• Miejsce występowania choroby
• Zachorowalność
• Faktory predysponujące
• Cechy makroskopowe
• Cechy mikroskopowe
• Historia naturalna
• Historia kliniczna

.

• Badanie kliniczne
• Badanie ogólne
• Badania swoiste
• Prognoza
• Przegląd leczenia
• Objawy choroby
• Leki/produkty związane z chorobą refluksową przełykuOesophageal Reflux Disease

Disease Site

Image edited by Dr.Dt.E.Bihter Gürler

Choroba refluksowa przełyku (znana również jako GORD, choroba refluksowa przełyku, GERD lub choroba refluksowa) jest chorobą dystalnej części przełyku i żołądka. Polega ona na zapaleniu i uszkodzeniu błony śluzowej dolnej części przełyku w wyniku spontanicznego i mimowolnego refluksu treści żołądkowej, w tym spożytego pokarmu, kwasu żołądkowego, a niekiedy także wydzieliny trzustkowej i żółciowej.1,2 GORD klasycznie daje objawy zgagi i dyspepsji.

Następny obraz przedstawia owrzodzenie dystalnego końca przełyku widoczne w endoskopii.

Rycina 1: Zapalenie przełyku spowodowane GORD.

Występowanie

Choroba refluksowa przełyku (GORD) jest powszechna w społeczności australijskiej. Dane z Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych wskazują, że u około 20% populacji objawy zgagi i refluksu żołądkowo-przełykowego występują co najmniej raz w tygodniu, a objawy te są częstym powodem wizyt u lekarza pierwszego kontaktu.3 Podobne wysokie wskaźniki odnotowano również w Australii. Co więcej, około 80% populacji doświadcza objawów zgagi w pewnym momencie swojego życia.2,4

GORD jest zwykle uważany za chorobę dorosłych, przy czym ponad 50% osób z chorobą refluksową przełyku jest w wieku od 45 do 64 lat.4,5

Choroba refluksowa przełyku może również występować u niemowląt i dzieci. Należy ją odróżnić od refluksu fizjologicznego – łagodnego i samoograniczającego się stanu występującego u niemowląt w pierwszym roku życia.2 Jednakże refluks żołądkowo-przełykowy i choroba refluksowa żołądka i przełyku występują częściej u niemowląt niż u starszych dzieci i dorosłych, zarówno ze względu na niedojrzałość przełyku i żołądka, jak i większe spożycie płynów.6,7

Faktory predysponujące

Połączenie wpływów genetycznych, czynników stylu życia i zachowań żywieniowych jest uważane za zaangażowane w rozwój GORD.8

Do czynników predysponujących zwiększających ryzyko rozwoju GORD należą:8-10

• Otyłość;
• Palenie papierosów;
• Wysokie spożycie kofeiny;
• Nadmierne spożycie alkoholu;
• Jedzenie dużych posiłków (zwłaszcza późno w nocy) lub posiłków o wysokiej zawartości tłuszczu lub czekolady. Brak jest jednak dowodów na powiązanie określonych pokarmów z GORD;
• Przepuklina rozworu przełykowego;
• Ciąża; oraz
• Niektóre leki (szczególnie leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwanginowe i NLPZ).

Upośledzone wydzielanie śliny, na przykład z powodu zespołu Sjogrena, leków antycholinergicznych lub radioterapii jamy ustnej, może nasilać objawy GORD.5 Podobnie, GORD może nasilać objawy astmy.10

Dzieci

Refluks występuje u dzieci, gdy ciśnienie wewnątrzbrzuszne przekracza ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku (LOS). Przemijające rozluźnienie zwieracza jest głównym mechanizmem refluksu u niemowląt, dzieci i dorosłych.2 Wysiłek mięśni brzucha (prowadzący do wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego) i opóźnione opróżnianie żołądka mogą nasilać refluks. Ten pierwszy czynnik jest odpowiedzialny za około 50% epizodów refluksu u niemowląt i dzieci. Niedojrzałość układu pokarmowego, czynniki dziedziczne i nadwrażliwość pokarmowa mogą również przyczyniać się do rozwoju refluksu u dzieci.11 Ponadto zaburzenia neurologiczne mogą predysponować do rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego.2

Cechy makroskopowe

Zmiany anatomiczne zależą od przyczyny, czasu trwania i nasilenia refluksu.4 Przedłużający się refluks powoduje zapalenie (oesophagitis) i zmiany w leżącej u jego podłoża błonie śluzowej.10 Przełyk może mieć normalny wygląd makroskopowy, rozproszone lub linijne przekrwienie z powierzchownymi nadżerkami, aż do prawdziwego owrzodzenia z lub bez przepukliny rozworu przełykowego i zwężeń.12

