Supraventricular Tachycardia, Initial Diagnosis and Treatment
Gdy częstoskurcz nadkomorowy (SVT) powoduje objawy, wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Chociaż wielu lekarzy uważa, że przed podjęciem leczenia należy określić dokładny typ częstoskurczu SVT, nie jest to prawdą: leczenie można często rozpocząć bezpiecznie i skutecznie, nie znając dokładnego SVT, dostosowując je do charakterystyki odpowiedzi komór widocznej w elektrokardiogramie (EKG) i wywiadzie.
Definiowanie charakterystyki odpowiedzi komór w częstoskurczu nadkomorowym
- Tempo początku częstoskurczu (nagły lub stopniowy)
- Częstotliwość akcji serca
- Regular vs. Irregular
Charakterystyki te różnią się między 7 typami częstoskurczu nadkomorowego (SVT) i przedwczesnymi skurczami przedsionków (technicznie niebędącymi SVT, ale uwzględnionymi jako częsta „maskarada SVT”):
| SVT | Początek | Reg? | Rate | P-?QRS Relationship | After Adenosine | Causes |
| Sinus Tach | Slow | Reg | 220 minus wiek | P before QRS | Transient slowing | Hypovolemia, sepsa, ból, PE, MI, lęk, wysiłek fizyczny, nadczynność tarczycy, CHF |
| Włóknienie przedsionków | Gwałtowne (lub przewlekłe) |
Irreg | 100-220 | Fibrylacja „kwadratowa”, brak fal P | Przemijające zwolnienie częstości akcji serca | Choroby serca lub płuc, nadczynność tarczycy, operacja, PE, sepsa |
| Trzepotanie przedsionków | Gwałtowne | Reg* | 150 | Fale trzepoczące us. 2:1 | Rytm serca zwalnia przejściowo | Choroby serca |
| Wielokrotny tach przedsionków | Slow | Irreg | 100-.150 | Ps zmieniają wygląd przed QRS | Brak odpowiedzi | Choroby płuc (us. COPD), teofilina |
| AVNRT** | Sudden | Reg | 150-250 | Brak Ps; lub, małe P (R’) po QRS | Zatrzymanie częstoskurczu | Nieznane |
| AVRT‡ incl. WPW | Sudden | Reg | 150-250 | P after narrow QRS; when wide QRS or a-fib+WPW, no Ps | Tachycardia stops | Zwykle nieznane; Anomalia Ebsteina rzadko |
| Przedwczesne skurcze przedsionków | Powolne | Irreg | 100-150 | P przed QRS | Bez odpowiedzi | Stymulanty, w tym. caffeine |
| Atrial tach | Sudden | Reg | 150-250 | P before QRS , często w seriach | Tachykardia ustaje w ~70% | Choroby serca i płuc |
* Trzepotanie przedsionków może być nieregularne, jeśli występuje zmienne przewodzenie AV.
** AVNRT = częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym.
‡ AVRT = częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy; WPW = zespół Wolffa-Parkinsona White’a.
Jak ocenić częstoskurcz nadkomorowy (SVT)
Jeśli pacjent nie ma tętna, nie nazywaj tego częstoskurczem nadkomorowym (SVT): jest to zatrzymanie krążenia z aktywnością elektryczną bez tętna (PEA). Rozpocznij RKO i postępuj zgodnie z algorytmami ACLS dotyczącymi PEA. U bardziej stabilnych pacjentów oceniaj SVT stopniowo w następujący sposób.
Po pierwsze, nie patrz na fale P: patrz na odpowiedź komór na to, co dzieje się w przedsionkach. Następnie zapytaj:
- Czy zespół QRS jest szeroki czy wąski?
- Czy zespoły QRS są regularne czy nieregularne? (Regularne to < 10% zmian między pobudzeniami, zwykle <5% w regularnych częstoskurczach).
- Czy początek był nagły, czy powolny (na podstawie wywiadu i monitorowania serca w momencie początku, jeśli takie było)?
