Review

A PubMed adatbázisban található számos tanulmányt elemezünk. Néhány ilyen cikkhez való korlátozott hozzáférés miatt nem lehetett teljes körű minőségértékelést végezni.

A jelenlegi hozzáállás

Az étrend módosításának az IBS kezelésében betöltött szerepének mélyebb megértéséhez fontos megvizsgálni, hogy mi az, amit eddig egyértelműen megállapítottak, és mit javasolnak jelenleg a klinikusok. Azt is fontos megjegyezni, hogy a legtöbb beteg empirikus ajánlásokat kap, amelyek a szolgáltató tapasztalatán alapulnak, nem pedig konkrét irányelveken alapuló, egyénre szabott ajánlásokat. Az étrendi összetevők az esetek egynegyedében okozhatják vagy súlyosbíthatják az IBS tüneteit. A rostpótlást gyakran ajánlották annak ellenére, hogy korlátozott klinikai bizonyítékok támasztják alá az alkalmazását. Az oldhatatlan rostok egyes esetekben még ronthatják is a tüneteket . Több vizsgálat is megerősítette, hogy az erjeszthető, rosszul felszívódó szénhidrátokban, szorbitban és más cukoralkoholokban korlátozott étrend előnyös.

Az erjeszthető, rosszul felszívódó szénhidrátok, szorbit és más cukoralkoholok korlátozása több vizsgálatban is klinikai javuláshoz vezetett, míg a rostpótlás nem mutatott következetes előnyöket, sőt egyes betegeknél a tünetek súlyosbodását okozta. Összességében úgy tűnik, hogy nem egy szükséges anyag hiánya, hanem inkább egy káros anyag bősége vezet klinikai tünetekhez. A betegek nehezen tarthatják be az ilyen korlátozó diétát, ezért ebben az áttekintésben megpróbáljuk megállapítani, hogy az általánosan ajánlott laktózmentes diéta lehet-e hasonlóan hatékony. Mivel önmagában a laktóz kerülése lényegesen könnyebben betartható diéta, és a laktózmentes tejtermékek széles körben elérhetőek, ha a laktózmentes diéta előnyösnek bizonyul, akkor ésszerű alternatívája lehet a korlátozóbb diétás étrendnek, különösen azokban az esetekben, amikor a betartás problémát jelenthet. Azt is meg fogjuk vizsgálni, hogy más szénhidrátok milyen szerepet játszhatnak az IBS tüneteinek kialakulásában, és hogy az egyes szénhidrátok korlátozása hatékony lehet-e.

Az önbevalláson alapuló tejintolerancia

Míg az IBS egyes tünetei objektíven értékelhetők (pl. hasmenés), sok más tünet erősen szubjektív. Ráadásul az IBS-ben szenvedő betegeknél a hagyományosan alkalmazott diagnosztikai vizsgálatok (pl. vérvizsgálat, kolonoszkópia, biopszia) során általában nem találnak kóros leleteket. Ezért gyakran a beteg saját megítélése alapján kezelik a betegséget. Az IBS-betegek gyakran panaszkodnak laktózintoleranciára, vagy gyakrabban tejintoleranciára. Több vizsgálatot végeztek annak felmérésére, hogy az észlelt intolerancia objektíven mérhető-e. Saberi-Firoozi és munkatársai a dél-iráni Shirazban 1 978, 35 év feletti személyt kérdeztek meg, hogy meghatározzák az IBS tüneteinek és a laktózintoleranciának a gyakoriságát. Összesen 562 személy számolt be laktózintoleranciáról, és az előfordulási gyakoriság szignifikánsan magasabb volt a nők, a NSAID-ot vagy paracetamolt szedő személyek és az IBS tüneteiről beszámolók körében. Az IBS-gyanús betegeknél vagy a laktóz kerülésének kipróbálását, vagy a laktóz malabszorpció vizsgálatát javasolták. Newcomer és McGill megállapította, hogy a laktázhiány nem gyakori oka az IBS-nek a nem zsidó, észak-nyugat-európai hátterű kaukázusi betegek körében . Számos tanulmány kísérletet tett arra, hogy a jelentett tejintoleranciát összefüggésbe hozza a hidrogén kilégzéses vizsgálat objektív eredményeivel. Vernia és munkatársai összehasonlították a laktóz-malabszorpció előfordulási gyakoriságát az IBS-szel diagnosztizált betegeknél és az önbevallásuk szerint tejintoleranciával rendelkező betegeknél. A vizsgálatban 503 olyan beteg vett részt, aki megfelelt az IBS római kritériumainak, és 336 olyan személy, aki tejintoleranciáról számolt be. A laktózfelszívódás objektív értékelésére hidrogén kilégzési tesztet alkalmaztak. Az IBS-ben szenvedő betegeknél nem találtak szignifikánsan nagyobb valószínűséggel pozitív teszteredményt (337 IBS-es betegnél volt pozitív a teszt, míg 240 olyan betegnél, akik tejintoleranciáról számoltak be). Arra a következtetésre jutottak, hogy a két állapot között jelentős átfedés van, ami arra utal, hogy a hidrogén kilégzési tesztet az IBS diagnosztikai vizsgálatának részeként kell elvégezni, és hogy a laktóz malabszorpció klinikailag irreleváns lehet sok mérsékelt tejfogyasztású betegnél . Vernia és munkatársai egy esettanulmányt is végeztek, amelyben elemezték a hidrogén kilégzési teszt eredményeit laktózterhelést követően IBS-betegeknél, akik önbevallásuk szerint tejintoleranciában szenvedtek. Kontrollként olyan betegeket használtak, akiknél IBS-t diagnosztizáltak, de nem volt önbevallás szerinti tejintolerancia, és akiknek életkora és neme megfelelt. A vizsgálat következtetése az volt, hogy az önbevallott tejintolerancia nem segít a laktóz-malabszorbeálók azonosításában. Azt állítják, hogy a laktóz felelős a tünetekért az IBS-betegek egy alcsoportjánál, azonban őket csak a vizsgálat során jelentkező tünetek alapján lehet azonosítani . Yang és munkatársai összehasonlították a laktózfelszívódást egészséges önkénteseknél, akiket kontrollként alkalmaztak, és az IBS hasmenés domináns formájában (D-IBS) szenvedő betegeknél. Azt találták, hogy a laktózintolerancia kockázata összefüggött az elfogyasztott laktóz dózisával és a bélgáztermeléssel. A D-IBS-ben szenvedő betegeknél megnövekedett. Az önbevallás szerinti laktózintolerancia összefüggött a tejtermékek kerülésével, míg a hidrogén kilégzési teszt objektív eredményei nem. Meg kell jegyezni, hogy az összes esetet ugyanabban a kórházban diagnosztizálták (Sir Run Run Shaw Kórház Hangzhou-ban, Kína) . Egy Gupta és munkatársai által Észak-Indiában végzett vizsgálat szintén azt találta, hogy míg az IBS-ben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel számoltak be tünetekről laktózbevitel után, a kilélegzett hidrogén szintje hasonló volt az egészséges személyekéhez . Egy másik, Rana és munkatársai által ugyanebben a populációban végzett vizsgálat megállapította, hogy a D-IBS-ben szenvedő betegeknél nagyobb a laktózintolerancia előfordulása. A vizsgálatban azonban csak 25 beteg és 25 kontroll személy vett részt . Farup és munkatársai azt találták, hogy az IBS és a laktóz malabszorpció nem összefüggő zavarok egy norvég populációban, és hogy a tejjel kapcsolatos tünetek és a laktózbevitel utáni tünetek nem megbízható előrejelzői a laktóz malabszorpciónak. Azt javasolták, hogy a pontos tünetalapú kritériumok javíthatják a laktóz-malabszorpció diagnosztikai pontosságát . Varjú és munkatársai 2018. április 24-ig szisztematikus irodalomkeresés segítségével metaanalízist végeztek, és azt is megállapították, hogy a laktózintolerancia, de nem a laktózmalabszorpció gyakoribb volt az IBS-es betegek körében az egészséges kontrollokhoz képest. Úgy vélték, hogy az IBS a laktóz-malabszorpcióban szenvedőknél a laktóz-intolerancia egyik lehetséges hozzájáruló tényezője .