Przełyk Barretta może być makroskopowo widoczny jako języki lub płaty czerwonej, aksamitnej błony śluzowej rozciągające się ku górze od połączenia żołądkowo-przełykowego.12 Należy jednak zauważyć, że objawy słabo korelują z endoskopowymi dowodami uszkodzenia błony śluzowej.8

Cechy mikroskopowe

Zapalenie przełyku może być postrzegane jako zapalenie z czerwoną, kruchą błoną śluzową i owrzodzeniem w ciężkich przypadkach. Istnieją trzy charakterystyczne zmiany mikroskopowe:

1. Obecność komórek zapalnych w warstwie nabłonka.
2. Perplazja strefy podstawnej większa niż 20% grubości nabłonka.
3. Wydłużenie brodawek lamina propria z przekrwieniem rozciągającym się do górnej jednej trzeciej warstwy nabłonka.

Uważa się, że eozynofile wewnątrznabłonkowe są obecne wcześnie, a neutrofile wewnątrznabłonkowe są markerami poważniejszego uszkodzenia (np. owrzodzenia).12

Poniższy obraz przedstawia przełyk Barretta. Zwraca uwagę zastąpienie prawidłowego nabłonka płaskiego przełyku metaplastycznym nabłonkiem kolumnowym oraz obecność struktur gruczołowych błony śluzowej w nabłonku metaplastycznym.8,12 Przełyk Barretta predysponuje do rozwoju gruczolakoraka, dlatego zmiany dysplastyczne mogą być również widoczne w przełyku.12

Rycina 2: Przełyk Barretta

Historia naturalna

Z czasem ekspozycja przełyku na kwas żołądkowy w chorobie refluksowej przełyku może prowadzić do wielu powikłań:4

• Refluksowe zapalenie przełyku, które może mieć charakter łagodny lub nadżerkowy;
• Zwężenie przełyku: Występuje nawet u 10% pacjentów z nieleczoną chorobą refluksową przełyku;
• Rozwój przełyku Barretta.

Około 11% pacjentów z GORD rozwinie przełyk Barretta (zastąpienie płaskiej błony śluzowej dystalnego odcinka przełyku przez metaplastyczny nabłonek kolumnowy w odpowiedzi na długotrwałe narażenie na kwas i/lub żółć). Do grupy podwyższonego ryzyka należą pacjenci z długotrwałą lub ciężką chorobą refluksową. Przełyk Barretta jest istotny ze względu na 30-40-krotnie wyższe względne ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku.4,12

Dzieci

U niemowląt i dzieci łagodne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego zwykle ustępują w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia. Do 1-2 roku życia mechanizmy przełykowe dojrzały na tyle, że zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne nie jest już przenoszone jako refluks.6 Bardziej stała dieta i przyjęcie bardziej wyprostowanej postawy również pomaga zapobiegać refluksowi.7 Jednakże, u niewielkiego odsetka dzieci rozwinie się prawdziwy GORD i dzieci te mogą wymagać leczenia w celu zapobiegania powikłaniom.2

Historia kliniczna

Powinniście brać pod uwagę GORD u każdego pacjenta z dominującą lub częstą (częściej niż raz w tygodniu) zgagą, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.13

Następujące objawy są typowymi objawami GORD:4,5,10

• Zgaga;
• Dysphagia;
• Regurgitacja kwasu;
• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego;
• Nudności i wymioty;
• Ból;
• Ból w nadbrzuszu, który może promieniować do pleców;
• „Waterbras” (nadmierne ślinienie się spowodowane odruchową stymulacją ślinianek, gdy kwas dostaje się do przełyku).

Należy zebrać szczegółowy wywiad dotyczący objawów, w tym ich początku, czasu trwania oraz czynników nasilających i łagodzących.

Klasycznie pacjenci opisują pogorszenie zgagi (palący dyskomfort w okolicy zausznej) 30-60 minut po posiłkach, z nasileniem przy schylaniu się, pochylaniu lub leżeniu i ulgą po zastosowaniu leków zobojętniających.10 Pacjenci mogą również skarżyć się na ból przy jedzeniu lub piciu (odynofagia), szczególnie przy piciu gorących płynów lub alkoholu.5 Jest to spowodowane zapaleniem przełyku lub zwężeniami w dolnej części przełyku. Dysphagia może być objawem u pacjentów z nadżerkowym zapaleniem przełyku, zaburzeniami motoryki przełyku, zwężeniami lub gruczolakorakiem przełyku.5

Wywiad rodzinny i informacje na temat czynników związanych ze stylem życia mogą być przydatne do potwierdzenia rozpoznania GORD. Regurgitacja pokarmu i kwasu do jamy ustnej (kwaśne odbijanie) daje gorzki, kwaśny smak; ma to tendencję do występowania szczególnie wtedy, gdy pacjent leży płasko lub zgina się. Aspiracja do płuc jest rzadka, ale może wystąpić kaszel, astma nocna, a nawet budzenie się z krztuszeniem się na skutek regurgitacji i aspiracji.9,10 Należy pamiętać, że pacjenci z GORD mogą zgłaszać się z bólem w klatce piersiowej, nie tak jak pacjenci z dławicą piersiową.4

Korelacja pomiędzy zgagą a ciężkością zapalenia przełyku jest słaba. U niektórych pacjentów z ciężkim zapaleniem przełyku mogą nie występować objawy, a zamiast tego krwawienie (hematemesis) lub niedokrwistość.5

Niemowlęta i dzieci

Najczęstszymi objawami GORD u dzieci są wymioty i regurgitacje.6 Istnieje jednak wiele schorzeń, które mogą powodować wymioty i regurgitacje (bezwysiłkowe rozlanie treści żołądkowej) u dzieci.2 Należy wykluczyć poważniejsze przyczyny, takie jak ciała obce, zwężenie odźwiernika, niedrożność jelit i choroby zapalne jelit.

GORD należy podejrzewać u niemowląt i dzieci, u których występują następujące objawy:

• Niemowlęta: Trudności w karmieniu (w tym odmowa karmienia, odciąganie pokarmu, karmienie pocieszające, płacz podczas karmienia), brak przyrostu masy ciała lub niedożywienie, kolka, drażliwość, kaszel, epizody sinicy, epizody bezdechu, zaburzenia snu (niepokój podczas snu i nocne przebudzenia), czkawka.11
• Dzieci: Skargi na „zły smak” w ustach, nudności, dysfagia lub odynofagia, zgaga, hematemesis (wymioty o konsystencji kawy), nawracające infekcje klatki piersiowej, utrata masy ciała, chrypka, przewlekły kaszel lub astma.2

Podobnie jak u dorosłych, liczba i stopień objawów niekoniecznie koreluje z ciężkością refluksu. Objawy różnią się w dużej mierze w zależności od wieku. Starsze dzieci częściej opisują typowe objawy zgagi, bólu w klatce piersiowej i kwaśnego posmaku w ustach. Poważne objawy GORD obejmują bezdech i nawracające infekcje klatki piersiowej wtórne do aspiracji.2

Badanie kliniczne

GORD nie jest związane z konkretnymi wynikami badania fizykalnego. Może wystąpić utrata masy ciała jako konsekwencja dysfagii lub przyrost masy ciała w wyniku spożywania posiłków w celu złagodzenia objawów.9

Badania ogólne

Diagnozę GORD można często postawić bez wykonywania badań, zwłaszcza u młodych pacjentów z typowymi objawami i bez niepokojących cech, takich jak wymioty, utrata masy ciała lub niedokrwistość.9 Pacjenci z niepowikłanym GORD w wywiadzie mogą być poddawani leczeniu empirycznemu (w tym modyfikacji stylu życia) bez dalszych badań.14 Jednakże szczegółowe badania są wskazane u pacjentów z nietypowymi objawami, w przypadku podejrzenia powikłań lub braku odpowiedzi na leczenie.

Częste badania obejmują:14

• Połknięcie baru i posiłek: Połknięcie barwnika znakowanego radioaktywnie może pomóc w uwidocznieniu refluksu, przepukliny rozworu przełykowego i zwężeń. Proste zapalenie przełyku nie może być uwidocznione. Wadą tej techniki jest brak możliwości wykonania biopsji.
• Ezofagogastroskopia/endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego: Światłowodowy teleskop przepuszczony przez usta pozwala na bezpośrednią wizualizację wyściółki przełyku, a także w razie potrzeby na wykonanie biopsji. Pozwala to na zdiagnozowanie przełyku Barretta i innych powikłań, w tym nowotworów złośliwych. Endoskopia i biopsja są uważane za najlepsze badania w wykrywaniu powikłań, ale prawidłowe badanie nie może wykluczyć rozpoznania GORD.

