A jelenlegi becslések szerint Észak-Amerikában minden hatodik emberből egynek krónikus vesebetegsége van,1 amely állapot idővel súlyosbodhat, és jelezheti a folyamatos megfigyelés szükségességét.Ha tudjuk, hogy melyik krónikus vesebetegnél áll fenn a végstádiumú vesebetegség vagy a halál kockázata, megtudhatjuk, ki szorul intenzív megfigyelésre vagy beavatkozásra.
A glomeruláris filtrációs ráta (GFR), a vesefunkció klasszikus mérőszáma, a glomerulusok által időegységenként kiszűrt endogén vagy exogén marker plazma mennyiségét írja le. Az endogén clearance közvetlen mérése nehéz, mivel vizeletminták időzített gyűjtését és egyidejűleg olyan vérvizsgálatot igényel, amelyben egy endogén markert, például kreatinint mérnek. Az intravénásan infundált exogén anyag clearance-ének mérése során az anyagot vér- és vizeletmintákban kell mérni az állandósult szint elérése után, az anyag beadása után sorozatos vérmintákból eltűnési görbét kell számítani, vagy vér- és infúziós szintet kell mérni. Így a GFR közvetlen mérése időigényes, munkaigényes és költséges.
Alternatívaként különböző módszereket fejlesztettek ki a GFR becslésére.2-5 A National Kidney Disease Education Program a becsült GFR (eGFR) használatát ajánlja a szérumkreatinin mérése helyett. A becslési módszerek egészen a közelmúltig a szérumkreatinin mint a veseműködés mutatóján alapultak. Mivel azonban a kreatinint a táplálkozás, az izomtömeg vagy -lebontás és a tubuláris szekréció is befolyásolja, ez nem ideális, és számos becslési egyenletet használtak. A közelmúltban a CST3 által kódolt cisztatin C, egy120 aminosavmaradványból álló, nem glikozilált fehérje, alternatív markerként nyert teret.6 A cisztatin C gyakorlatilag minden sejtmagvú sejt által közel állandó sebességgel szintetizálódik és szekretálódik. 13 kDa méretéből adódóan a cisztatin C szabadon szűrődik a glomerulusokban. A kreatininnel ellentétben a cisztatin C nem ürül a vizelettel, hanem a proximális tubulusban metabolizálódik, ezért nincs szükség időzített vizeletgyűjtésre. A cisztatin C különösen hasznos a vesefunkció becslésére, ha a kreatinintermelés változó vagy kiszámíthatatlan. Egyes betegeknél (pl. izomsorvadásos vagy krónikus betegségben szenvedőknél, időseknél, nőknél vagy vegetáriánusoknál) a szérum kreatininszint alacsony lehet, de a valódi GFR csökkent. Ezzel szemben más betegeknél a szérum kreatinin szintje magas lehet, de a valódi GFR normális (pl. afrikai felmenőkkel rendelkező, izmos testalkatú vagy magas fehérjetartalmú étrenden élő betegeknél).
Két kulcsfontosságú előrelépés javította a cisztatin C mint vesebetegség biomarkere megértését.7 Először is, ma már léteznek nemzetközi laboratóriumi referencia standardok a cisztatin C-re, ami fontos, ha több laboratórium végez vizsgálatokat. Másodszor, a Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) pontos GFR-becslő egyenleteket dolgozott ki, különösen a 2012-es CKD-EPI cisztatin C egyenletet és a 2012-es CKD-EPI-kreatinin-cisztatin C egyenletet. Ezen egyenletek kifejlesztése előrelépést jelent a 2009-es CKD-EPI kreatinin egyenlethez képest, amely önmagában pontosabb, mint a Modification of Diet in Renal Disease tanulmányban használt egyenlet, különösen a megnövekedett GFR-értékeknél.
