4. Megbeszélés
A metotrexát (MTX) a hematológiai daganatok, a szolid tumorok és a reumatoid artritisz bizonyos típusainak kezelésére használt citotoxikus szer. A HDMTX-nek számos súlyos toxikus hatása van, mint például myeloszuppresszió, máj-, vese- és tüdőbetegségek (Bleyer, 1977). A HDMTX-et, amelyet >1 g/m2 MTX-dózisként definiálnak, doxorubicinnel és platina szerrel kombinálva adják a legtöbb osteosarcoma protokollban (Ferguson és Goorin, 2001).
A HDMTX adásának fontos ellenjavallata a harmadik térbeli folyadék, például pleurális folyadékgyülem vagy ascites jelenléte. A harmadik térbeli folyadékok az MTX plazma felezési idejének meghosszabbodásához, majd az MTX-nek való kitettség meghosszabbodásához vezetnek, ami növeli a toxicitás kockázatát. A harmadik térbeli folyadékok elvezetése a HDMTX előtt ajánlott a toxicitás megelőzése érdekében (Fox, 1979).
Sok gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás veszélyeztetheti a HDMTX-terápia biztonságát az MTX elimináció késleltetése vagy a káros hatások fokozása révén. Az egyik legfontosabb gyógyszerkölcsönhatás a TMP-SMX és az MTX egyidejű alkalmazása; ez egy súlyos kölcsönhatás, amely egyes esetekben halálos kimenetelű lehet. A TMP-SMX a trimetoprim és a szulfametoxazol szinergista fix kombinációja 1:5 arányban (Kielhofner, 1990). Mind a szulfametoxazol, mind a trimetoprim szintetikus folsavantagonista. Ajánlott elkerülni az ilyen kombinációt, vagy legalább 3 nappal az MTX megkezdése előtt abbahagyni a TMP-SMX szedését (Al-Quteimat és Al-Badaineh, 2013).
Klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy az MTX (elsősorban nagy dózisban) protonpumpa-gátlókkal (PPI), például omeprazollal, eszomeprazollal és pantoprazollal való egyidejű alkalmazása csökkentheti a metotrexát clearance-t, ami a metotrexát szérumszintjének emelkedéséhez vezet, ami viszont potenciálja az MTX-toxicitás kockázatát. Ezért az MTX kombinálása PPI-kkel, mint esetünkben a pantoprazol, nem javasolt; szükség esetén H2-blokkolókat, például ranitidint kell alternatívaként alkalmazni (Bezabeh és mtsi., 2012).
A NSAID-ok csökkenthetik a vese perfúzióját és a szérum MTX-szintjének emelkedését okozhatják, ami toxikusságot okozhat (Baxter, 2011). Az MTX emellett erősen fehérjéhez kötődik, és az NSAID-ok kiszoríthatják (Kavanaugh és Broide, 2009).
Egy újonnan közzétett szisztematikus áttekintés szerint az NSAID-ok HDMTX-szel való alkalmazása biztonságosnak tűnik, feltéve, hogy megfelelő monitorozást végeznek. A gyulladáscsökkentő aszpirin adagok alkalmazása azonban kerülendő (Colebatch és mtsai., 2012).
Sok esetjelentés jelezte az MTX-clearance csökkenését NSAID-ok egyidejű alkalmazása esetén. A ketoprofen, az indometacin, a szalicilát, az ibuprofen, a naproxen és a diklofenák különböző mértékű toxicitást okozott MTX-szel kezelt betegeknél (El-Sheikh és mtsi., 2007). Ebben az esetben a beteg tramadolt kap, így indokolt az aszpirin abbahagyása az interakció elkerülése érdekében.
A HDMTX nem megfelelő alkalmazás esetén súlyos toxicitást eredményezhet, ezért bizonyos óvintézkedéseket kell alkalmazni a HDMTX biztonságos és hatékony alkalmazásának elősegítése érdekében. Ezek az óvintézkedések a következők: