Based on our data, ovarian response in presence of dominant follicles or corpora lutea is not altered. Liczba rozwiniętych pęcherzyków w jajnikach spoczywających i aktywnych na początku COS była podobna. Wtórne analizy potwierdziły solidność tego wyniku, ponieważ nie udało nam się zidentyfikować żadnej podgrupy wykazującej upośledzoną reaktywność w obecności pęcherzyków dominujących lub ciałek żółtych.

Ogólnie rzecz biorąc, nasze badanie wspiera zasadność protokołów losowego startu, a wyniki są zgodne z wcześniejszymi dowodami na ten temat4,10,12,13,14,15,16,17,18. Jednakże, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, projekt naszego badania nie był wcześniej wykorzystywany do zbadania tej kwestii i wnosi nowe informacje. Wewnątrzpacjenckie porównania odpowiedzi jajników w obu gonadach były szeroko stosowane do oceny wpływu obecności torbieli jajników (rekrutując kobiety z jednostronnymi zmianami) lub historii operacji jajników (rekrutując kobiety operowane tylko w jednym jajniku)19,20 na rezerwę jajnikową. Taki projekt badania pozwolił na przezwyciężenie kilku czynników zakłócających, które są na ogół obecne i nie do przezwyciężenia w badaniach porównawczych. W rzeczywistości oba jajniki były narażone na bardzo podobne warunki i można było przeprowadzić sparowane analizy, zwiększając w ten sposób moc statystyczną. W szczególnych warunkach naszego badania, taki projekt studium pozwolił na rozróżnienie, czy obecność pęcherzyków dominujących lub ciałek żółtych może wykazywać miejscowo szkodliwy wpływ na wzrost pęcherzyków. Należy zauważyć, że poprzednie badania oceniające odpowiedź jajników globalnie (tj. oceniające udział obu jajników) nie mogły wykluczyć miejscowego szkodliwego wpływu, ponieważ spoczywający jajnik mógł kompensować działanie jajnika aktywnego, rozcieńczając w ten sposób ten potencjalny szkodliwy wpływ. Ogólnie rzecz biorąc, nasze negatywne wyniki należy traktować jako dodatkowy ważny dowód potwierdzający słuszność stosowania protokołów losowego startu. Ponadto, nasze wyniki mogą być wykorzystane do uspokojenia kobiet przystępujących do protokołu losowego startu w obecności dominującego pęcherzyka lub ciałka żółtego. Rzeczywiście, nie należy oczekiwać negatywnego wpływu na skuteczność programu. Może to być szczególnie ważne u kobiet, które mają tylko jeden funkcjonalny jajnik z powodu przebytej wcześniej operacji jajnika.

Wzrost pęcherzyka dominującego i późniejsze utworzenie ciałka żółtego powoduje głęboką przebudowę jajnika, zarówno z punktu widzenia strukturalnego, naczyniowego, jak i biochemicznego. Nie tylko miejscowe estrogeny, androgeny i progesteron wyraźnie wzrastają, lecz także ich metabolity ulegają znacznemu wzmocnieniu21. Warto zauważyć, że niektóre z tych metabolitów są aktywne biologicznie, a ich funkcje różnią się od funkcji estrogenów. Biorąc pod uwagę zdolność steroidów płciowych do dyfuzji w tkankach, można zasadnie twierdzić, że wywierają one pewien wpływ na sąsiadujące z nimi pęcherzyki, które znajdują się we wcześniejszych fazach rozwoju. Ponadto warto zauważyć, że konsekwentnie wzrasta również poziom kilku białek o funkcjach parakrynnych, takich jak w szczególności AMH, inhibiny, aktywiny, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) oraz białka z nadrodziny TGF-β22,23. Do tych ostatnich zalicza się TGF-β, białka morfogenetyczne kości BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 i BMP-15 oraz czynnik wzrostu i różnicowania-9 (GDF-9)22,23. Wszystkie te czynniki są różnie produkowane przez oocyty, pęcherzykowe i luteinowe komórki ziarniste oraz komórki theca i współdziałają w ramach złożonej sieci, która przyczynia się do regulacji lokalnego unaczynienia, proliferacji komórek ziarnistych, przeżycia i wzrostu pęcherzyka, luteinizacji i atrezji23. Wiadomo, że niektóre z tych czynników mogą regulować rekrutację pęcherzyków primordialnych (w szczególności AMH), ale ich wpływ na rozwój pęcherzyków w ich ostatniej fazie zależnej od gonadotropin jest trudny do wnioskowania na podstawie wiedzy biologicznej. Z tego powodu postawiliśmy hipotezę, że pewne szkodliwe efekty mogą rzeczywiście wystąpić. Jednak wyniki naszego badania nie potwierdzają tych obaw. Wręcz przeciwnie, raczej wykluczają one jakikolwiek poważny szkodliwy wpływ, przynajmniej na wzrost pęcherzyków. Gonadotropiny pośredniczy wzrost pęcherzyków faktycznie przeważa nad ewentualnymi lokalnymi efektami zakłócającymi.

