Odporność matek jest alternatywną strategią skoncentrowaną na ochronie najmłodszych niemowląt. Dzieci młodsze niż 6 miesięcy mają najwyższy wskaźnik hospitalizacji (17 na 1,000 dzieci), a wskaźniki hospitalizacji nadal rosną wraz z obniżaniem się wieku. Najwyższe wskaźniki hospitalizacji występują u dzieci w wieku poniżej 1 miesiąca – populacji, która nie odniosłaby korzyści z uodpornienia niemowląt, ale może odnieść korzyści z uodpornienia matek. Przeciwciała RSV są skutecznie przenoszone z matki na dziecko przez łożysko po zakażeniu matki, dlatego odporność bierna po szczepieniu matki przeciwko RSV, podobnie jak po szczepieniu matki przeciwko krztuścowi, może być ochronna dla niemowląt, które są zbyt małe, aby otrzymać serię szczepionek przeciwko RSV dla niemowląt. Ponadto RSV jest główną przyczyną gorączkowych ostrych zakażeń dolnych dróg oddechowych u kobiet w ciąży. W związku z tym uodpornienie matki może być korzystną strategią, ponieważ zapewnia zarówno odporność czynną, jak i bierną, odpowiednio dla matki i niemowlęcia.

Chociaż RSV jest powszechnie uważany za chorobę wieku dziecięcego, u dorosłych charakteryzuje się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością, z 177 000 hospitalizacji i 14 000 zgonów występujących rocznie u dorosłych w wieku 65 lat lub starszych. U dorosłych w podeszłym wieku i osób z grupy wysokiego ryzyka ciężar choroby u hospitalizowanych pacjentów rywalizuje z grypą A; w dużej kohorcie 15% pacjentów zakażonych RSV wymagało intensywnej terapii, a 8% zmarło. Tak więc starsi i wysoce zagrożeni dorośli pozostają kolejną grupą, która może odnieść korzyści ze szczepionki RSV.

Jest to ekscytujący czas w dziedzinie RSV. Dzięki wielu nowym szczepionkom, które są w trakcie opracowywania, jesteśmy coraz bliżej posiadania skutecznego środka przeciwko tej chorobie. Potrzebne są jednak dalsze badania epidemiologiczne w celu określenia optymalnych populacji docelowych dla tych środków zapobiegawczych.

Williams: Najcięższa choroba wynikająca z RSV występuje u bardzo młodych niemowląt i dzieci z grupy wysokiego ryzyka, takich jak te, które urodziły się przedwcześnie lub mają astmę lub chorobę serca, dorośli w wieku powyżej 65 lat, którzy mogą mieć podstawowe warunki zdrowotne i pacjenci z obniżoną odpornością.

Istnieje kilka różnych populacji pacjentów, które cierpią z powodu ciężkiej i śmiertelnej choroby RSV, ale częścią wyzwania jest to, że jeden typ szczepionki nie może chronić wszystkich tych różnych grup z powodu różnych odpowiedzi immunologicznych.

Szczytowy wiek hospitalizacji z powodu RSV zdrowych niemowląt w Stanach Zjednoczonych to około 2 do 3 miesięcy życia. Te niemowlęta byłyby kluczową grupą do ochrony. Najlepszym podejściem jest prawdopodobnie szczepienie matki, tak jak to się robi w przypadku tężca i krztuśca. W tych przypadkach nie uodparniamy niemowląt; uodparniamy matki w czasie ciąży.

Starsze niemowlęta i dzieci z czynnikami ryzyka, w tym z chorobami serca i płuc, wrodzoną chorobą serca, astmą i mukowiscydozą mogą otrzymać różne szczepionki później w pierwszym roku życia. Ta grupa rozpoczęłaby szczepienia między 2 a 6 miesiącem życia.

John V. Williams

Inna główna grupa ryzyka, która powinna być celem szczepionki to starsi dorośli z podstawowymi problemami zdrowotnymi, takimi jak rozedma płuc i choroby serca. Jest to rosnąca grupa, ponieważ pokolenie wyżu demograficznego przechodzi na emeryturę i mamy coraz więcej starszych dorosłych.

Ale różne szczepionki mogą być potrzebne dla tych różnych grup, istnieje precedens dla tego. Przykładem jest szczepionka przeciwko półpaścowi dla starszych dorosłych, która jest sprzedawana od kilku lat. Jest to w zasadzie silniejsza wersja dziecięcej szczepionki przeciwko ospie wietrznej.

Jest prawdopodobne, że szczepionka dla starszych dorosłych byłaby inna niż ta, która zostałaby opracowana dla dzieci i jest całkiem możliwe, że mogłyby istnieć dwie lub trzy różne szczepionki.

Aby chronić najmłodsze niemowlęta, potrzebna jest szczepionka, która może być użyta późno w ciąży. Bezpieczeństwo jest niezwykle ważne ze względu na ciążę. Żywe szczepionki zazwyczaj nie są stosowane u kobiet w ciąży.

Jednakże u starszych niemowląt lub dorosłych żywa szczepionka może być bardziej skuteczna niż szczepionka niezawierająca życia lub zabita.

Starsi dorośli mogą potrzebować silniejszej, mocniejszej szczepionki niż młodsze niemowlęta i dzieci, podobnie jak w przypadku szczepionki przeciwko półpaścowi. Innym wyzwaniem związanym z opracowaniem szczepionki dla starszych dorosłych jest fakt, że ta populacja była zakażona RSV przez całe życie, więc wytworzyła się pewna odporność, ale niekoniecznie wystarczająca do ochrony. Może to wpłynąć na opracowanie szczepionki dla tej populacji.

