Diagnoza ukąszenia przez pająka, zwłaszcza gdy pacjent nie jest świadomy, że został ukąszony, może być trudna.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr Müller jest konsultantem w niepełnym wymiarze godzin w Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University. Jest założycielem Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Ms Wium jest głównym naukowcem medycznym zatrudnionym jako toksykolog w Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Ms Marks jest dyrektorem Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Ms Du Plessis jest technologiem medycznym. Jest członkiem personelu Tygerberg Poison Information Centre i Therapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale jest byłym dyrektorem Tygerberg Poison Information Centre, a obecnie konsultantem farmakologiem klinicznym i wykładowcą farmakologii i toksykologii.

Correspondence to: G Müller ([email protected])

Ważne z medycznego punktu widzenia pająki południowej Afryki można podzielić na grupy neurotoksyczne i cytotoksyczne. Neurotoksyczne pająki należą do rodzaju Latrodectus (guzik lub pająki wdowy) i cytotoksyczne pająki są reprezentowane głównie przez rodzaje Cheiracanthium (pająki worek) i Loxosceles (skrzypce lub pająki recluse).

Pająki pawianowate (rodzina: Theraphosidae) i pająki wędrowne lub pająki deszczowe (rodzaj Palystes) mogą zadawać bolesne ukąszenia, które mogą być podatne na infekcje.

Pająki neurotoksyczne i zespół latrodektyzmu

Termin latrodektyzm jest używany do opisania objawów ogólnoustrojowych i oznak ukąszenia człowieka przez pająki z gatunku Latrodectus. Diagnoza jest zwykle kliniczna, ale może być poparta identyfikacją pająka, jeśli jest dostępna.

Six gatunków z rodzaju Latrodectus występują w południowej Afryce. Mogą one być podzielone na kompleks czarnej wdowy (przycisk) pająk, składający się z czterech gatunków, a mianowicie L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus i L. karooensis; i brązowa wdowa (przycisk) kompleks pająk, składający się z L. geometricus i L. rhodensiensis.

Czarne pająki guziczkowate są ciemnobrązowe do czarnych, o średniej długości ciała 8 – 15 mm. Na kulistym odwłoku nie występują żadne godne uwagi oznaczenia brzuszne. Oznaczenia grzbietowe wahają się od czerwonych do żółtopomarańczowych pasków do czerwonej plamki tuż nad spinneretami. U starszych osobników czerwone paski i plamki mogły całkowicie zaniknąć. Odnóża są równomiernie czarne. Kuliste lub gruszkowate woreczki jajowe, które mierzą 10-15 mm średnicy, są białe do szarożółtych z gładką jedwabistą powierzchnią. Chociaż L. indistinctus i inne gatunki pająków czarnych wdów są czasami spotykane w podmiejskich ogrodach, a ukąszenia zdarzały się w domach, są one gatunkami występującymi głównie w lesie. Jad L. indistinctus został szczegółowo przebadany. Jest on wykorzystywany do syntezy lokalnego antivenomu pająka (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Rysunki 1 i 2 przedstawiają morfologię L. indistinctus. Ryc. 3 przedstawia pająka czarnej wdowy z woreczkami jajowymi. Ryc. 4 to subdorosły L. indistinctus (czarna wdowa). Ryc. 5 przedstawia rozmieszczenie geograficzne gatunków Latrodectus w południowej Afryce.

Pająki wdowy brunatnej są nieco mniejsze i wyglądają mniej krzepko niż pająki wdowy czarnej. Ich ubarwienie waha się od kremowożółtego lub szarobrązowego, poprzez ciemnobrązowe do czarnego. U jaśniejszych osobników na grzbietowej powierzchni odwłoka znajduje się skomplikowany geometryczny wzór w kolorze od kremowego do brązowego i pomarańczowego. Charakteryzują się one ponadto spójnym pomarańczowym do czerwonego oznaczeniem klepsydry na brzusznej powierzchni odwłoka. Stawy nóg są ciemniejsze i nadają pasiasty wygląd od jasno- do ciemnobrązowego. Woreczki jajowe L. geometricus można łatwo odróżnić od woreczków jajowych pająków czarnych wdów dzięki licznym wypustkom rozmieszczonym na powierzchni. Pajęczyny tego kosmopolitycznego gatunku są powszechnie spotykane wokół domów w całej południowej Afryce. Upodobały sobie parapety okienne, rury spustowe, meble ogrodowe, altany, skrzynki pocztowe, stodoły, stajnie i toalety zewnętrzne. L. rhodensiensis nie może być odróżniony makroskopowo od L. geometricus; jednakże woreczki jajowe różnią się od tych L. geometricus tym, że są około dwa i pół raza większe i mają wełnisty wygląd, bez kolczastych występów.