Badania swoiste

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH przełyku jest niepotrzebne u większości pacjentów, ale może być zalecane w celu udokumentowania i ilościowego określenia refluksu. Powinno być wykonywane, gdy istnieje niepewność co do roli refluksu w wywoływaniu objawów u pacjenta lub gdy rozważany jest zabieg chirurgiczny.5 Badania motoryki przełyku mogą być czasami przydatne w ocenie przydatności do interwencji chirurgicznej.4

Badania u dzieci

Nie ma jednego testu do rozpoznania GORD u dzieci. Jeżeli podejrzewa się refluks fizjologiczny, dalsze badania diagnostyczne nie są wskazane. Dokładny wywiad i badanie są również zazwyczaj wystarczające do postawienia diagnozy typowego GORD u dzieci.7 Jednakże badania są czasami wykonywane w zależności od wieku dziecka, dostępności testów i nasilenia objawów.

Możliwe badania obejmują:

• Badania barytowe: Najpowszechniej stosowane, ale o słabej dokładności. Pomaga to w rozpoznaniu innych nieprawidłowości strukturalnych, takich jak zwężenie odźwiernika, rotacja jelit lub przepuklina rozworu przełykowego.7
• Scyntygrafia radionukleotydowa
• Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego i biopsja: Badanie to jest wskazane u pacjentów z powikłaniami. Biopsje służą również celom diagnostycznym u dzieci.4
• 24-godzinne monitorowanie pH wewnątrzprzełykowego: Jest to złoty standard w wykrywaniu refluksu, ale niekoniecznie choroby.
• Manometria przełyku: Jest to najbardziej przydatne przed operacją antyrefluksową.4,14

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu, rokowanie dla pacjentów z GORD jest doskonałe, ponieważ objawy prawie niezmiennie ustępują, a zapalenie przełyku może się zagoić u większości pacjentów. Jednakże, nawrót choroby jest powszechny w przypadku przerwania terapii. W ciężkich przypadkach możliwe jest leczenie chirurgiczne.6

Występowanie przełyku Barretta oznacza, że u pacjenta istnieje znacznie większe prawdopodobieństwo rozwoju gruczolakoraka przełyku (30-40 razy większe niż w populacji ogólnej).12

Zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku wiąże się z płcią męską, paleniem tytoniu, otyłością, wiekiem oraz częstością i nasileniem objawów refluksu.8 Pacjenci ci wymagają bardziej agresywnego leczenia i obserwacji.9 Jednakże całkowite bezwzględne ryzyko rozwoju gruczolakoraka jest nadal niskie i tylko 2-3 procent osób dotkniętych chorobą umiera z powodu gruczolakoraka przełyku.8

Dzieci

Jak wspomniano powyżej, większość dzieci wyrasta z choroby, a długoterminowe powikłania refluksu żołądkowo-przełykowego są rzadkie.6 Refluks w dzieciństwie może prowadzić do niepowodzeń w rozwoju, chorób płuc (pierwotne aspiracyjne zapalenie płuc) i zapalenia przełyku.

Przegląd leczenia

Zarządzanie GORD wymaga kombinacji zmiany stylu życia, leków i czasami, interwencji chirurgicznej. Celem leczenia jest złagodzenie objawów, poprawa jakości życia, wyleczenie nadżerkowego zapalenia przełyku i uniknięcie powikłań.1 Poniżej przedstawiono przegląd dostępnych metod leczenia GORD.

Faktory stylu życia

Pacjenci powinni być edukowani w zakresie typowych czynników wyzwalających GORD, aby można było wprowadzić środki zapobiegawcze. Badania wykazały, że poniższe modyfikacje stylu życia zmniejszą ekspozycję kwasu na przełyk, choć rzeczywisty efekt tych zmian jest nieznany:14

• Podniesienie wezgłowia łóżka
• Przestanie palenia
• Zmniejszenie spożycia tłuszczów
• Unikanie pozycji leżącej przez trzy godziny po jedzeniu

Oszacowano, że do 50% pacjentów reaguje na proste leki zobojętniające i środki ogólne, w tym zmniejszenie masy ciała; unikanie „wyzwalających” pokarmów (pikantnych lub wysokotłuszczowych); małe, częste posiłki; ograniczenie spożycia kofeiny, alkoholu i nikotyny; oraz spanie na poduszce klinowej lub z podniesionym wezgłowiem łóżka.15

