Introduction

Silny związek między obturacyjnym bezdechem sennym (OSA) a migotaniem przedsionków jest konsekwentnie obserwowany zarówno w kohortach epidemiologicznych, jak i klinicznych, a liczne badania wykazują, że OSA wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu migotania przedsionków po kardiowersji chemicznej lub elektrycznej bądź izolacji żył płucnych za pomocą ablacji cewnikowej. Badanie przeprowadzone przez Neilana i wsp. w tym numerze Journal of the American Heart Association1 dołącza do rosnącej liczby badań, w których wykazano, że OSA nie tylko wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu migotania przedsionków po izolacji żył płucnych, ale również że leczenie za pomocą ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) wydaje się eliminować to nadmierne ryzyko.2, 3, 4 Badania te mają pewne istotne ograniczenia metodologiczne. Tylko w jednym badaniu4 systematycznie oceniano obecność OSA; w pozostałych opierało się to na wcześniejszym rozpoznaniu OSA w momencie izolowania żył płucnych. W związku z tym grupy „bez OSA” niemal na pewno obejmują wielu pacjentów z OSA, co prawdopodobnie prowadzi do niedoszacowania związku OSA z nawrotami migotania przedsionków w porównaniu z grupą kontrolną bez OSA, a jednocześnie do przeszacowania korzyści płynących z leczenia OSA. Przestrzeganie zasad stosowania CPAP było na ogół oparte na samokontroli, a zatem prawdopodobnie zostało przeszacowane, co doprowadziłoby do niedoszacowania korzyści wynikających ze stosowania CPAP. Co najważniejsze, żadne z tych badań nie było randomizowaną próbą kliniczną. Ponieważ niestosowanie się do CPAP może być markerem gorszego stosowania się do innych zalecanych terapii medycznych, które mogą wpływać na nawroty migotania przedsionków, może to prowadzić do przeszacowania korzyści z terapii CPAP. Niezależnie od tych ograniczeń, spójność obserwacji w tych kohortach klinicznych przyczynia się do powstania zbioru dowodów, które zdecydowanie wskazują na OSA jako przyczynę, a nie tylko korelat migotania przedsionków.

Obturacyjny bezdech senny charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami częściowego lub całkowitego zapadania się gardła podczas snu, co skutkuje dużymi ujemnymi wahaniami ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej podczas prób wentylacji przez zatkane drogi oddechowe (manewr Muellera), przerywaną hipoksją hiperkapniczną oraz przebudzeniem po zakończeniu zdarzeń obturacyjnych. Ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej powoduje duże zmiany w ciśnieniu transmuralnym i objętości przedsionków, podczas gdy zarówno hipoksja hiperkapniczna, jak i pobudzenie zwiększają aktywację układu współczulnego i powodują duże skoki ciśnienia tętniczego. Te konsekwencje OSA są prawdopodobnie odpowiedzialne za dobrze udokumentowane zmiany strukturalne serca, w tym zwiększenie wskaźnika masy lewej komory5 i objętości lewego przedsionka.6 W próbie pacjentów z ciężką postacią OSA, prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory i bez migotania przedsionków w wywiadzie, badanych za pomocą rezonansu magnetycznego serca przed rozpoczęciem leczenia CPAP oraz 6 i 12 miesięcy po jego rozpoczęciu, wykazano, że leczenie CPAP wiązało się ze znacznym zmniejszeniem wskaźnika masy lewej komory oraz wskaźników objętości lewego i prawego przedsionka.7 Ponieważ średnica lewego przedsionka jest znanym czynnikiem predykcyjnym nawrotów migotania przedsionków, zmiany strukturalne serca są prawdopodobnie odpowiedzialne za zwiększoną częstość nawrotów obserwowaną u pacjentów z OSA. Neilan i współpracownicy starali się zbadać tę możliwość, określając, czy leczenie OSA prowadzi do korzystnej przebudowy serca w populacji z migotaniem przedsionków oraz czy taka korzystna przebudowa pośredniczy w zmniejszeniu ryzyka nawrotu migotania przedsionków po izolacji żył płucnych.1 W odpowiedzi na to pytanie wykorzystali rezonans magnetyczny serca wykonywany jako rutynowy element oceny przedablacyjnej, prezentując największą dotychczas próbę pacjentów z OSA ocenianych za pomocą tej najnowocześniejszej miary struktury i funkcji serca. Zgodnie z wynikami wcześniejszych badań echokardiograficznych stwierdzono, że najsilniejszymi strukturalnymi korelatami OSA są wyższy wskaźnik masy lewej komory i większa średnica lewego przedsionka. Co więcej, różnice te są uwzględniane niemal w całości przez pacjentów niestosujących CPAP, podczas gdy pacjenci zgłaszający stosowanie CPAP przez >4 godziny na noc mają wskaźnik masy lewej komory i średnicę lewego przedsionka praktycznie identyczne jak pacjenci z grupy „non-OSA”. Ponieważ leczenie CPAP zostało rozpoczęte przed wykonaniem rezonansu magnetycznego, autorzy wnioskują, że leczenie CPAP doprowadziło do korzystnej przebudowy serca. Chociaż dane są zgodne z tą interpretacją, dostępność obrazowania serca tylko w jednym punkcie czasowym znacznie ogranicza siłę wnioskowania, które można wyciągnąć w odniesieniu do przebudowy strukturalnej.