Należy uznać pewne ograniczenia naszego badania. Po pierwsze, nawet jeśli można twierdzić, że stan spoczynku-aktywnego jajnika występuje losowo w obu gonadach tej samej pacjentki, to nie można wykluczyć, że rezerwa jajnikowa może być wyższa w jajnikach aktywnych. Mogłoby to złagodzić ewentualny szkodliwy wpływ obecności pęcherzyka dominującego lub ciałka żółtego. Jednakże, nie uważamy tego możliwego czynnika zakłócającego za istotny, zważywszy, że częstość owulacji jest podobna w obu jajnikach w populacji ogólnej24,25 oraz że wykluczyliśmy kobiety z torbielami jajników lub z historią operacji jajników. Ponadto, żadna różnica pomiędzy obiema gonadami nie ujawniła się, gdy porównaliśmy stosunek pomiędzy liczbą rozwijających się pęcherzyków a bazowym AFC.

Po drugie, badanie to ma charakter retrospektywny. Projekt badania prospektywnego pozwoliłby na uzyskanie większej ilości informacji. Rzeczywiście, nawet jeśli uznamy za wysoce wiarygodne dane dotyczące odpowiedzi pęcherzykowej (wszystkie skany zostały wykonane tylko przez dwóch lekarzy z wieloletnim doświadczeniem w COS i zgodnie z polityką jednostki wszystkie pęcherzyki zostały zmierzone i zarejestrowane w dniu podania hCG), brakuje niektórych innych informacji lub są one niewiarygodne. W szczególności brakuje nam danych na temat jakości folikulogenezy i kompetencji pobranych oocytów. Nawet jeśli uzyskaliśmy dane dotyczące mediany liczby oocytów pobranych z jednego pęcherzyka w podgrupie kobiet i nie wykryliśmy żadnej różnicy, potrzeba więcej danych, aby ocenić zdolność tych gamet do osiągnięcia żywego urodzenia. Teoretycznie, dominuj±cy pęcherzyk lub ciałko żółte mog± uwalniać pewne czynniki (steroidy płciowe, ale być może także inne czynniki), które mog± dyfundować przez zręby jajnika i dotrzeć do przylegaj±cych, rosn±cych pęcherzyków. Nawet jeśli nie udałoby się udokumentować żadnego wpływu na reaktywność, można postawić hipotezę, że to lokalne rozprzestrzenianie się czynników parakrynnych może w jakiś sposób zaburzać proces folikulogenezy, wpływając ostatecznie na jakość oocytów i szanse żywego urodzenia. Należy zauważyć, że dane dotyczące szans na ciążę z oocytów uzyskanych w ramach programu zachowania płodności z powodu raka są nadal bardzo skąpe26. Po trzecie, nasza populacja była generalnie młoda (średnia wieku 31 lat), a rezerwa jajnikowa była dobra (mediany AMH i AFC wynosiły odpowiednio 2,7 ng/ml i 19). Dlatego też, nawet jeśli nasze analizy podgrup oparte na reaktywności (<vs. ≥20 pęcherzyków) nie wykazały żadnego efektu, nie możemy definitywnie wykluczyć, że obecność dominujących pęcherzyków lub ciałek żółtych może być szczególnie szkodliwa u starszych kobiet lub u kobiet z obniżoną rezerwą jajnikową. Przeprowadziliśmy analizy podgrup w celu uwzględnienia tej możliwości i nie stwierdziliśmy żadnego wpływu, ale wielkość próby była niewystarczająca do wyciągnięcia ostatecznych wniosków. Mówiąc bardziej ogólnie, wszystkie analizy podgrup w naszym badaniu były niedostatecznie wzmocnione, a wyniki są narażone na błąd typu II. Większe badania są zatem wymagane dla potwierdzenia.

Po czwarte, nasze uzasadnienie wielkości próby mogłoby być postrzegane jako fikcyjne, ponieważ dążyliśmy do wykazania efektu dychotomicznego (wyższość spoczynkowego jajnika) i efektu ograniczonego (wyższość w ponad 50% przypadków). Można by argumentować, że obliczenie wielkości próby w oparciu o średnią różnicę w odpowiedzi pomiędzy dwoma jajnikami byłoby bardziej rozsądne. Jednakże, to podejście byłoby również fikcyjne i złożone ze względu na nienormalność rozkładu liczby rozwiniętych pęcherzyków, a tym samym niewłaściwość stosowania statystyki parametrycznej.

Rozważając ograniczenia, należy w końcu dodać, że RCT, które oczywiście stanowią najlepszy projekt badania w celu dostarczenia solidnych dowodów, są niezwykle trudne do ustawienia i przeprowadzenia w tym kontekście. Rzeczywiście, kobiety z rakiem mogą nie stanowić idealnej populacji dla randomizowanej próby z powodu ograniczeń czasowych. Można jednak rozważyć przeprowadzenie takiego badania u pacjentek nie chorujących na raka lub u tych, u których nie występuje pilna potrzeba czasowa.

Podsumowując, nasze badanie potwierdza zasadność stosowania protokołów losowego startu w odniesieniu do odpowiedzi jajników u młodych kobiet z dobrą rezerwą jajnikową. Potrzebne są dalsze dowody w celu sformułowania ostatecznych i solidnych wniosków dotyczących starszych kobiet oraz tych ze zmniejszoną rezerwą jajnikową. Ponadto, istnieje pilna potrzeba uzyskania informacji na temat jakości pobranych oocytów…