S 63-letnia kobieta zgłasza się na oddział ratunkowy z 3-dniowym wywiadem bólu brzucha, nudności i zaparcia. Ból jest zlokalizowany w lewym dolnym kwadrancie i jest ostry, stały i niepromieniujący. Od 4 dni nie miała wypróżnień ani stolca, a w ostatnim czasie nie występowała u niej biegunka, dreszcze, wymioty ani utrata masy ciała.
Podobny epizod wystąpił 2 lata wcześniej. Wyniki kolonoskopii w tym czasie były prawidłowe. Pacjentka ma chorobę Leśniowskiego-Crohna i niedoczynność tarczycy. W wywiadzie ma całkowitą histerektomię brzuszną i operację kręgosłupa. Pacjentka przyjmuje lewotyroksynę.
Temperatura pacjentki wynosi 38,3°C (101°F). Parametry życiowe są stabilne. Brzuch jest bez cech rozdęcia, z aktywnym dźwiękiem jelit we wszystkich kwadrantach. Lewy dolny kwadrant jest tkliwy, ale nie stwierdza się stwardnienia, odbijania ani mas. Cyfrowe badanie odbytnicy ujawnia brązowy stolec, który nie wykazuje obecności krwi.
Liczba białych krwinek wynosi 24,000/µL (norma, 5000 do 10,000/µL), z 89% neutrofilów. Poziom elektrolitów w surowicy i wyniki testów czynnościowych nerek i wątroby oraz testu krzepnięcia są prawidłowe.
Radiogramy jamy brzusznej ujawniają niespecyficzny wzorzec gazu jelitowego z rozproszonym poziomem płynów powietrznych i pęcherzykami żółciowymi w miednicy mniejszej. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazuje masę tkanki miękkiej z ekscentrycznie położonym obszarem tłuszczowym (stranding) w okrężnicy zstępującej (rysunek 1). Obrazy z lewatywy Gastrografin wskazują na możliwość powstania wgłobienia w esicy. Elastyczna sigmoidoskopia ujawnia zmianę, która blokuje światło w zgięciu śledzionowym (ryc. 2).
Historia, wyniki badań laboratoryjnych i radiograficznych sugerują wgłobienie. Ponieważ wgłobienie może prowadzić do niedokrwienia, perforacji i zapalenia otrzewnej, wymaga natychmiastowej operacji. U dzieci można próbować zredukować wgłobienie za pomocą lewatywy z powietrza, wody lub Gastrografiny. Jednak ta metoda może prowadzić do perforacji jelita u starszych pacjentów i nie jest zalecana u dorosłych.
Wykonanie blokowej resekcji chirurgicznej wybiera się z powodu zmiany widocznej w tomografii komputerowej i giętkiej sigmoidoskopii. Laparotomia zwiadowcza ujawniła twardą masę w esicy bez śladów zwężenia lub wgłobienia. Ocena patologiczna wyciętego fragmentu ujawnia guz kałowy i nie wykazuje cech złośliwości (ryc. 3). Pacjentka została wypisana do domu około 5 dni po operacji. Podczas badania kontrolnego 6 miesięcy później jest całkowicie bezobjawowa.
FECALOMA: AN OVERVIEW
W przypadku pacjenta, u którego występuje fecaloma, nagromadzenie kału zwiększa objętość i gęstość, aż przypomina guz jamy brzusznej. Zazwyczaj guz kałowy jest zlokalizowany w okolicy odbytnicy i jest widoczny na zdjęciu radiologicznym, z koncentrycznymi warstwami zwapnień.1 Choroba często dotyka osoby starsze, osłabione, cierpiące na przewlekłe zaparcia.2 Każdy stan lub lek, który przyczynia się do zalegania kału, może prowadzić do rozwoju guza kałowego. Tak jak u tego pacjenta, guz kałowy może powodować niespecyficzne objawy i może być mylony z innym procesem chorobowym, takim jak wgłobienie, mechaniczna niedrożność jelit, choroba wrzodowa i niedrożność naczyń.
Pacjenci mogą skarżyć się na ból brzucha, brak łaknienia, nudności, wymioty i nietrzymanie moczu. W badaniu można stwierdzić wyczuwalną masę stolca, tkliwość brzucha lub jego rozdęcie.
Rentgenogramy jamy brzusznej zwykle ujawniają masę kałową w poszerzonej okrężnicy. Często konieczne jest wykonanie lewatywy z kontrastem w celu określenia charakteru niedrożności.3 W rozpoznaniu może również pomóc tomografia komputerowa i kolonoskopia.
Powikłania fekaloma obejmują niedrożność jelit, biegunkę, owrzodzenie stercza, samoistną perforację okrężnicy, niedrożność dróg moczowych i wodonercze.4
Większość impaktów kałowych jest skutecznie ewakuowana metodami zachowawczymi, takimi jak lewatywy, środki przeczyszczające i ewakuacja cyfrowa. Chirurgia może być konieczna do usunięcia guza kałowego, gdy zawiodą metody zachowawcze. Ograniczone resekcje są często wystarczające; bardziej rozległe resekcje mogą być konieczne w przypadku całkowitej bezwładności okrężnicy.5 W porę podjęta interwencja może zapewnić ostateczną diagnozę i zapobiec poważnym powikłaniom, takim jak perforacja stercza.1
Rajagopal A, Martin J. Giant fecaloma with idiopathic sigmoid megacolon: report of a case and review of the literature.
Dis Colon Rectum.
2002;45: 833-835.
Fagelman D, Warhit JM, Reiter JD, Geiss AC. CT diagnosis of fecaloma.
J Comput Assist Tomogr.
.