By Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
September 10, 2019
Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
Wielu klinicystów jest zdezorientowanych zmieniającymi się wytycznymi dotyczącymi przepisywania opioidów wydanymi przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC), mającymi na celu powstrzymanie rosnącej epidemii uzależnienia od opioidów i przedawkowania w Stanach Zjednoczonych.1 Wielu z nich obawia się również nadzoru regulacyjnego ze strony U.S. Drug Enforcement Administration i stanowych komisji lekarskich w leczeniu swoich pacjentów z nowotworami i innymi chorobami, cierpiących na przewlekły ból.2 Pomimo zapewnień CDC, że nowe wytyczne nie są przeznaczone dla pacjentów w trakcie aktywnego leczenia raka lub choroby sierpowatokrwinkowej, ani dla osób objętych opieką paliatywną lub u kresu życia, wśród lekarzy zapanował „klimat strachu” związany z leczeniem bólu nowotworowego.3 I chociaż onkolodzy nadal przepisują opioidy swoim pacjentom cierpiącym na przewlekły ból, coraz większa liczba z nich niechętnie wprowadza opioidy do planów leczenia pacjentów, zwłaszcza jeśli podejrzewają, że pacjenci mogą mieć zaburzenia związane z nadużywaniem substancji.
Nie ma jeszcze dowodów sugerujących, że onkolodzy, obawiając się ograniczeń w leczeniu zawartych w wytycznych CDC, wykluczają tych pacjentów ze swoich praktyk. Ale, w niektórych przypadkach, lekarze innych specjalności medycznych nie tylko wybierają, ale także podejmują ekstremalny krok wypisywania pacjentów z przewlekłym bólem ze swoich praktyk.4-6
Ta reakcja jest kłopotliwa, ale nie jest zaskakująca. Zwolnienie pacjentów eliminuje ryzyko prawne związane z nadmiernym przepisywaniem (lub postrzeganym nadmiernym przepisywaniem) opioidów. Jednak, o ile nie jest to zrobione prawidłowo, zwolnienie pacjenta z powodu nadużywania leków – lub z jakiegokolwiek innego powodu – tworzy nowe ryzyko prawne związane z porzuceniem pacjenta.
Na przykład w czerwcu 2019 roku New Hampshire Board of Medicine ukarał grzywną i naganą lekarza specjalizującego się w leczeniu bólu za wypisanie pacjenta, który skarżył się na redukcje swoich leków przeciwbólowych.7 Prawdopodobnie w przyszłości będzie więcej takich przypadków. Po tym, jak klinicysta zgodzi się na opiekę nad pacjentem, musi on kontynuować tę opiekę do czasu, aż relacja zostanie odpowiednio zakończona. Poniżej wyjaśniamy właściwy sposób zakończenia współpracy w zakresie leczenia.
Photo: Getty Images
Przyczyny zakończenia relacji leczenia
Istnieją cztery sposoby, w jakie relacja z pacjentem może dobiec końca. Po pierwsze, pacjent może zwolnić lekarza z dowolnego powodu, w dowolnym momencie. Po drugie, pacjent może zakończyć kurs leczenia, tym samym kończąc swoją potrzebę opieki medycznej. Po trzecie, lekarz i pacjent mogą wspólnie postanowić o zakończeniu współpracy. Po czwarte, lekarz może jednostronnie zakończyć relację bez zgody pacjenta, gdy ten nadal potrzebuje opieki. Skupiamy się na tym ostatnim sposobie, kiedy lekarz zwalnia pacjenta.
Lekarze kończą relacje terapeutyczne z pacjentami z różnych powodów, z których większość dotyczy budzącego zastrzeżenia zachowania pacjentów. Na przykład, po pierwsze, pacjenci nie płacą swoich rachunków medycznych, pomimo wysiłków zmierzających do zaoferowania odpowiedniego planu płatności. Dwa, pacjenci angażują się w nieodpowiednie zachowanie, w tym powtarzające się opuszczanie lub odwoływanie wizyt, angażowanie się w destrukcyjne lub agresywne zachowanie, fałszowanie historii medycznej lub nieprzestrzeganie planów leczenia. Po trzecie, pacjenci żądają leczenia (zwłaszcza wypisywania recept), którego lekarz nie chce im zapewnić. I po czwarte, pacjenci składają pozwy lub skargi.
Postępowanie pacjenta może być najczęstszym powodem, dla którego lekarze kończą współpracę, ale nie jedynym. Czasami powód rozwiązania umowy dotyczy lekarza, a nie pacjenta. Na przykład, lekarz może przejść na emeryturę lub zmienić miejsce zamieszkania, może opuścić sieć planu ubezpieczeniowego pacjenta lub może zmienić zakres praktyki z powodów zdrowotnych.
Kary za porzucenie pacjenta
Mimo że istnieje szeroki zakres powodów zakończenia relacji terapeutycznej, powód prawie nigdy nie jest prawnie istotny dla określenia, czy zakończenie jest właściwe. Podstawowym kryterium jest czas. Bez względu na to, jak istotny jest powód, lekarz musi powiadomić pacjenta na tyle wcześnie, aby zapewnić ciągłość opieki i wystarczająco dużo czasu na uzyskanie równie wykwalifikowanej opieki gdzie indziej.