Rysunki 6 i 7 przedstawiają morfologię pająka brązowej wdowy (L. geometricus). Ryc. 8 przedstawia woreczki jajowe pająka wdowy brunatnej.

Jad Latrodectus zawiera neurotoksynę znaną jako α-latrotoksyna, która wiąże się z wysokim powinowactwem ze specyficznym receptorem presynaptycznym nerwów obwodowych, tworząc pory jonowe i uruchamiając proces skutkujący masowym uwalnianiem neuroprzekaźników. Nie wykazuje selektywności w stosunku do określonych typów synaps i nie ma wpływu na nieneuronalne typy komórek, pobudliwe lub nie, i jest pozbawiony jakiejkolwiek wykrywalnej aktywności enzymatycznej. Masywne uwalnianie dwóch głównych neurotransmiterów obwodowych, acetylocholiny i noradrenaliny, odpowiada za obraz kliniczny latrodektyzmu. Ukąszenie, zwłaszcza przez bardziej jadowitego L. indistinctus, wywołuje stan hiperaktywny, charakteryzujący się początkowo uogólnionym pobudzeniem zakończeń nerwów somatycznych i autonomicznych, po którym następuje faza względnego paraliżu spowodowana wyczerpaniem neuroprzekaźników. Ośrodkowy układ nerwowy nie ulega uszkodzeniu ze względu na widoczną niezdolność toksyny do przekroczenia bariery krew-mózg.

Zobacz ryc. 4 w artykule dotyczącym użądlenia skorpiona w odniesieniu do mechanizmów działania jadów neurotoksycznych na obwodowy układ nerwowy.

BadaniaLD50 wykazały, że jad L. indistinctus (czarnej wdowy) jest czterokrotnie bardziej jadowity niż jad L. geometricus (brązowej wdowy). Wyniki te zostały również potwierdzone w badaniach klinicznych.

Kliniczne cechy latrodektyzmu

Ukąszenia pająków czarnych wdów zwykle powodują piekący ból w miejscu ukąszenia, chociaż niektóre ofiary nie są świadome ukąszenia. Większość ukąszeń występuje na jednej z kończyn. Ból zazwyczaj rozprzestrzenia się do pachwinowych lub pachowych węzłów chłonnych w ciągu 5 – 15 minut. Miejsce ugryzienia można zwykle zlokalizować, ale miejscowy odczyn zapalny jest łagodny i często nie rzuca się w oczy. W 30% przypadków nie stwierdza się śladu po ukąszeniu, nawet w przypadku ciężkich objawów ogólnoustrojowych i objawów zarażenia. W ciągu godziny u pacjenta pojawia się uogólniony ból i skurcze mięśni, szczególnie w obrębie brzucha, klatki piersiowej, pleców i ud. Ból w większych grupach mięśniowych (mięśnie obręczy) szybko się nasila i czasami określany jest jako przeszywający. Pojawia się uczucie osłabienia w nogach i trudności w chodzeniu. Często opisywane jest uczucie ucisku w klatce piersiowej, które przez niektórych poszkodowanych interpretowane jest jako trudności w oddychaniu. Czasami, szczególnie u dzieci, występuje erekcja. Pacjent wydaje się niespokojny i obficie się poci, a ubrania i pościel są często przesiąknięte potem. Regionalne węzły chłonne są tkliwe i czasami wyczuwalne palpacyjnie. Charakterystyczna jest sztywność brzucha przypominająca deskę, a ogólna pozycja zgięcia, jaką może przyjąć pacjent, jest oznaką zwiększonego napięcia mięśniowego. Często obserwuje się szorstkie ruchy mimowolne i szybkie odruchy ścięgniste. Interesującą (choć nie regularną) cechą jest zaczerwieniona i obrzęknięta twarz, zwłaszcza w okolicy oczodołów, z towarzyszącym nastrzyknięciem spojówek. Ciśnienie krwi jest zwykle wyraźnie podwyższone, a tętno szybkie, chociaż czasami u pacjenta może wystąpić wyraźna bradykardia. Czasami pojawia się lekka gorączka. Badania laboratoryjne i radiologiczne mają niewielką wartość jako pomoc w postawieniu diagnozy. U pacjentów nieleczonych antivenomem stan może się przedłużać, bez poprawy przez kilka dni do tygodnia lub dłużej. Może to prowadzić do ogólnego stanu wyczerpania i odwodnienia. Pacjentami szczególnie narażonymi są małe dzieci, osoby starsze oraz osoby z chorobami układu krążenia i oddechowego. Chociaż w ostatnich czasach nie udokumentowano żadnego zgonu w wyniku ukąszenia przez pająka wdowę, relacje różnych autorów sprzed połowy lat 60-tych XX wieku mówią o śmiertelności na poziomie 1 – 6%.

