Sedacja anestezjologiczna w endoskopii przewodu pokarmowego

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

W ciągu ostatnich trzydziestu lat poczyniono szybkie postępy w endoskopii przewodu pokarmowego (gastroskopia, kolonoskopia, ERCP i techniki pokrewne). Endoskopia przewodu pokarmowego, kiedyś w dużej mierze diagnostyczna, ewoluowała tak, że procedury terapeutyczne są często wykonywane w tym samym czasie. Może to zapobiec konieczności przeprowadzenia poważnego zabiegu chirurgicznego. Bezpieczna i skuteczna sedacja była głównym czynnikiem w rozwoju endoskopii terapeutycznej. Jednakże, nie wszyscy pacjenci wymagają sedacji do zabiegów endoskopowych. Niektórzy pacjenci czują się całkiem komfortowo bez sedacji lub tylko z minimalną sedacją, w zależności od rodzaju i czasu trwania procedury.

Pacjenci zwykle mają trzy główne obawy przed endoskopią – wynik procedury (czy to może być rak?), powikłania procedury, a przede wszystkim pytanie „Doktorze, jak bardzo będę czuł procedurę?” lub „Czy to będzie bolało?”. Dzięki nowoczesnej sedacji i starannemu monitorowaniu zdecydowana większość pacjentów będzie czuła się komfortowo podczas zabiegu.

Przed endoskopią

Najprawdopodobniej endoskopia zostanie wykonana w oddziale chirurgii dziennej w szpitalu publicznym lub prywatnym. Podczas zabiegu anestezjolog lub sedatysta (lekarz lub pielęgniarka przeszkoleni w zakresie sedacji i resuscytacji) będzie obecny przez cały czas trwania procedury, aby zapewnić monitorowanie poziomu świadomości pacjenta, jego stanu sercowo-oddechowego oraz dostarczyć odpowiednią ilość środka uspokajającego, aby zapewnić mu komfort przez cały czas trwania zabiegu.

Przed zabiegiem spotka się Pan/Pani z lekarzem prowadzącym sedację. Zostanie Pan/Pani poproszony/a (przez lekarza lub personel pielęgniarski) o przedstawienie historii choroby, w tym powodu wykonania badania, czy ma Pan/Pani chorobę serca lub płuc (w tym astmę, dławicę piersiową lub niewydolność serca), chorobę wątroby lub nerek, krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne problemy z krwawieniem, lub anemię. Anestezjolog będzie chciał się upewnić, że pacjent był na czczo (tzn. nie jadł ani nie pił) przez wymaganą liczbę godzin przed zabiegiem. Może zostać przeprowadzone krótkie badanie fizykalne. Jeśli pacjent jest odwodniony, może zostać podany płyn dożylnie. Lekarz będzie chciał znać twoje alergie i listę twoich leków.

Jest to czas na zadawanie wszelkich pytań dotyczących sedacji. Kaniula dożylna lub igła zostanie umieszczona w tylnej części ręki lub przedramienia. Służy to do podawania dożylnych leków uspokajających.

Podczas endoskopii

Gdy zostanie Pan/Pani przewieziony/a do sali zabiegowej, zostanie Pan/Pani podłączony/a do sprzętu monitorującego, który jest niezbędny, gdy mają być stosowane środki uspokajające. Monitorowanie pozwala na wykrycie wczesnych oznak upośledzenia funkcji płuc lub serca w wyniku zastosowania środków uspokajających, umożliwiając wczesną korektę, a tym samym maksymalizując bezpieczeństwo pacjenta. Wiele lat temu anestezjolog monitorował pacjenta, sprawdzając kolor skóry, tętno i częstość oddechów. Nowoczesny sprzęt, w połączeniu z uważną obserwacją kliniczną, może to robić znacznie lepiej.

Pacjent otrzyma również maskę lub jakiś rodzaj systemu dostarczania tlenu w celu zwiększenia poziomu tlenu w powietrzu, którym oddycha – jest to obecnie standardem w przypadku procedur endoskopowych. Podawanie tlenu będzie kontynuowane przez cały czas trwania zabiegu. Kiedy pacjent śpi, może być świadomy ssania w ustach lub gardle, które jest używane do usuwania wszelkich niepożądanych wydzielin.

Oksymetria pulsacyjna

Oksymetry pulsacyjne są najważniejszymi monitorami, które zostały opracowane w ciągu ostatnich piętnastu lat. Powinny być używane w każdej sali zabiegowej endoskopii i dostępne w obszarach pooperacyjnych.

Pulsoksymetr mierzy różnicę absorpcji światła czerwonego i podczerwonego przez natlenioną i odtlenioną hemoglobinę. Dioda emitująca światło, umieszczona w sondzie na opuszce palca, wysyła falę świetlną przez tkanki i monitoruje odbite fale powracające w miarę jak krew przepływa przez naczynia włosowate. Można zmierzyć tętno i poziom tlenu (nasycenie) hemoglobiny we krwi. Wszyscy zdrowi pacjenci będą mieli nasycenie tlenem większe niż 96% przy oddychaniu powietrzem w pomieszczeniu. Jeśli nasycenie krwi tlenem spadnie, urządzenie włączy alarm, a anestezjolog podejmie działania mające na celu poprawę sytuacji, aby uniknąć nagłego wypadku.

Monitorowanie ciśnienia krwi i EKG

Pomiary te są również często stosowane, gdy podawane są środki uspokajające, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów, u których w przeszłości występowała choroba serca. EKG jest przydatne do wykrywania zaburzeń rytmu serca (arytmii) i niedostatecznego ukrwienia mięśnia sercowego (niedokrwienia serca).

Poniżej przedstawiono typowy wydruk z monitora pacjenta. Górna ścieżka to EKG, dolna ścieżka to tętno. Monitor pokazuje również w sposób ciągły tętno, ostatni zapis ciśnienia krwi i nasycenie tlenem.

Środki uspokajające i znieczulające stosowane w endoskopii

W idealnej sytuacji pacjent powinien być lekko uspokojony (tj. senny, ale nadal możliwy do obudzenia), wolny od bólu i chętny do współpracy, nie pamiętający procedury oraz wolny od niepokoju i strachu.

Cechy idealnego leku do sedacji w endoskopii obejmują:
– Anksjolityczny (zmniejsza lęk)
– Amnestyczny (zmniejsza pamięć o procedurze)
– Analgetyczny (zabiera ból)
– Szybki początek działania
– Przewidywalne działanie sedatywne, proporcjonalnie do dawki
– Bezpieczeństwo w szerokim zakresie dawek
– Rozpuszczalność w wodzie i brak bólu lub podrażnienia przy wstrzyknięciu
– Szybki powrót do zdrowia bez kaca

Żaden pojedynczy środek nie ma wszystkich tych właściwości, dlatego powszechnie stosuje się 2 lub nawet 3 leki. Sedację często uzyskuje się za pomocą benzodiazepin, w połączeniu z opioidem w celu uśmierzenia bólu i środkiem hipnotycznym podobnym do barbituranu, jeśli wymagana jest głębsza sedacja.

Wszystkie stosowane środki powodują łagodną, przejściową depresję czynności płuc i pewien łagodny, przejściowy wpływ na serce, szczególnie gdy są stosowane w połączeniu. Wzmacnia to potrzebę odpowiedniego monitorowania poprzez bezpośrednią obserwację i sprzęt monitorujący.

Benzodiazepiny

Powodują one uspokojenie, ale nie mają wpływu na ból. Pierwotną benzodiazepiną stosowaną w chirurgii jednego dnia i endoskopii był diazepam. Jednakże okres półtrwania eliminacji diazepamu z osocza został oszacowany na 24 do 57 godzin, a jego metabolity ulegające rozkładowi również mają właściwości uspokajające. Oznacza to, że potrzeba dużo czasu, aby powrócić do stanu sprzed zabiegu, który często trwa do następnego dnia. Jest to zatem nieodpowiedni środek do procedur jednodniowych.

Najnowszy środek uspokajający, o nazwie MIDAZOLAM, jest obecnie bardzo powszechnie stosowany. Jest to krótko działająca benzodiazepina z użyteczną amnezją dla wydarzeń podczas procedury (nie powoduje amnezji dla wydarzeń przed lub po procedurze). Okres półtrwania eliminacji z osocza wynosi jedną dziesiątą okresu półtrwania diazepamu i dlatego jest on bardzo szybko usuwany z krwi. Ponadto produkty rozpadu (metabolity) są krótkotrwałe i nie mają właściwości uspokajających. Dawki wahają się od 1mg do około 10mg.

Midazolam ma niewiele działań niepożądanych, a jeśli występują, to bardzo rzadko są poważne. Najważniejszym z nich jest depresja oddychania. Inne obejmują swędzenie nosa, wysypkę, zawroty głowy, niepokój, drażliwość, żywe sny, ruchy drgawkowe. Midazolam nie powinien być stosowany u pacjentów z myasthenia gravis, ostrą jaskrą oraz u pacjentów, o których wiadomo, że są uczuleni na tę klasę leków. Należy go stosować ostrożnie u pacjentów z poważnymi chorobami płuc, zwłaszcza z przewlekłą obturacyjną chorobą dróg oddechowych.

Ciąża: chociaż nie uważa się, aby midazolam powodował wady rozwojowe płodu u ludzi, należy unikać jego stosowania w pierwszych 3 miesiącach ciąży, chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko.
Laktacja: midazolam jest wydzielany do mleka matki i należy unikać jego stosowania u kobiet karmiących piersią. Alternatywnie można zastosować laktator i wyrzucać mleko przez kilka pierwszych godzin po zabiegu.