Ezekből a vizsgálatokból sok klinikailag releváns információ nyerhető. Egyértelműen rámutatnak mind a laktózintolerancia, mind az IBS nagy gyakoriságára az általános népességben. A vizsgálatok azt is egyértelműen jelezték, hogy a betegek laktózintolerancia-érzése gyakran nem korrelál a hidrogén kilégzési teszt eredményével. Kevés bizonyíték volt arra is, hogy az objektív laktázhiány gyakoribb lenne az IBS-betegek körében az egészséges kontrollcsoportokhoz képest. Laktózbevitel után az IBS-betegek több tünetről számoltak be, de a légzési teszt nem hozott szignifikánsan magasabb százalékban pozitív eredményt. A vizsgálatok közül csak egy utalt az IBS és a hidrogén kilégzési teszt eredményei közötti kapcsolatra. Az elemzett tanulmányok egyik fő korlátja, hogy a legtöbb cikk földrajzilag korlátozott volt, ami kérdésessé teszi az eredmények általánosíthatóságát. Figyelembe véve az IBS hátterében álló egyértelmű patofiziológiai mechanizmusok hiányát, azt a tényt, hogy a különböző populációk emésztőrendszeri mikrobiomjának egyedi jellemzői lehetnek, valamint a csoportok közötti genetikai különbségek lehetséges jelenlétét, az IBS tüneteit egy populációban magyarázó megállapítások nem feltétlenül általános érvényűek. Ezért az esetleges torzítás csökkentése érdekében több különböző földrajzi régióból válogattunk cikkeket. Fontos megjegyezni, hogy az IBS számos klinikai megállapítása erősen szubjektív, így az IBS tüneteit elemző tanulmányok hajlamosak az elfogultságra. Az IBS és a laktázhiány előfordulási gyakorisága egyaránt magas az általános népességben; ezért ésszerű feltételezni, hogy a két betegségben egyszerre és egymástól függetlenül szenvedők száma jelentős. A hidrogén kilégzési tesztet mint a laktóz-malabszorpció diagnózisának arany standardját alkalmazó objektív vizsgálatok eltérést találtak a laktózintolerancia tüneteinek előfordulása és a pozitív teszteredmények között, ami arra utal, hogy egyes betegeknél a klinikai tünetek megjelenéséért más tényezők is felelősek lehetnek. A laktázaktivitás egyénenként változik, ahogyan a bevitt laktóz mennyisége is. Lehetséges, hogy egyes esetekben a kissé alacsonyabb laktázaktivitás nagyobb laktózterheléssel kombinálva legyőzi az enzimaktivitást, ami klinikai tünetekhez vezet. Az egyetlen tanulmány, amely különbséget talált a laktóz-malabszorpció gyakoriságában az IBS-betegek és az egészséges kontrollcsoportok között, csak 25 esetet és 25 kontrollcsoportot tartalmazott, ami a minta méretéből adódó hibával magyarázható. Azt is érdemes megjegyezni, hogy a betegek általában “tejintoleranciáról” számolnak be, nem pedig önmagában a laktózintoleranciáról. A betegek egy részhalmaza a tejben rendszeresen megtalálható laktóztól eltérő anyaggal szemben is intoleráns lehet. A kérdés megoldásának egyik lehetséges módja lehetne egy randomizált klinikai vizsgálat elvégzése, amely összehasonlítaná a laktózmentes és a tejmentes étrendre adott választ az IBS-ben szenvedő és önbevallásuk szerint tejintoleranciában szenvedő betegek esetében. Valószínűleg az is hasznos lenne, ha több epidemiológiai vizsgálatot végeznénk, beleértve a tejfogyasztás különböző populációk közötti különbségeinek, valamint e termékek laktóztartalmának elemzését.

Más szénhidrátok felszívódási zavarai és bakteriális túlszaporodás

Figyelembe véve, hogy az erősen korlátozó étrendek vezettek a legkövetkezetesebben klinikai javuláshoz, érdemes feltenni a kérdést, hogy a laktózon kívül más szénhidrát, például a fruktóz is felelős lehet-e a klinikai tünetekért. Bármelyik emésztőenzim hiánya vezethet egy ozmotikusan aktív vagy gáztermelő anyag felszívódási zavarához, ami IBS-tüneteket okozhat. A bakteriális túlszaporodás is felmerült, mint lehetséges magyarázat néhány IBS-leletre. Azt is gondolták, hogy a bélbaktériumok (ha a túlszaporodás jelen van) megzavarhatják a hidrogén kilégzési tesztet, hamis pozitív eredményeket okozva IBS-es betegeknél. Bár az ilyen nagyszámú anyag esetleges felszívódási zavarának, valamint a baktériumok túlszaporodásának vizsgálata minden betegnél nem lenne reális, az összefüggések megtalálása segíthet megmagyarázni az IBS patológiájának legalább egy részét. Rana és Malik azt állítják, hogy a légzésvizsgálat fontos lépés az IBS kivizsgálásában, hogy ne csak a laktóz-malabszorpciót, hanem a szénhidrát-malabszorpciót és a bakteriális túlszaporodást is vizsgálják. Corlew-Roath és Di Palma azt találták, hogy a szénhidrát-maladigesztáció hasonló gyakorisággal fordul elő IBS-es és IBS nélküli betegeknél; azonban az IBS nélküli betegek jobban reagáltak az étrendi változtatásokra . Wang és munkatársai arról számoltak be, hogy a vékonybél bakteriális túlszaporodása korlátozott hatással volt a hidrogén kilégzési tesztekre, és hogy a pozitív tesztekkel rendelkező betegek többségének laktóz malabszorpciója volt . Zhu és munkatársai tanulmánya szerint a hidrogéntermelés és a hasi puffadás nem korrelált a szubjektív puffadással, ami valószínűleg arra utal, hogy az IBS tünetei visceralis túlérzékenységre vezethetők vissza .

Ezek a vizsgálatok együttesen is egyértelműen arra utalnak, hogy nincs jelentős összefüggés a felszívódási zavar és az IBS között. A vizsgálatok szintén nem találtak egyértelmű kapcsolatot a bakteriális túlszaporodás és az IBS között, és nem találtak bizonyítékot arra, hogy ez hamis pozitív hidrogén kilégzési teszteredményeket okozna. Fontos azonban megjegyezni, hogy a szénhidrát-felszívódási zavarral küzdő betegek közül az IBS nélküliek jobban reagáltak a kezelésre. Még az olyan tünetek, mint a puffadás sem korreláltak az objektív haspuffadással. E vizsgálatok eredményei nagyrészt követik a laktóz szerepét vizsgáló vizsgálatokban megfigyelhető tendenciát. A malabszorpció előfordulása nem tűnik szignifikánsan magasabbnak az IBS-es betegeknél, mint az egészséges kontrollcsoportoknál. A klinikai megjelenés legvalószínűbb magyarázata az, hogy azok az IBS-es betegek, akik ételintoleranciáról számolnak be, érzékenyebbek bizonyos étrendi kiváltó tényezőkre, nem pedig valódi felszívódási zavarban szenvednek. Az is nagyon valószínű, hogy az IBS tüneteinek több kiváltó oka van, míg az egyetlen szénhidrátra intoleráns betegeknek csak egyetlen étrendi kiváltó okuk van. Ez a megfontolás magyarázhatja a Corlew-Roath és Di Palma által közölt étrendi változásokra adott válaszok közötti különbséget. A Zhu és munkatársai által végzett tanulmány valószínűleg számos korábban felvetett kérdésre választ ad. A normális ingerekkel szembeni túlérzékenység magyarázatot adhat az IBS-sel kapcsolatos klinikai leletek változatosságára. Azt is megerősítené, hogy az IBS eredete jobban hasonlít az olyan betegségekéhez, mint a fibromyalgia, mint a GI traktus organikus betegségei. Az objektív puffadás nélküli puffadásérzés mögött álló patofiziológiai mechanizmus megtalálása segíthetne megmagyarázni a betegség számos neurológiai vagy pszichológiai aspektusát.

A táplálkozás módosításának hatása

A valódi ételintolerancia esetében a táplálkozást kiváltó tényezők elkerülése klinikai javuláshoz vezet. Mint korábban említettük, a diétamódosítást általában empirikusan ajánlják az újonnan IBS-szel diagnosztizált betegeknek. Ha az IBS-t legalább részben bizonyos élelmiszerek felszívódási zavarai vagy intoleranciája okozza, az étrend módosításától klinikai javulás várható. Továbbá, ha a klinikai tünetekért enzimhiány felelős, az enzimpótlásnak előnyösnek kell lennie. Számos olyan vizsgálatot vizsgáltunk, amelyek megpróbáltak választ adni ezekre a kérdésekre. Lisker és munkatársai kettős vak, keresztirányú vizsgálatot végeztek, hogy összehasonlítsák az igazolt laktózmalabszorberek laktázra és placebóra adott válaszát. Nem találtak összefüggést a tünetek súlyossága és a laktázkezelés között, ami arra utal, hogy az IBS tünetei függetlenek a laktózmaldigestiótól . Egy másik vizsgálat megpróbálta összehasonlítani az IBS-ben szenvedő laktázhiányos betegek acidophilus tejre adott válaszát a hagyományos tejre adott válaszával. Az indoklás szerint az acidophilus tej “korrigálhatja a flóra egyensúlyhiányát”, valamint bakteriális laktázzal láthatja el a betegeket. A vizsgálat kimutatta, hogy a laktázhiányos betegek ugyanolyan intoleránsak voltak a savanyú tejre, mint a változatlan tejre . Campbell et al. azt sugallták, hogy a bélbaktériumok a szénhidrátok és más élelmiszerek anaerob emésztése következtében toxikus metabolitokat termelhetnek a vékonybélben, ami valószínűleg befolyásolja a jelátviteli mechanizmusokat, és magyarázatot adhat az ételintoleranciára és az IBS tüneteire .

Összességében sem a laktózpótlás, sem az acidophilus tej nem vezetett klinikai javuláshoz. Campbell és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy más toxikus metabolitok is felelősek lehetnek az IBS klinikai leleteiért. Ezek az eredmények nagyrészt a korábban látott mintát követik. Ha az IBS-t a laktóz malabszorpcióként jelentkező laktázhiány okozná, a laktázpótlás várhatóan klinikai javuláshoz vezetne, ahogyan a laktózintoleranciában szenvedő betegek esetében is, mint önálló klinikai entitás. Az Acidophilus tej további baktériumflórával, valamint bakteriális laktázzal látta el a bélrendszert. A klinikai válasz hiánya egyik vizsgálatban sem utal arra, hogy az objektív laktázhiány nem felelős az IBS-hez kapcsolódó klinikai leletekért, ami követi a hidrogén kilégzési teszteléssel végzett vizsgálatok eredményeit . Campbell és munkatársai felvetése, hogy a toxikus metabolitok összefüggésbe hozhatók az IBS tüneteivel, és az IBS mechanizmusainak megértéséhez további réteget nyújthat a zsigeri túlérzékenységen túlmenően. További vizsgálatokat kell végezni, hogy megpróbálják azonosítani az IBS-betegek bélrendszerében termelődő anyagokat, esetleg a széklet kémiai vizsgálatát is beleértve.