Rycina 9 przedstawia zaczerwienioną i obrzękniętą twarz w przebiegu latrodektyzmu. Ryciny 10 i 11 również przedstawiają objawy i oznaki latrodektyzmu. Ryc. 12 przedstawia pacjenta z ryc. 11 po podaniu antivenomu.

Pomimo, że pająk czarna wdowa jest przede wszystkim gatunkiem żyjącym w lesie, zaskakująco duża liczba ofiar zostaje ukąszona w środowisku domowym. Mimo to, w miejscowościach zwykle zamieszkiwanych przez wdowy brunatne, nie znaleziono dotychczas pajęczyn czarnych wdów wewnątrz ani na zewnątrz domów. Przypuszcza się, że pająki te dostają się do odzieży podczas prac ogrodniczych i są przenoszone do domu. Ukąszenia pająków przez czarne wdowy często kojarzone są z działalnością rolniczą. Jednak mechanizacja zbiorów zbóż doprowadziła do zmniejszenia ryzyka dla robotników rolnych.

Ukąszenie pająka wdowy brunatnej zwykle powoduje łagodniejszą formę envenomacji w porównaniu z ukąszeniami pająka czarnej wdowy i charakteryzuje się głównie objawami miejscowymi. Większość dorosłych pacjentów skarży się na miejscowe uczucie pieczenia, które często rozprzestrzenia się na regionalne węzły chłonne. Często opisywane jest znieczulenie otaczającej skóry i sztywność miejscowych mięśni. U niewielkiego odsetka pacjentów występują bóle brzucha i ogólne bóle mięśniowe oraz osłabienie kończyn dolnych. Podczas badania można zazwyczaj zidentyfikować miejsce ugryzienia. Często objawia się ono w postaci czerwonej plamki lub centralnie bielącego się obszaru otoczonego 2-3 centymetrowym odczynem rumieniowym. Czasami występuje miejscowy wzrost wydzielania potu w postaci małych kropli. Czasami obserwuje się niewielką gorączkę. Choroba ma charakter samoograniczający się i zwykle ustępuje w ciągu 1-3 dni, chociaż u niektórych pacjentów uczucie miejscowego dyskomfortu może utrzymywać się przez dłuższy czas. U dzieci może występować nadpobudliwość lub niepokój i są one bardziej skłonne do występowania objawów układowych.

Diagnoza różnicowa

Diagnoza latrodektyzmu, szczególnie gdy pacjent nie jest świadomy, że został ukąszony, lub w przypadkach, gdy sprawca nie został zidentyfikowany, może być trudna. Zespół latrodektyzmu notorycznie naśladuje inne stany chorobowe. Podejrzewane ostre stany medyczne i chirurgiczne, które doprowadziły do błędnego rozpoznania latrodektyzmu, obejmują następujące przypadki:

Skorpionizm. Chociaż w grę wchodzą różne mechanizmy działania, zarówno jad pająka wdowy, jak i skorpiona powoduje wzrost uwalniania obwodowych neuroprzekaźników, co skutkuje podobieństwami między latrodektyzmem a skorpionizmem. Klasyczne objawy i oznaki skorpionizmu, które nie występują w latrodektyzmie, obejmują dysfagię, zanik odruchu gagowego połączony z wyraźnym zwiększeniem ilości wydzieliny w jamie ustnej, trudności w oddychaniu, zaburzenia widzenia i wyraźną hiperestezję ogólną. Skorpionizm nie powoduje sztywności brzucha, a wzmożona potliwość nie jest cechą charakterystyczną. Ze względu na natychmiastowy i często przeszywający ból po użądleniu, skorpion jest zwykle widziany przez ofiarę.

Patrz tabela 1 w artykule dotyczącym użądlenia przez skorpiona w odniesieniu do porównania głównych objawów i oznak skorpionizmu, latrodektyzmu i neurotoksycznego ukąszenia kobry.

Ukąszenia przez pająki cytotoksyczne. Należy rozważyć ukąszenia spowodowane przez pająki cytotoksyczne, na przykład Cheiracanthium (pająk woreczkowy) i Loxosceles (pająk skrzypcowy) spp. Powodują one miejscowe zniszczenie tkanek i powstawanie owrzodzeń. Rozległość miejscowej reakcji tkankowej oraz brak objawów i oznak neurotoksyczności powinny pomóc w rozpoznaniu różnicowym.

Ukąszenie węża. W znacznej części ukąszeń pająków widliszków i skorpionów miejsce ukąszenia jest nieznaczne lub nie może być zlokalizowane. Ten sam problem dotyczy ukąszeń węży neurotoksycznych. Jednak najwcześniejszymi ogólnoustrojowymi objawami ukąszenia neurotoksycznego węża są zaburzenia widzenia i ptoza, cechy, które nie są związane z ukąszeniami pająków widliszków. Zobacz również Tabelę 1 w artykule dotyczącym użądlenia przez skorpiona.Miejscowe uszkodzenie tkanek i odpowiedź zapalna w przypadku ukąszenia przez węża cytotoksycznego są zwykle tak wyraźne, że nie występują w diagnostyce różnicowej.

Ostry brzuch. Błędne rozpoznanie latrodektyzmu jako ostrego brzucha, na przykład perforowanego wrzodu trawiennego lub ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z zapaleniem otrzewnej, często prowadziło do niepotrzebnych laparotomii. Inne ostre schorzenia jamy brzusznej, które były rozważane w latrodektyzmie, to kolka nerkowa, ostre zapalenie trzustki i przeciekający tętniak jamy brzusznej. Mimo że brzuch w latrodektyzmie może być twardy jak deska, nie występuje wyraźna tkliwość miejscowa ani tkliwość z odbicia, a dźwięki jelit są prawidłowe.

Zawał serca. Poniżej przedstawiono typowy przykład: 60-letni mężczyzna pracujący na polu cebuli nagle zachorował z uczuciem niepokoju, wzmożoną potliwością, z zimną, lepką skórą, nudnościami i wymiotami oraz uczuciem ucisku w klatce piersiowej. Został przyjęty do szpitala z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego. Trzy dni po przyjęciu rozważano rozpoznanie latrodektyzmu, po tym jak wszystkie wykonane badania specjalistyczne okazały się negatywne. U pacjenta wystąpiła bardzo dobra reakcja na podanie antivenomu, a powrót do zdrowia był bezproblemowy.

Odstawienie alkoholu. Następujący jest typowy przykład: Znany alkoholik został przyjęty na oddział psychiatryczny z rozpoznaniem delirium tremens. Po skargach przyjaciół, że historia ukąszenia przez pająka czarnej wdowy została zignorowana, rozważono rozpoznanie latrodektyzmu. W ciągu 1 godziny po podaniu antivenomu u pacjenta nastąpiła dramatyczna reakcja, a powrót do zdrowia przebiegał bez powikłań.