A Journal e számában Shlipak és munkatársai8 11 általános népességen alapuló vizsgálatból és 5, krónikus vesebetegségben szenvedő betegek bevonásával végzett egyéni betegadatok metaanalízisét ismertetik, hogy összehasonlítsák a jelenlegi eGFR-technikákat és azok összefüggéseit a halálozás, a szív- és érrendszeri okokból bekövetkező halálozás és a végstádiumú vesebetegség arányával. Eredményeik azt sugallják, hogy az eGFR cisztatin C-alapú számítása bizonyos előnyökkel jár azáltal, hogy a vizsgálatban részt vevők 42%-át, akiknek kreatinin alapú eGFR-je 45-59 ml/perc/1,73 m2 volt, a legtöbbjüket a vesebetegség kevésbé aggasztó állapotába sorolják át. Az ilyen átsorolás nagyobb pontosságot biztosít a kimenetel előrejelzésében, és kétségtelenül megnyugtatná azokat a résztvevőket, akiket kevésbé súlyos vagy semmilyen vesebetegségben szenvedőnek minősítettek át. A kreatinin alapú, 60-89 ml/perc/1,73 m2 -es eGFR-rel rendelkező résztvevőknek csak 14%-át sorolták be rosszabb betegségbe a cisztatin C mérése alapján.
A Shlipak és munkatársai által áttekintett vizsgálatok résztvevői főként fehérek vagy feketék voltak. Így az eredmények nem alkalmazhatók ázsiai vagy spanyolajkú betegekre, csak extrapolációval. Továbbá a vizsgált kohorszban a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknek csak 9%-a volt cukorbeteg, ami a vizsgálat fontos korlátja. Ezenkívül még mindig szükség van információkra a cisztatin C terhesség alatti, veseátültetés utáni és gyermekbetegeknél történő alkalmazásáról.
A Shlipak és munkatársai eredményeinek a gyakorlatba való átültetése olyan laboratóriumokhoz való hozzáférést igényel, amelyek rutinszerűen mérik a cisztatin C-t (a nemzetközi standardokhoz képest) és a cisztatin C-alapú eGFR kiszámítását a 2012-es CKD-EPI cisztatin C egyenlet használatával. A krónikus vesebetegség kezelésére vonatkozó iránymutatások, amelyeket a 2012-es vesebetegség munkacsoport készített: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) alapítvány által kidolgozott munkacsoport a cisztatin C-alapú eGFR használatát javasolja olyan veseműködési tartományban lévő betegeknél, akiknél a kreatinin alapú eGFR csökkent pontosságú.9,10 Az irányelvek a cisztatin C mérését javasolják olyan betegeknél, akiknél a kreatinin alapú eGFR 45-60 ml/perc/ 1,73 m2 testfelületre vetítve, de akiknél a krónikus vesebetegség egyéb megnyilvánulásai, például mikroalbuminuria nem fordul elő. A cisztatin Cértékelés fokozott alkalmazása az ilyen betegeknél, valamint Shlipak és munkatársai jelenlegi eredményei valószínűleg arra fogják késztetni a klinikai laboratóriumokat, hogy beépítsék ezt a vese biomarkert. A jövőbeni vizsgálatoknak meg kell határozniuk a cisztatin C szerepét azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin alapú eGFR 60-74 ml/perc/1,73 m2 -enként, és akiknek nincs a krónikus vesebetegség egyéb manifesztációja, de társbetegségeik vannak, például cukorbetegség, pangásos szívelégtelenség vagy magas vérnyomás.
Miért számít az eGFR meghatározásának technikája? A Shlipaket al. által végzett tanulmányban.., a 45-59 ml per perc per 1,73 m2 -es kreatinin alapú eGFR-rel rendelkező személyek 42%-ának, akiknél a cisztatin C alapú eGFR több mint 60 ml per perc per 1,73 m2 -es volt, 34%-kal csökkent a bármilyen okból bekövetkező halálozás relatív kockázata, összehasonlítva azokkal a személyekkel, akiknél az eGFR-t nem minősítették át.Ez azért fontos, mert a korábbi prognosztikai vizsgálatok, amelyek a halálozással foglalkoztak, jellemzően nagyobb számú idős, krónikus betegségben szenvedő résztvevőt tartalmaztak, ami a kreatinin alapú eGFR-t kevésbé megbízhatóvá teszi, mint a cisztatin C alapú eGFR-t. Ezért a Shlipak és munkatársai által végzett vizsgálat hatékonyan mutatja, hogy a cisztatin C alapú eGFR a legjobb eszköz a halálozás és a végstádiumú betegségek arányának előrejelzésére különböző populációkban.
.