Porzucenie pacjenta ma miejsce, gdy lekarz kończy stosunek leczenia bez wystarczającego powiadomienia pacjenta, aby zapewnić sobie zastępczego klinicystę. Jest to forma błędu w sztuce lekarskiej. Pacjenci regularnie pozywają lekarzy za obrażenia wynikające z braku lub opóźnienia opieki.8 Co więcej, porzucenie pacjenta nie tylko naraża lekarzy na roszczenia i odpowiedzialność, ale także na dyscyplinowanie przez komisję lekarską za nieprofesjonalne postępowanie.7 Ponadto, ponieważ zgodność z zasadami profesjonalizmu i etyki jest zwykle uwzględniana w umowach o pracę i innych umowach, ich naruszenie może również stanowić naruszenie umowy i utratę praw.9
Podsumowując, dopóki lekarze zapewniają wystarczające powiadomienie, nie potrzebują „dobrego” powodu, aby zakończyć relację terapeutyczną. Istnieje jednak jedno twarde ograniczenie. Lekarze nie mogą zakończyć współpracy z powodu nieuzasadnionej dyskryminacji. Nie mogą zwolnić pacjenta ze względu na jego rasę, kolor skóry, religię, pochodzenie narodowe lub status obywatelski, płeć, tożsamość lub ekspresję płciową, ciążę, orientację seksualną, wiek, niepełnosprawność lub status wojskowy.
Jak zakończyć relację z pacjentem
Jeśli relacja z pacjentem jest nie do naprawienia, lekarz może przystąpić do zakończenia opieki. Ponieważ ostatecznym celem jest ciągłość opieki, wszystkie wymagania koncentrują się na czasie i przejściu. Na przykład, Kodeks Etyki Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego radzi: „Rozważając wycofanie się z danego przypadku, lekarze muszą: (a) powiadomić pacjenta (…) z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić pacjentowi zapewnienie sobie innego lekarza, oraz (b) ułatwić przekazanie opieki, gdy jest to właściwe. „10
Po pierwsze, należy poinformować pacjenta na piśmie o dacie, w której pacjent nie będzie już otrzymywał opieki. Chociaż przepisy różnią się w zależności od stanu, zasady i wytyczne generalnie wymagają wysłania zawiadomienia listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. Należy zachować kopię zawiadomienia i potwierdzenie odbioru przesyłki w dokumentacji medycznej pacjenta.
„Chociaż lekarze mogą etycznie i prawnie zakończyć relacje ze swoimi pacjentami, najpierw należy rozważyć, czy można je naprawić.”
– Thaddeus Mason Pope, JD, PhDTweet this quote
Po drugie, ustal datę zakończenia, aby pacjent miał wystarczająco dużo czasu na zorganizowanie alternatywnej opieki. Przeważająca większość zarządów stanowych i stowarzyszeń zawodowych wymaga lub sugeruje 30 dni, ale niektórzy pacjenci mogą potrzebować więcej czasu na znalezienie nowego lekarza. Na przykład, chociaż 20% populacji Stanów Zjednoczonych mieszka na terenach wiejskich, tylko 3% onkologów medycznych mieszka na tych terenach,11 co utrudnia tym pacjentom znalezienie opieki onkologicznej. W każdym przypadku, o ile nie ma konieczności natychmiastowego przejścia do innego lekarza, należy kontynuować leczenie między datą wypowiedzenia a datą zakończenia kontraktu.
Po trzecie, należy pomóc pacjentowi w znalezieniu nowego lekarza. Nie musi to być konkretne skierowanie. Zamiast tego należy przekazać pacjentowi informacje kontaktowe do stanowego stowarzyszenia medycznego lub podobnej organizacji, która prowadzi bazę danych świadczeniodawców. Następnie ułatw przejście, oferując dostarczenie lub szybko przekazując dokumentację medyczną pacjenta.
Przed zakończeniem relacji z pacjentem spróbuj mediacji i negocjacji
Pomimo że lekarze mogą etycznie i prawnie zakończyć relację z pacjentem, najpierw zastanów się, czy można ją naprawić.12 W idealnym przypadku lekarz prowadził rejestr problemów, takich jak złe traktowanie lekarzy lub personelu, niedotrzymywanie terminów wizyt lub zaniedbywanie zalecanej opieki. Omów problematyczne kwestie z pacjentem i daj mu możliwość zmiany swojego zachowania. Czasami pacjenci nie zdają sobie sprawy z wpływu swoich działań. Krótko mówiąc, jeśli to możliwe, rozwiąż to. ■
Dr Pope jest dyrektorem Instytutu Prawa Zdrowotnego i profesorem prawa w Mitchell Hamline School of Law w Saint Paul w stanie Minnesota (www.thaddeuspope.com).
DISCLOSURE: Dr Pope zgłosił brak konfliktu interesów.
1. Centers for Disease Control and Prevention: Wytyczne dotyczące przepisywania opioidów w przypadku bólu przewlekłego. Dostępne pod adresem www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Dostęp 21 sierpnia 2019 r.
3. Doyle C: The great opioid debate: Treating cancer pain safely. The ASCO Post, 25 grudnia 2018 r.
4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.
8. Dreschler CT: Liability of physician who abandons care. 57 A.L.R.3d 432, 2018.
11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Wyzwania związane z opieką nad rakiem na obszarach wiejskich w Stanach Zjednoczonych. Onkologia 29:633-640, 2015.
12. Willis DR, Zerr A: Zakończenie leczenia pacjenta: Czy nadszedł czas, aby się rozstać? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.
Uwaga redaktora: Kolumna Prawo i etyka w onkologii ma na celu dostarczenie ogólnych informacji na tematy prawne, a nie porad prawnych. Prawo jest złożone, różni się w zależności od stanu, a każda sytuacja faktyczna jest inna. Czytelnikom zaleca się zasięgnięcie porady u własnego prawnika.