Zatrucia spowodowane inhibitorami cholinesterazy. Możliwość zatrucia organofosforanami lub karbaminianami jest czasami brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej u pacjentów z podejrzeniem latrodektyzmu. Zarówno inhibitory cholinesterazy, jak i α-latrotoksyna powodują wzrost stężenia acetylocholiny w szczelinie synaptycznej, nie jest zatem zaskakujące, że istnieją podobieństwa między profilami klinicznymi. Obie mogą wywoływać stan niepokoju i niepokoju, uczucie ucisku w klatce piersiowej, ucisk i skurcze brzucha, nudności i wymioty, wzmożoną potliwość, drżenie mięśni, wzrost ciśnienia krwi oraz bradykardię lub tachykardię. Oznaczenie poziomu cholinesterazy w osoczu może pomóc w ustaleniu rozpoznania. Inne stany, które były brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej latrodektyzmu obejmują tężec, zapalenie opon mózgowych (sztywna szyja), zapalenie płuc i poliomyelitis.

Postępowanie

Płyny dożylne powinny być podawane w celu utrzymania dobrego nawodnienia pacjenta i przepływu moczu. Opioidy i inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, na przykład benzodiazepiny, są nie tylko stosunkowo nieskuteczne, ale potencjalnie niebezpieczne, ponieważ mogą wywołać depresję oddechową u już osłabionego pacjenta. Jedynym skutecznym środkiem (oprócz antivenomu) łagodzącym ból i skurcze mięśni jest dożylny glukonian wapnia 10% (10 ml w ciągu 5 – 10 minut), ale jego działanie utrzymuje się tylko przez 20 – 30 minut i istnieje ograniczenie co do ilości, jaką można podać. Ukąszenie pająka, tak jak każda inna rana, może ulec zakażeniu i odnotowano przypadki tężca. Dlatego zaleca się podanie toksoidu tężcowego. Nie zaleca się stosowania leków przeciwhistaminowych, na przykład prometazyny, z wyjątkiem sytuacji, gdy są one podawane profilaktycznie w celu zmniejszenia skutków ewentualnej reakcji alergicznej na antivenom.

Podanie swoistego antivenomu czarnej wdowy (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) jest jedynym skutecznym sposobem leczenia ciężkiego latrodektyzmu. Stan zatrucia ogólnoustrojowego może utrzymywać się przez tydzień, a nawet dłużej, powodując wyczerpanie, odwodnienie i podatność pacjenta na rozwój powikłań. Dlatego zaleca się podawanie antivenomu pacjentom z objawami ogólnoustrojowymi. Antivenom przeciwko pająkom to rafinowana globulina surowicy końskiej przeciwko pająkom, dostarczana w ampułkach o pojemności 5 ml. Standardowa dawka wynosi 5 – 10 ml dożylnie dla dorosłych i dzieci. W rzadkich przypadkach można podać dodatkową dawkę 5 ml po 4 – 6 godzinach, jeśli odpowiedź na pierwszą dawkę jest niewystarczająca. Antivenom jest bardzo skuteczny, a reakcja na niego jest dramatyczna w ciągu 30-60 minut. Mogą wystąpić reakcje alergiczne/anafilaktoidalne na antivenom, jak w przypadku wszystkich preparatów surowicy pochodzenia zwierzęcego. Kontrowersyjne jest profilaktyczne podawanie adrenaliny domięśniowo w celu zapobiegania poważnym reakcjom alergicznym, ponieważ teoretycznie może ona nasilać efekty stymulacji autonomicznego układu nerwowego przez jad Latrodectus. Ofiara powinna pozostać pod obserwacją przez co najmniej 6 – 12 godzin po podaniu antivenomu.

Zobacz ogólne instrukcje w artykule o ukąszeniu przez węża dotyczące terapii antivenomem, postępowania w przypadku reakcji alergicznych, jak również profilaktycznego stosowania adrenaliny w zapobieganiu reakcjom alergicznym.