Podsumowując, kluczowe grupy docelowe szczepionki przeciwko RSV mają znacząco różne odpowiedzi immunologiczne i obawy dotyczące bezpieczeństwa; dlatego prawdopodobne jest, że mogą być potrzebne dwie lub trzy różne szczepionki i strategie szczepień.

Kilka firm prowadzi obecnie badania nad szczepionkami, przy czym kilka jest w fazie 1 i 2, a co najmniej jedna w fazie 3. Możliwe jest, że licencjonowana szczepionka będzie dostępna na rynku w ciągu 5 lat, ale prawdopodobne jest, że będzie ona dostępna w ciągu 10 lat

Wright: Do kogo powinna być skierowana? To zależy od ostatecznego kształtu skutecznej szczepionki. Nie mamy żadnych szczepionek, które zostały udowodnione, że działają w tym momencie.

Dla uniwersalnej strategii szczepionki, kilka scenariuszy są badane. Jednym z nich jest uodpornienie matki sam. Innym jest immunizacja niemowlęcia, a trzeci jest połączony matki i niemowlęcia immunizacji.

Jedna strategia może być immunizacja matki sam spróbować zwiększyć poziom przeciwciał w niemowlęciu po urodzeniu i zapobiec poważniejszej choroby. Drugą byłoby bezpośrednie uodpornienie niemowląt w dość młodym wieku, ponieważ większość hospitalizacji z powodu RSV występuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, a wiele z nich w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia.

Trzeci byłby połączyć matczyne i niemowlęce immunizacji, w którym matka będzie immunizacji w trzecim trymestrze ciąży tak, że jej poziom przeciwciał w czasie porodu będzie, z kolei, przenieść do niemowlęcia przez łożysko. Poziom przeciwciał u niemowlęcia byłby wyższy w pierwszych 2 miesiącach życia, co, jak się uważa, zapewnia ochronę przed poważniejszą chorobą RSV. Następnie niemowlętom podawana byłaby szczepionka, aby jeszcze bardziej zwiększyć ich odporność.

Peter F. Wright

Powszechna strategia szczepień byłaby oparta na tym, które podejście jest najskuteczniejsze.

Mogłoby być miejsce dla więcej niż jednej szczepionki lub jednej strategii, ale ostatecznie jedna z tych strategii szczepień okazałaby się najskuteczniejsza. I to stałoby się podejściem szczepionki z wyboru.

To prawdopodobnie będzie przynajmniej 10 lat zanim będziemy mieli szczepionkę, która jest licencjonowana i jest w regularnym użyciu. Dowiemy się znacznie wcześniej, czy któreś z tych podejść do szczepionki będzie naprawdę skuteczne. Ale kolejne kroki, w tym większe próby w celu określenia bezpieczeństwa i zdolności produkcyjnych w USA i być może na całym świecie, zajmą trochę czasu.

Ponieważ choroba RSV jest prawie powszechna u małych dzieci, z około 50% dzieci zaraża się w pierwszym roku życia, bardzo znaczna liczba z nich występuje z chorobą na jeden z trzech sposobów. Wymagają wizyty pediatry, zgłaszają się na ostry dyżur lub są hospitalizowane.

Jest to choroba, która dość przewidywalnie występuje sezonowo, w miesiącach zimowych w Stanach Zjednoczonych. Istnieją uznane czynniki ryzyka, w tym wcześniactwo i choroby układu krążenia, które wpływają na ryzyko poważniejszej choroby.

Although RSV is not a common cause of mortality in the U.S., it has a substantial economic and medical burden on the basis on the frequency of the illness.

• CDC. Respiratory Syncytial Virus Infection (RSV). Trendy i nadzór. https://www.cdc.gov/rsv/research/us-surveillance.html. Dostęp sierpień. 27, 2018
• Chu HY, et al. J Clin Virol. 2017;doi:10.1016/j.jcv.2017.08.017.
• ClinicalTrials.gov. Identyfikator: NCT02624947. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02624947. Dostęp 29 sierpnia 2018 r.

ClinicalTrials.gov. Identyfikator: NCT02878330. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02878330. Dostęp 29 sierpnia 2018.

• Falsey AR, et al. N Engl J Med. 2005;doi:10.1056/NEJMoa043951.
• Hall CB, et al. Pediatrics. 2013;doi:10.1542/peds.2013-0303.
• Hall CB, et al. N Engl J Med. 2009;doi:10.1056/NEJMoa0804877.
• Hause AM, et al. J Infect Dis. 2018;doi:10.1093/infdis/jiy167.

Disclosures: Piedra zgłasza otrzymywanie wsparcia w postaci grantów i pełnienie funkcji doradcy naukowego dla firmy Novavax; otrzymywanie wsparcia w postaci grantów od firmy Janssen; bycie członkiem rady monitorującej dane i bezpieczeństwo firmy Pfizer; pełnienie funkcji doradcy naukowego dla firm AstraZeneca i Sanofi-Pasteur; oraz pełnienie funkcji doradcy dla firmy Merck. Schuster informuje, że spodziewa się otrzymać wsparcie badawcze w badaniach klinicznych związanych z RSV od firm Janssen i Merck. Williams informuje, że jest członkiem naukowej rady doradczej firmy Quidel Corporation oraz niezależnego komitetu monitorującego dane dla firmy GlaxoSmithKline. Wright informuje o pełnieniu funkcji konsultanta w radach naukowych kilku firm pracujących nad opracowaniem szczepionki przeciwko RSV, w tym GlaxoSmithKline i Sanofi Pasteur.