Opioidy

Służą one do uśmierzania bólu. Krótko działający opioid fentanyl (lub jego krewny alfentanil) jest często stosowany w połączeniu z midazolamem. Efekt działania fentanylu trwa około trzydziestu minut i zapewnia dobrą ulgę w bólu. Głównym efektem ubocznym jest depresja oddychania. Częstość i głębokość oddechu zmniejsza się w ciągu około minuty od wstrzyknięcia leku. Może również wystąpić spadek tętna (bradykardia). Dawkowanie mieści się w zakresie 1 – 1,5 ug/kg, przy czym u osób w podeszłym wieku lub w przypadku zaburzonej czynności nerek lub czynności wątroby dawki są niższe. Mniejsze dawki mogą być wymagane u pacjentów z chorobami płuc i serca oraz u pacjentów przyjmujących nowsze leki z grupy MAOI typu 2 (rodzaj leków przeciwdepresyjnych). Fentanyl jest przeciwwskazany u pacjentów przyjmujących starsze leki MAOI typu 1.

Ciąża: nie ustalono bezpieczeństwa stosowania fentanylu w pierwszych 3 miesiącach ciąży, dlatego należy go stosować tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przeważają nad możliwym ryzykiem.
Laktacja: nie wiadomo, czy fentanyl jest wydzielany do mleka kobiecego i należy unikać stosowania fentanylu u matek karmiących piersią lub podjąć środki ostrożności, aby zapobiec otrzymaniu fentanylu przez dziecko (patrz powyżej).

Propofol i inne środki hipnotyczne

Barbiturany były stosowane przez wiele lat w celu usypiania ludzi na początku operacji (często nazywane „indukcją”). Propofol jest nowszym niebarbituranowym, krótko działającym lekiem indukującym znieczulenie, który ze względu na szybki początek działania i krótki okres powrotu do zdrowia idealnie nadaje się do sedacji w endoskopii. Wzmacnia on działanie uspokajające innych środków przeciwbólowych i hipnotycznych oraz powoduje głęboką sedację, w zależności od dawki.

Podsumowując, propofol jest „silniejszym” lekiem niż midazolam w wytwarzaniu sedacji, co czyni go bardzo użytecznym, ale wymagany jest większy poziom monitorowania. Propofol powoduje ból ramienia podczas wstrzykiwania u około 30% pacjentów, ale ustępuje on po około minucie.

Ciąża: propofolu nie należy stosować w ciąży.

Odwrócenie sedacji

Normalnie powrót do normalnego stanu po zastosowaniu powyższych środków jest stopniowy i przyjemny. Jednakże specyficzni antagoniści dla benzodiazepin i opioidowych leków narkotycznych są dostępni do stosowania w nagłych przypadkach i (rzadko) z wyboru – odwracają one skutki działania powyższych leków bardzo szybko.
Flumazenil jest specyficznym antagonistą receptora benzodiazepinowego, który działa w ciągu kilku sekund. Nalokson jest antagonistą opioidów, który odwraca oddechowe i przeciwbólowe działanie opioidów.

Po endoskopii

Zazwyczaj odzyskuje Pan/Pani przytomność zaraz po przewiezieniu do sali wybudzeń. Możesz być podłączony do tych samych monitorów, które były używane w obszarze zabiegowym. W tym czasie będzie Pani/Pan ściśle monitorowana/y przez doświadczony personel pielęgniarski, który będzie często sprawdzał Pani/Pana ciśnienie krwi i parametry życiowe. Jest to czas na relaks i stopniowe wybudzanie się. Około godziny po zabiegu może zostać podana długo oczekiwana filiżanka herbaty i lekki posiłek. Często rozsądne jest spożywanie lekkich posiłków przez resztę dnia po zabiegu endoskopowym.

Będzie Pan/Pani zdolny/a do wypisania się, gdy będzie Pan/Pani przytomny/a, zje trochę jedzenia i będzie mógł/a wstać, ubrać się i chodzić bez żadnych niestabilności. Inna osoba powinna towarzyszyć Ci w domu. Przez resztę dnia nie wolno Panu/Pani prowadzić pojazdów ani używać maszyn.

Pamiętaj:

Przez resztę tego dnia (i czasami następnego, jeśli nadal czujesz się zmęczony i niepewny),

nie rób -.

• prowadzić pojazdów mechanicznych
• używać maszyn wymagających rozsądku lub umiejętności
• pić alkoholu
• gotować (ze względu na ryzyko oparzeń)
• przyjmować leków uspokajających leków, chyba że zostały przepisane przez lekarza
• podpisywać dokumentów prawnych
• podejmować ważnych decyzji finansowych
• być jedyną osobą odpowiedzialną za dzieci lub inne osoby zależne.