Pająki cytotoksyczne i zespół pajęczaków martwiczych

Pająki z południowej Afryki podejrzewane o powodowanie większości przypadków pajęczaków martwiczych to pająki woreczkowe (rodzaj Cheiracanthium) i pająki skrzypce (rodzaj Loxosceles). Chociaż pająki krabowe (rodzaj Sicarius) są również uważane za cytotoksyczne, dowody kliniczne nie są jednoznaczne.

Pająki woreczkowe są szeroko rozpowszechnione w południowej Afryce i obejmują dziewięć gatunków, z których C. furculatum, C. vansoni i C. africanum są częściej spotykane. Są to małe lub średnie (4 – 16 mm), słomkowe, czasem z zielonkawym odcieniem, z dużym, błyszczącym, czarnym okiem i częścią gębową. Pająki workowce mają nocny tryb życia i szybko się przemieszczają. Często wkraczają do domu i często można je znaleźć w fałdach zasłon, ubrań i szaf, gdzie tworzą podobne do woreczków kryjówki z cienkiego jedwabiu, w których chowają się w ciągu dnia. Są agresywne i będą gryźć przy najmniejszą prowokacją. Większość ofiar zostaje ukąszona podczas snu.

Rysunki 13 i 14 przedstawiają cechy morfologiczne pająka workowca.

Pająki skrzypce, choć stosunkowo rzadkie, są szeroko rozpowszechnione w południowej Afryce i obejmują sześć gatunków, a mianowicie L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum i L. spinulosa. Są to średnie lub duże pająki (długość ciała 8-15 mm, rozpiętość odnóży do 40 mm), zwykle o barwie brązowawej do brązowej, z charakterystycznym ciemnym, skrzypcowym rysunkiem na grzbietowej powierzchni głowotułowia (większa część skrzypiec w kierunku przedniego końca). Odwłok jest owalny, a nogi długie i smukłe. Pająki skrzypce nigdy nie wiążą sieci. W nocy poruszają się swobodnie w poszukiwaniu ofiar. Kilka gatunków występuje wyłącznie w jaskiniach. Tylko nieliczne występują w siedliskach ludzkich na niewielkich obszarach Afryki Południowej. Żyją w pęknięciach i szczelinach ścian, za ramami obrazów i w ciemnych kątach szafek i szuflad.

Rysunki 15 i 16 pokazują cechy morfologiczne pająka skrzypcowego.

Większość składników jadu pająków woreczkowych i skrzypcowych to enzymy o działaniu cytotoksycznym. Ważnym składnikiem jest hialuronidaza, czynnik rozprzestrzeniający, który zwiększa rozmiar zmiany tkankowej.

Cechy kliniczne pajęczaków martwiczych

Pajęczaki martwicze są zespołem klinicznym spowodowanym ukąszeniem cytotoksycznych pająków. W >90% przypadków rozpoznanie opiera się wyłącznie na wynikach badań klinicznych. Rozpoznanie pajęczaków martwiczych jest zwykle przypuszczalne i stawiane na podstawie informacji epidemiologicznych oraz ewolucji obrazu klinicznego, ponieważ niewielu pacjentów przynosi ze sobą pająka w celu jego identyfikacji.

Objawy i oznaki ukąszenia pająka woreczkowego i skrzypcowego są w zasadzie podobne, a skutków jednego z nich zwykle nie można odróżnić od drugiego.

