej utracie czucia w piersiach; o możliwym upośledzeniu zdolności do laktacji; i o możliwym upośledzeniu funkcji karmienia piersią. Kobieta jest informowana o możliwych powikłaniach medycznych i pokazywane są jej fotografie chirurgiczne przedstawiające przeciętne wyniki operacji zmniejszenia piersi. Chirurg odpowiada na pytania kobiety, aby pomóc jej w ustaleniu realistycznych oczekiwań (obrazu siebie) co do wyniku zmniejszenia piersi możliwego do uzyskania w wyniku zabiegu lipektomii; oraz że jeśli lipektomia nie zmniejszy w sposób zadowalający objętości piersi, można później wykonać wtórny, chirurgiczny zabieg zmniejszenia piersi.

Miary biustu: zabieg liposukcji mammoplastyki nie posiada planu chirurgicznego nacięcia wyznaczonego na piersiach, klatce piersiowej i tułowiu kobiety. W tym celu, przy wyprostowanej sylwetce pacjentki, dla każdej piersi chirurg określa odległość między węzłem szyjnym a sutkiem, między brodawką sutkową a fałdem sutkowym oraz ewentualne asymetrie. Następnie znieczulona pacjentka jest układana na stole operacyjnym w pozycji leżącej z rękami wyciągniętymi w bok (abdukcja) w celu pełnego odsłonięcia piersi.

Przygotowanie anestezjologiczne: w celu ograniczenia krwawienia podczas liposukcji, odpowiedni stopień zwężenia naczyń krwionośnych piersi jest ustalany za pomocą roztworu znieczulającego (lidokaina + epinefryna w roztworze soli fizjologicznej), który jest infiltrowany do głębokich i powierzchownych blaszek każdej piersi. Przy użyciu kaniuli z tępym końcem, o wielu otworach, infiltracja środka znieczulającego rozpoczyna się od płaszczyzny głębokiej piersi i jest kontynuowana w miarę wycofywania kaniuli w kierunku płaszczyzny powierzchownej piersi. Cały obszar piersi jest infiltrowany roztworem znieczulającym do momentu, aż tkanki staną się tumescencyjne (jędrne). Ponadto, jeśli wymaga tego budowa ciała pacjentki, można zastosować dożylny worek ciśnieniowy (IV), aby przyspieszyć infiltrację; po znieczuleniu piersi chirurg plastyczny rozpoczyna zabieg zmniejszenia piersi metodą lipektomii.

Technika operacyjnaEdit

Chirurg wykonuje nacięcie kłute tuż powyżej bocznego aspektu fałdu podpiersiowego (IMF), przebijając skórę 2-cm powyżej fałdu podpiersiowego, w linii pośrodkowej. Wstępne nacięcie wykonywane jest za pomocą tępo zakończonej, wielootworowej kaniuli używanej do infiltracji roztworu znieczulającego do tkanek piersi. Kaniula o tępej końcówce i długości 4 mm, podłączona do pompy próżniowej klasy medycznej lub do strzykawki, jest używana do odsysania tłuszczu tłuszczowego. Kaniulą manewruje się na boki (ruchami wachlarzowymi), zaczynając w płaszczyźnie głębokiej piersi, a kończąc w płaszczyźnie powierzchownej piersi; tłuszcz odessany z piersi jest żółtym, tłustym, bezkrwistym płynem; liposukcję kończy się po odessaniu wymaganej objętości tłuszczu lub gdy tłuszcz staje się krwawy.

Po liposukcji powierzchowna warstwa tłuszczu tłuszczowego jest podcinana za pomocą tępo zakończonej, 3-mm kaniuli (która nie jest podłączona do pompy próżniowej). Ptoza piersi jest korygowana poprzez stymulację kontrolowanego wciągnięcia blizny po nacięciu, poprzez podważenie powierzchownej tkanki tłuszczowej przyśrodkowej i bocznej górnej części piersi; manewr ten napina (wciąga) otoczkę skórną piersi. Proceduralnie zabieg pomniejszenia piersi metodą liposukcji kończy się nałożeniem elastycznego opatrunku z taśmy piankowej, który formuje pomniejszoną pierś do nowego kształtu i unosi ją wyżej na klatce piersiowej.

Uwaga techniczna: w przypadku pomniejszenia bardzo powiększonych piersi chirurg plastyczny wykonuje dodatkowe nacięcie tuż nad przyśrodkowym aspektem fałdu podpiersiowego. Proceduralnie, umieszczenie tego nacięcia umożliwia później przekształcenie zabiegu zmniejszenia piersi metodą lipektomii w operację zmniejszenia piersi metodą dolnoprzegrodową, jeśli liposukcja okazała się niewystarczająca do zadowalającego zmniejszenia objętości bardzo powiększonych piersi.

Sprawy pooperacyjneEdit

RekonwalescencjaEdit

Pacjentka jest wypisywana ze szpitala tego samego dnia lub następnego dnia po operacji zmniejszenia piersi. Ponieważ zabieg liposukcji polegał tylko na kilku niewielkich nacięciach chirurgicznych, kobieta szybko wraca do zdrowia, zwykle wznawiając codzienne czynności życiowe w 14 do 28 dniu po zabiegu, kiedy to zmieniane są opatrunki formujące piersi, a także powraca do higieny osobistej, w tym do mycia pod prysznicem wodnym. W początkowym okresie rekonwalescencji, rany po nacięciu chirurgicznym są kontrolowane w 1 tygodniu po operacji, w tym czasie kobieta stale nosiła biustonosz bez ramiączek, aby powstrzymać i unieruchomić skorygowane piersi; następnie stale nosiła biustonosz z ramiączkami przez 30 dni po operacji zmniejszenia piersi.

PowikłaniaEdit

Wczesne powikłania obejmują infekcje i krwiaki (krew poza układem naczyniowym); późne powikłania obejmują niezadowalające zmniejszenie objętości piersi, które może wymagać rewizji chirurgicznej lub liposukcji. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów liposukcji, ostateczny wynik redukcji piersi metodą liposukcji staje się widoczny po 6 miesiącach od zabiegu, chociaż obrzęk ustępuje zwykle po 2-3 tygodniach od zabiegu. Do tej pory nie odnotowano przypadków martwicy tkanek, podobnie jak zmniejszenia czucia brodawki sutkowej. Ogólnie rzecz biorąc, długoterminowy wskaźnik zadowolenia pacjentów jest wysoki, pod warunkiem, że przestrzegane są wskazania do zastosowania techniki liposukcji oraz że pacjenci są odpowiednio dobrani.