Postępowanie farmakologiczne

• Zwykłe leki zobojętniające (np. Mylanta) lub alginiany (np. Gaviscon) mogą być wystarczające dla pacjentów z rzadkim GORD.15 Środki te są dostępne bez recepty i mogą być podawane samodzielnie.14
• Hamowanie wydzielania kwasu jest podstawą leczenia GORD. Można stosować zarówno inhibitory pompy protonowej (IPP), jak i antagonistów receptora H2, ale badania wykazały, że te pierwsze powodują szybszą odpowiedź i wyleczenie u większego odsetka pacjentów.14 Niedawne badanie typu head-to-head wykazało, że pantoprazol w małej dawce IPP (np. Somac) podawany raz na dobę był lepszy od standardowej dawki antagonisty receptora H2 ranitydyny (np. Zantac) pod względem pełnej kontroli objawów. Oba leki są bezpiecznie tolerowane.3 Należy pamiętać, że zaprzestanie stosowania tych leków często prowadzi do szybkiego nawrotu objawów, dlatego często wskazana jest długoterminowa terapia podtrzymująca.14 Łagodną postać GORD można leczyć dostępnym bez recepty pantoprazolem (Somac Heartburn Relief) przez okres do 14 kolejnych dni.
• Środki prokinetyczne mogą zwiększyć opróżnianie przełyku i żołądka, ale zwykle są stosowane tylko jako terapia wspomagająca u pacjentów.5 Przykłady obejmują metoklopramid, cyzapryd lub domperidon. Reakcje dystoniczne są potencjalnie poważnym działaniem niepożądanym tych leków.10
• Środki chroniące błonę śluzową, takie jak sukralfat, który tworzy barierę ochronną odporną na działanie kwasu, pepsyny i żółci.5,15
• Helicobacter pylorieradication: Rola pylori w GORD pozostaje kontrowersyjna. W niektórych typach zapalenia błony śluzowej żołądka leczenie może poprawić refluks; jednak w przypadku uogólnionego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, stanu, który zwykle powoduje mniejsze wytwarzanie kwasu, eradykacja może w rzeczywistości zwiększyć refluks. Jednakże, ze względu na ryzyko owrzodzenia wrzodowego i raka żołądka wywołanego przez tę bakterię, eradykacja jest zwykle zalecana.8,10

Kwestionariusz planu leczenia zgagi

Krok po kroku

Część A

1. Somac Heartburn Relief: Pharmacist Training Manual. Nycomed Pty Ltd. August 2008.
2. Somac Heartburn Relief Tablets Consumer Medicine Information. July 2008.

Informacje te będą zbierane w celach edukacyjnych, jednak pozostaną anonimowe.

Chirurgia

Fundoplikacja Nissena (najlepiej laparoskopowo) jest najpopularniejszym rodzajem operacji antyrefluksowej, polegającej na owinięciu górnej części żołądka wokół dolnej części przełyku i zmniejszeniu wsuwanej przepukliny rozworu przełykowego, jeśli występuje.4,10 Fundoplikacja zwiększa ciśnienie dolnego zwieracza przełyku i może być szczególnie wskazana u pacjentów wymagających terapii inhibitorem pompy protonowej w dużych dawkach, u których ciśnienie zwieracza w badaniach motoryki przełyku jest stale niewystarczające.4 Nadal istnieją kontrowersje dotyczące długoterminowej skuteczności interwencji chirurgicznej w porównaniu z przewlekłym leczeniem farmakologicznym.14 Dodatkowo, zwężenia przegrody mogą wymagać poszerzenia endoskopowego.

Zarządzanie kwaśnym refluksem u dzieci

W większości niemowląt z refluksem żołądkowo-przełykowym objawy ustąpią całkowicie do 12 miesiąca życia. Dlatego ważne jest, aby leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne było proponowane tylko wtedy, gdy jest absolutnie konieczne.2 Postępowanie zachowawcze i modyfikacja stylu życia powinny być podstawą leczenia. Ogólne cele leczenia GORD u dzieci są podobne jak u dorosłych: wyeliminowanie objawów, wspomaganie gojenia się błony śluzowej przełyku, opanowanie lub zapobieganie powikłaniom oraz utrzymanie remisji na całe życie.7

Możliwości leczenia u dzieci obejmują:

• Niemowlęta z łagodnym refluksem żołądkowo-przełykowym mogą dobrze reagować na proste zagęszczanie pokarmu. (Mniejsze objętości i niższa osmolalność pokarmu również zmniejszają refluks.7 Utrzymywanie dziecka w pozycji pionowej przez 30 minut po karmieniu lub leżenie na wznak (ale wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem SIDS) również zmniejszyło poziom refluksu.7,11 Ponadto istotnym elementem postępowania jest uspokojenie rodziców. Pozwoli to uniknąć niepotrzebnych badań i wielokrotnego leczenia farmakologicznego.
• Leki hamujące wydzielanie kwasu mogą być odpowiednie u niektórych niemowląt, a w szczególności u tych z przewlekłą chorobą układu oddechowego lub upośledzeniem neurologicznym. Stosowane środki są podobne do tych dla dorosłych i obejmują proste leki zobojętniające, inhibitory pompy protonowej i antagonistów receptora histaminowego-2. IPP, szczególnie omeprazol i lanzoprazol, okazały się skuteczne u niemowląt i dzieci z zapaleniem przełyku. Nie zaleca się jednak długotrwałego hamowania wydzielania kwasu.6
• Dzieci z ciężką postacią choroby refluksowej, uporczywymi wymiotami i brakiem przyrostu masy ciała mogą wymagać ciągłego żywienia przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.
• Fundoplikacja Nissena może być również stosowana u dzieci, chociaż należy dokładnie rozważyć ryzyko i powikłania operacji.11Zabieg operacyjny jest często wstrzymywany do 2-3 roku życia.6

Zobacz ulotkę informacyjną na temat refluksu

Więcej informacji

Więcej informacji na temat refluksu kwaśnego i zgagi oraz związanych z nimi badań, leczenia i opieki wspomagającej można znaleźć w dokumencie Acid Reflux and Heartburn.

1. Ip S, Bonis P, Tatsioni A, et al. Comparative effectiveness of management strategies for gastroesophageal reflux disease . Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. 12 December 2005 . Dostępne w Internecie pod adresem: URL link
2. Robinson MJ, Robertson DM (eds). Practical Paediatrics (5th edition). Parkville, VIC: Churchill Livingston; 2003.
3. Talley N, Moore M, Sprogis A, Katelaris P. Randomised controlled trial of pantoprazole versus ranitidine for the treatment of uninvestigated heartburn in primary care. Med J Aust.2002; 177(8): 423-7.
4. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine (15th edition). New York: McGraw-Hill Publishing; 2001.
5. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment (45th edition). New York: McGraw-Hill; 2006.
6. Cezard J. Managing gastro-oesophageal reflux disease in children. 2004; 69(Suppl 1): 3-8.
7. Chawla S, Divya S, Mahajan P, Kamat D. Gastroesophageal reflux disorder: A review for primary care providers. Clin Pediatr (Phila).2006; 45(1): 7-13.
8. Fox M. Gastro-oesophageal reflux disease. Clinical review. BMJ. 2006; 332: 88-93.
9. Kumar P, Clark M (eds). Clinical Medicine (5th edition). Edinburgh: WB Saunders Company; 2002.
10. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine (6th edition). Oxford: Oxford University Press; 2004.
11. Reflux Infants Support Association Inc . Fortitude Valley, QLD: RISA. Available from: URL link
12. Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Disease (6th edition). Philadelphia: WB Saunders Company; 1999.
13. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005; 100(10): 2324-37.
14. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol.2005; 100(1): 190-200.
15. Murtagh J. General Practice (3rd edition). Sydney: McGraw-Hill; 2003.

Symptomy tej choroby:

• Wzdęcia (gazy)
• Zgaga w ciąży
• GORD: Zarządzanie objawami
• Ból
• Zgaga

Leki/produkty stosowane w leczeniu tej choroby:

• Gaviscon (Alginic acid; Aluminium hydroxide; Calcium carbonate; Magnesium trisilicate; Sodium alginate; Sodium bicarbonate)
• GenRx Cimetidine (Cimetidine)
• Nexium (Esomeprazole magnesium trihydrate)
• Pariet (Rabeprazole sodium)
• Pepcidine (Famotidine)
• Probitor (Omeprazole)
• Ranitidine (Terry White Chemists) (Ranitidine hydrochloride)
• Somac Heartburn Relief (Pantoprazole)
• Somac Injection (Pantoprazole)
• Somac Tablets (20mg lub 40mg on Prescription) (Pantoprazole)
• Tazac (Nizatidine)
• Zoton (Lansoprazole)

.