Ukąszenie może być bezbolesne, często występuje w nocy, kiedy pacjent porusza się w łóżku, niepokojąc pająka. Pacjent często nie jest świadomy ukąszenia, ale mogą być obecne ślady po kłach i krwawienie. U większości pacjentów pojawia się zaczerwienienie lub czerwony ślad. Miejscowy obrzęk nie jest znaczny wkrótce po ukąszeniu. Swędzenie może być wyraźne. W ciągu 12 – 24 godzin miejsce ukąszenia staje się rumieniowe, obrzękowe, bolesne i mogą pojawić się na nim cętkowane obszary krwotoczne lub pęcherze. Po kilku dniach zmiana może przypominać furunculę lub carbunculę. W większości przypadków proces jest samoograniczający się. W mniejszości przypadków zmiana miejscowa może być powikłana agresywnym, rozprzestrzeniającym się zapaleniem tkanki łącznej i wysiękiem podskórnym. Pacjent może wystąpić z niespecyficzną chorobą ogólnoustrojową, taką jak gorączka i złe samopoczucie 3-5 dni po ukąszeniu. Martwica w miejscu ugryzienia może pojawić się po 3 – 7 dniach, często z pokrywającą je martwiczą blizną. Martwicza tkanka odrywa się po około 2 – 3 tygodniach, pozostawiając owrzodzenie. Powstałe w ten sposób owrzodzenie goi się powoli, z cyklami częściowego gojenia, po którym następuje rozpad, czasami trwający miesiącami. U niewielkiego odsetka pacjentów ukąszenia pająków mogą przebiegać z ciężką, czasami zagrażającą życiu chorobą ogólnoustrojową z hemolizą, koagulopatią, wstrząsem, niewydolnością nerek i uszkodzeniem wielu narządów (loxoscelism). To stosunkowo rzadkie powikłanie systemowe, jednak nie zostały opisane / udokumentowane w południowej Afryce.

Rysunki 17 i 18 pokazują ukąszenie pająka worka i lokalnej tkanki martwiczej.

Różnicowanie diagnostyki martwiczej pajęczaków

Martwica pajęczaków jest over-diagnosed jednostka kliniczna i jest często wygodna diagnoza dla niewyjaśnionego uszkodzenia tkanki lokalnej / martwicy skóry. Ostatnie badania wykazały, że prawie wszystkie przypadki podejrzenia pajęczaków martwiczych były spowodowane innymi stanami chorobowymi. Nierzadko pacjenci zgłaszają się do placówek służby zdrowia z oznakami i objawami, które przypisują ukąszeniu pająka. W zdecydowanej większości przypadków nie ma potwierdzenia, że dana osoba rzeczywiście została ukąszona przez pająka, a jeśli tak, to rzadko udaje się go złapać i zidentyfikować. Pająk skrzypcowy jest często obarczany winą za ukąszenia w miejscach, gdzie takie ukąszenia są epidemiologicznie nieprawdopodobne lub niemożliwe. Jeśli nie ma historii ukąszenia, diagnostyka i badania muszą skupić się na innych ważnych przyczynach martwiczych owrzodzeń skóry. Należą do nich etiologie zakaźne (bakterie, grzyby, wirusy lub pasożyty), zapalne, naczyniowe i nowotworowe.

Następujące przyczyny martwicy skóry należy wykluczyć w przypadku podejrzenia ukąszenia przez pająki cytotoksyczne/pajęczaków powodujących martwicę skóry:

– Zakażenie tkanek miękkich wywołane przez metycylinooporne Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes. Martwicze zakażenia podskórne wywołane przez mieszaniny patogenów tlenowych i beztlenowych (w tym Bacteroides), które powodują martwicę tkanki podskórnej, w tym powięzi.

– Sporotrychoza. Jest to zakażenie skóry wywołane przez saprofityczną pleśń, Sporothrix schenckii, i wiadomo, że naśladuje martwicze zapalenie pajęczyn.

– Ukąszenia kleszczy i innych stawonogów.

– Opryszczka zwykła.

– Choroba okluzyjna naczyń krwionośnych.

– Owrzodzenia cukrzycowe (pacjenci z cukrzycą wydają się predysponowani do tych martwic skóry).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Zapalenie naczyń.

– Utrwalona erupcja polekowa.

– Stany choroby nowotworowej.

– Zakażenia ran.

Badania specjalne

W zależności od stopnia, rozległości i czasu trwania martwiczych zmian skórnych, badania specjalne powinny obejmować pełną morfologię krwi i badania chemiczne krwi (np. stężenie cukru we krwi na czczo, badania czynności wątroby i nerek) oraz analizy mikrobiologiczne (hodowla i testy wrażliwości). Przed pobraniem próbek należy skonsultować się z laboratorium mikrobiologicznym, aby zapewnić odpowiedni materiał i warunki transportu dla nietypowych bakterii, takich jak gatunki Mycobacterium i grzyby. Wskazane może być wykonanie radiografii klatki piersiowej, autoimmunologicznych testów przesiewowych oraz biopsji brzegu zmiany.