Niestety, autorzy nie wykorzystali w pełni dostępnych danych, aby odpowiedzieć na ważne pytanie, które stawiają: czy mniejsza częstość występowania nawracającego migotania przedsionków w leczonym OSA jest wynikiem domniemanego korzystnego wpływu leczenia na strukturę serca (i odwrotnie, czy nieprawidłowości strukturalne serca wyjaśniają zwiększone ryzyko nawrotu w nieleczonym OSA). Nie przedstawiono formalnej analizy mediacji. Przedstawiona przez autorów wielozmiennowa regresja proporcjonalnych zagrożeń sugeruje jednak, że zmiany strukturalne mogą nie leżeć u podstaw zwiększonego ryzyka nawrotów w nieleczonym OSA, przynajmniej w odniesieniu do wymiaru lewego przedsionka. W tym modelu, mimo że wymiar lewego przedsionka jest istotnie związany ze zwiększonym ryzykiem nawrotu, skorygowany współczynnik zagrożenia nawrotem migotania przedsionków w nieleczonym OSA (w porównaniu z brakiem OSA) wynosi 2,8 (95% przedział ufności, 2,0 do 3,9), podobnie jak surowa różnica w częstości nawrotów między tymi grupami. Jest to zgodne z podobnymi wynikami w badaniach o podobnej konstrukcji,2, 3 chociaż ponieważ obrazowanie serca nie zostało powtórzone po ocenie wyjściowej, można spekulować, że przebudowa występująca w okresie obserwacji mogła zmniejszyć ryzyko nawrotu. (Nie można wnioskować w odniesieniu do wskaźnika masy lewej komory, który nie został uwzględniony w tym modelu). Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania OSA u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz widoczny duży wpływ leczenia CPAP na częstość nawrotów po izolacji żył płucnych, nietrudno byłoby zaprojektować odpowiednio silną randomizowaną próbę kliniczną w celu ostatecznego ustalenia, czy leczenie CPAP rzeczywiście zmniejsza ryzyko późnych nawrotów migotania przedsionków, co miałoby istotne implikacje dla praktyki klinicznej. Dzięki wprowadzeniu powtórnego pomiaru struktury serca w odpowiednim odstępie czasu po rozpoczęciu terapii CPAP możliwe byłoby wyjaśnienie rzeczywistego wpływu leczenia OSA na przebudowę serca oraz stworzenie możliwości formalnego zbadania zakresu, w jakim taka przebudowa pośredniczy w obserwowanym zmniejszeniu ryzyka nawracającego migotania przedsionków.

