DISCUSSION
Az intrakraniális hipotenzió szindróma spontán is előfordulhat. A szerzett vagy másodlagos intrakraniális hipotenzió ritkábban fordul elő, de beszámoltak már róla gerincműtétek után. Guerin P és munkatársai arról számoltak be, hogy a gerincműtétek során a véletlenszerű durotómia előfordulása 3,84% volt azoknál a betegeknél, akik egyetlen gerincsebészeti egységben végeztek gerincműtétet5). Egy, a gerincműtétek orvosi-jogi vonatkozásait vizsgáló tanulmányban 146 műhiba esetet tekintettek át, és a véletlen durotómia a második leggyakoribb szövődmény volt ezekben az esetekben4). A tanulmány kimutatta, hogy a potenciálisan súlyos problémák, mint a pseudomeningocele, a liquorfisztulaképződés, a meningitis és az arachnoiditis az ezt követő krónikus fájdalommal mind a gerincműtétet követő duralis szakadásokhoz és liquorszivárgáshoz kapcsolódnak.
A műtét során fellépő duralis szakadások, ha felismerik, elsődleges javítással kezelhetők. Jó hosszú távú klinikai eredményeket észleltek minden olyan betegnél, akiknél a durotomia felismeréskor javításra került, és ezek összehasonlíthatóak a hasonló műtéti beavatkozásokon átesett, de durotomia nélküli betegek hosszú távú eredményeivel. Cammisa és munkatársai1) azonban arról számoltak be, hogy a műtét során bekövetkezett, de akkor nem azonosított klinikailag jelentős durotómia előfordulása 0,28% volt, és a betegeknél a konzervatív terápia sikertelensége miatt a duralis defektusok későbbi műtéti helyreállítására került sor. Egy tanulmányban, amely a gerincműtétek során véletlenül előforduló durotomiát és annak kezelését vizsgálta, a gerincsebész az elsődleges javítás mellett drénezést, ágynyugalmat, hidratálást és antibiotikumokat alkalmazott a kezeléshez7). Tudomásunk szerint azonban nem volt olyan korábbi vizsgálat, amely az incidentális durotómia kezelésére alkalmazott epidurális vértapasz hatását más kezelésekkel hasonlította volna össze.
Az epidurális vértapaszt az elmúlt öt évtizedben alkalmazták a postduralis punctio utáni fejfájás (PDPH) kezelésében, és előnyösnek bizonyult. Nem ismert az a mechanizmus, amelynek révén az epidurális vértapasz (EBP) enyhíti a PDPH-t. A tünetmegoldás “dugó” elmélete szerint az EBP során befecskendezett vér zselatinos dugót képez, amely lezárja a duralis lyukat és megakadályozza a további liquorszivárgást az epidurális térbe. További veszteség hiányában a liquor regenerálódása helyreállítja a liquornyomást és enyhíti a fejfájást3). A “nyomástapasz” hipotézis a befecskendezett vér vagy más folyadék (kristalloid vagy kolloid) hatását hangsúlyozza a CNS nyomásdinamikájára. Az injektált folyadék növeli az epidurális nyomást, ami viszont a dura összenyomásával megemeli a szubarachnoidális liquornyomást8).
A befecskendezendő vér optimális mennyisége vitatott, de az ajánlott mennyiségek az idők során növekedtek. Crawford kezdeti tapasztalatai 6-15 ml használatával 30%-os sikertelenségi arányt mutattak, míg a későbbi tapasztalatok 20 ml-rel 96%-os sikerességi arányt eredményeztek, így a 20 ml lett az ajánlott térfogat, és azóta gyakran hivatkoznak rá, mint a tapasz hatékonyságát fokozó “céltérfogatra “2). Az EBP intrakraniális hipotenzióban kifejtett hatásai azonban többnyire a liquorszivattyúzás vagy a spontán intrakraniális hipotenzió során fellépő poszt-durális punkcióra összpontosítanak. A gerincműtét során bekövetkezett véletlenszerű duralis szakadás utáni EBP-ről csak kevés jelentés született.
Az EBP hatásosnak bizonyult spontán duralis szakadásban szenvedő betegeknél. Még a meglehetősen nagy mennyiségű liquorszivárgást mutató betegeket és a súlyos szövődményekkel, például intrakraniális hematómával járó betegeket is hatékonyan kezelték EBP-vel, ezért az ilyen bizonyítékok miatt a posztoperatív véletlen durotómia utáni EPB-t fontolóra vettük. A tünetek enyhülését és javulását eredményező EBP két vizsgálatban is kimutatták a ciszterongráfiában. Az EBP hatásait a posztoperatív intrakraniális hipotenzióban egy sikeres klinikai vizsgálat után nem lehet megvitatni, de további vizsgálatok és tanulmányok megalapozhatják az EPB-kezelést ilyen esetekben.
Amikor az incidentális durotomát posztoperatívan felismerték, a konzervatív terápia vagy a műtéti korrekció volt a terápiás választás. A sebészi korrekció akkor jöhet szóba, ha a konzervatív terápiára nincs válasz. Az EBP kevésbé invazív terápiás alternatívát jelent. Mivel azonban a duralis sérülés mértéke vagy a peudomeningocele mérete szerint nem számoltak be az EBP indikációjáról, további kutatásokra van szükség.
Előfordult esetünkben a beteg L4-5 gerincműtéten esett át egy helyi ortopédiai intézetben, de a duralis sérülést ekkor még nem ismerték fel. Kórházunkba történő felvételét követően a műtét során véletlenül bekövetkezett durotómia okozta intrakraniális hipotenziót diagnosztizáltak nála. A tünetek nem szűntek meg jelentősen a konzervatív terápiát követően, beleértve az ötnapos ágynyugalmat és hidratálást. Két epidurális vértapaszos beavatkozást követően a beteg tünetmentessé vált.