Postępowanie

– Większość zmian ma charakter samoograniczający i goi się samoistnie.

– Leczenie jest przede wszystkim objawowe i podtrzymujące i powinno być ukierunkowane na zapobieganie i leczenie wtórnych zakażeń środkami przeciwbakteryjnymi.

– Lokalnie nie jest dostępny żaden lek przeciwwymiotny.

– Czasami może rozwinąć się szybko rozprzestrzeniające się zapalenie tkanki łącznej, które wymaga agresywnej antybiotykoterapii pozajelitowej i hospitalizacji. Dlatego we wczesnych stadiach podejrzenia martwiczego zapalenia pajęczyn konieczna jest regularna obserwacja.

– Rozwój ropnia lub podejrzenie martwiczego zapalenia powięzi jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Duży obszar nekrotyczny może wymagać wycięcia, z pierwotnym lub wtórnym zamknięciem. Mogą być wymagane przeszczepy skóry.

– Dapson był stosowany z pewnym powodzeniem w przypadkach nawracających, przewlekłych martwiczych zmian skórnych, zwłaszcza tych, które nie reagują na interwencje chirurgiczne. Dapson jest silnym inhibitorem leukocytów (wielojądrzastych), który może przerwać kaskadę zapalną. Działania niepożądane obejmują methemoglobinemię i hemolizę, zwłaszcza u pacjentów z niedoborem G6PD. Cotygodniowe monitorowanie pełnej morfologii krwi jest obowiązkowe. Zalecana dawka początkowa wynosi 100 mg dwa razy dziennie przez tydzień, a następnie 50 mg dwa razy dziennie przez 2 tygodnie lub dłużej.

– Inne zgłaszane metody leczenia obejmują tlen hiperbaryczny, leki przeciwhistaminowe (w tym cyproheptadynę), glikokortykosteroidy, leki rozszerzające naczynia, heparynę, nitroglicerynę i elektrowstrząsy. Żaden z tych sposobów leczenia nie okazał się korzystny.

Większe pająki o znaczeniu medycznym

Należą do nich pająki pawianowate (rodzina: Theraphosidae) i pająki wędrowne lub deszczowe (rodzaj: Palystes).

Pająki pawianowate to średnie lub bardzo duże pająki (30-90 mm), owłosione, o ciężkich nogach. Żyją w otwartych, wyłożonych jedwabiem norach w ziemi. W przypadku niepokojenia (prace ogrodnicze, itp.) są dość agresywne i podnoszą się z czterema odnóżami w powietrzu. Mogą one zadawać bolesne, raniące, krwawiące rany. (Rozmiar ich kłów może być większy niż kobry przylądkowej). W południowej Afryce nie opisano żadnych ogólnoustrojowych efektów toksycznych. Postępowanie obejmuje uspokojenie (ponieważ pacjent może być przerażony), ogólną pielęgnację rany, podanie toksoidu tężcowego i zapobieganie infekcji.

Ryc. 19 przedstawia pająka pawiana. Ryc. 20 przedstawia kieł pająka pawiana.

Pająki wędrowne lub pająki deszczowe (rodzaj Palystes) osiągają wielkość ciała do 40 mm i rozpiętość odnóży do 100 mm. Często wchodzą do domów, zwykle na jeden lub dwa dni przed deszczem. Często można je zauważyć w nocy na ścianach pomieszczeń, gdzie żerują na owadach i gekonach zwabionych światłem. Woreczek jajowy, o nieregularnym kształcie, wielkości piłki tenisowej, jest często widywany w ogrodzie, zawieszony na jedwabnych nitkach. Podobnie jak w przypadku pająka pawiana, pająk deszczowy może spowodować dość bolesne ukąszenie. Nie udokumentowano szczególnych efektów ogólnoustrojowych. Postępowanie obejmuje uspokojenie, ogólną pielęgnację ran, podanie toksoidu tężcowego i zapobieganie zakażeniom.

Rys. 21 przedstawia pająka wędrownego.

Dalsza lektura dostępna na stronie www.cmej.org.za