Następnie poszukaj fal P, pamiętając o następujących zasadach i pułapkach:
- Fale P następują po QRS w AVRT i AVRT; we wszystkich innych SVT poprzedzają QRS, jeśli obecne są fale P.
- W SVT z szybką czynnością komór fale P są często przesłonięte przez fale T, ale mogą być widoczne jako „garb” na T.
- Częstotliwość akcji serca wynosząca 150 powinna nasuwać podejrzenie trzepotania przedsionków.
Szerokokątny zespół QRS SVT. Gdy częstoskurcz ma wąski zespół QRS, znacznie łatwiej jest go zdiagnozować jako częstoskurcz nadkomorowy. Należy zidentyfikować typ SVT, stosując diagnostykę różnicową w algorytmie American College of Cardiology (ACC) narrow QRS complex SVT.
Tachykardia z szerokimi zespołami QRS. Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS mogą pochodzić zarówno z przedsionków (jeśli obecny jest blok odnogi pęczka Hisa lub droga dodatkowa), jak i z komór (V-tach, V-fib), dlatego są trudniejsze i często bardziej niebezpieczne. W diagnostyce różnicowej częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS należy stosować algorytm American Heart Association (AHA) (i wezwać kardiologa).
Jak postępować w przypadku częstoskurczu nadkomorowego
Algorytm postępowania AHA w przypadku częstoskurczu stanowi dobry przegląd. Kardiowersja elektryczna jest zalecana dla wszystkich niestabilnych częstoskurczów z tętnem (tj. z hipotensją, zmienionym stanem psychicznym, obrzękiem płuc, głębokim niepokojem, itp.) Autor NEJM Mark Link twierdzi, że najpierw można spróbować podać adenozynę, ponieważ może ona zmienić stan niektórych niestabilnych pacjentów w stabilny. Adenozyna nie powinna być podawana osobom z „bronchospastyczną chorobą płuc” – głównie astmą z historią znaczącego skurczu oskrzeli. Dr Link odradza również stosowanie blokerów kanału wapniowego jako leków pierwszego rzutu w diagnostyce/leczeniu SVT, ze względu na ich skłonność do ostrego obniżania ciśnienia tętniczego.
Niektórzy eksperci zalecają manewry wagalne, a następnie adenozynę w dawce 6 mg, jeśli to konieczne, w przypadku stabilnego SVT o wąskim złożonym przebiegu, a także w przypadku częstoskurczów o szerokim złożonym przebiegu, które są zdecydowanie regularne. Stabilne, nieregularne częstoskurcze złożone to zwykle zespół Wolffa-Parkinsona-White’a lub migotanie przedsionków z zaburzeniami przewodzenia, a adenozyna nie powinna być podawana, gdyż może wywołać migotanie komór u tych pacjentów. Nie powinno się tu stosować diltiazemu i werapamilu, gdyż mogą one powodować ciężkie, niebezpieczne niedociśnienie. Leki antyarytmiczne, takie jak prokainamid, ibutilid, lidokaina, amiodaron i sotalol, są bezpieczniejsze i bardziej przydatne w stabilnych nieregularnych częstoskurczach z szerokimi zespołami QRS.
Czy u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną częstoskurcz jest przyczyną, czy skutkiem? Na przykład migotanie przedsionków może często występować podczas stresu związanego ze wstrząsem septycznym lub niedokrwieniem mięśnia sercowego; często nie można jednoznacznie określić, czy częstoskurcz przyczynia się do hipotensji (przez co SVT jest „niestabilny” i wymaga kardiowersji). U pacjentów z migotaniem przedsionków o częstości mniejszej niż 150 na minutę, eksperci twierdzą, że arytmia rzadko przyczynia się do jakiejkolwiek niestabilności hemodynamicznej.
Źródła:
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnostyka i postępowanie w przypadku częstoskurczu nadkomorowego. BMJ 2012;345:e7769
Mark Link, MD. Evaluation and Initial Treatment of Supraventricular Tachycardia. NEJM 2012; 367: 1438-1448.