Istnieją jednak uzasadnione powody, aby oczekiwać, że mechanizmy, dzięki którym terapia CPAP chroni przed nawracającym migotaniem przedsionków, nie działają za pośrednictwem przebudowy strukturalnej serca. Wykazano, że ryzyko napadowego migotania przedsionków jest znacznie zwiększone w bezpośrednim okresie po zaczerpnięciu powietrza,8 co sugeruje, że ostre efekty zdarzeń związanych z utrudnionym oddychaniem mogą być ważnymi czynnikami wyzwalającymi indukcję migotania przedsionków. Może to odzwierciedlać skutki ostrych zaburzeń wymiany gazowej, zmiany w aktywności autonomicznej lub mechaniczne skutki dużych wahań ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Jako potencjalny mediator migotania przedsionków w OSA powszechnie wymienia się hipoksemię występującą w następstwie zdarzeń związanych z utrudnionym oddychaniem, chociaż ostatnio sugeruje się istotną rolę hiperkapnii, która w sposób ostry zmniejsza podatność na migotanie przedsionków poprzez wydłużenie efektywnego okresu refrakcji w przedsionkach, ale zwiększa podatność na migotanie przedsionków poprzez wydłużenie czasu przewodzenia w przedsionkach, co utrzymywało się po przywróceniu eukapnii w modelu zwierzęcym9. Wykazano, że wzrost aktywności współczulnej i przywspółczulnej serca poprzedza wystąpienie migotania w modelach migotania przedsionków indukowanych stymulacją.10 Nowsze badania sugerują znaczenie obu układów autonomicznych w zwiększaniu ryzyka migotania przedsionków w następstwie indukowanych bezdechów.11, 12 Linz podkreślił szczególne znaczenie ujemnego ciśnienia wewnątrzklatkowego w promowaniu migotania przedsionków poprzez aktywację nerwów błędnych, co powoduje znaczne skrócenie efektywnego okresu refrakcji przedsionków.12 W tych modelach zwierzęcych połączona beta-blokada plus atropina,11 ablacja przedniego prawego splotu zwojowego,11 lub nerkowa denerwacja współczulna,12 ale nie sama beta-blokada, zapobiegała indukcji migotania przedsionków. Duże zmiany wymiarów przedsionków, które wykazano podczas manewru Muellera u ludzi13 , mogą również w sposób ostry zmieniać elektrofizjologię przedsionków.

To, czy do nawracającego migotania przedsionków predysponują ostre skutki bezdechów, czy też przewlekłe zmiany strukturalne wynikające z OSA, może mieć istotne implikacje terapeutyczne. Jeżeli jest to pierwszy z wymienionych czynników, w celu zmniejszenia ryzyka nawrotów konieczne może być specyficzne leczenie OSA za pomocą CPAP lub alternatywnej terapii kontrolującej OSA. Będzie to prawdopodobnie stanowiło znaczne wyzwanie kliniczne, ponieważ tylko połowa pacjentów z rozpoznanym OSA w badaniu Neilana1 stosowała CPAP; liczba ta byłaby prawdopodobnie jeszcze mniejsza, gdyby OSA rozpoznawano w ramach rutynowych badań przesiewowych u pacjentów z migotaniem przedsionków, ponieważ większość przypadków OSA rozpoznanych w ten sposób nie zgłasza nadmiernej senności4. Z drugiej strony, jeżeli to efekty autonomiczne ostrych epizodów bezdechu są przyczyną nawracającego migotania przedsionków, mogą istnieć skuteczne alternatywne metody zapobiegania nawrotom związanym z OSA u wielu pacjentów z migotaniem przedsionków i OSA, którzy nie tolerują CPAP. These may include pharmacologic modalities, renal sympathetic denervation, or modification of the ablation procedure to include superior vena cava, as well as pulmonary vein, isolation, as has been suggestedewhere for patients with OSA.14

Disclosures

None.

Footnotes

.