Az eset bemutatása

Egy tizenhat éves serdülő fiút “ingerlékenység, regresszív viselkedés, apátia, sírás és lógás” panaszaival hoztak be osztályunkra. Szülei kikérdezésével kiderült, hogy a panaszok már egy éve fennállnak. A beteg az édesanyjától való elválás során szorongást kezdett mutatni, gyakran sírt, és homályos fájdalmakra, letargiára, feledékenységre és csökkent koncentrációra panaszkodott, ami száguldó gondolatokkal, ingerlékenységgel, anhedóniával, figyelemzavarral, csökkent alvással és étvágytalansággal váltakozott. Beszéde csökkent, és fokozatosan elszigetelődött társaitól. Nem volt hajlandó iskolába járni, és amikor elküldték, gyakran lógott. Szülei arról számoltak be, hogy gyakran izgatott volt, szabadidejét a számítógép előtt töltötte, és hogy túlzottan eladósította hitelkártyájukat online vásárolt termékekkel. Korábban nem volt előzménye a kényszeres vásárlásnak vagy vásárlási rohamoknak. A serdülő premorbid személyiségét extrovertáltnak, euthimikusnak és aktívnak írták le. Barátai kedvelték, bár az iskolai tanárok már a második osztálytól kezdve figyelemzavarról számoltak be. Tanárai nyugtalanságról és impulzivitásról is beszámoltak, ami különösen a matematikaórákon volt szembetűnő.

A mentális státuszvizsgálat során figyelem- és koncentrációs zavarokat, valamint álmatlanságot, csökkent munka- és rövid távú memóriát, elemi auditív (pl. kopogás és csörgés), szaglás (pl. égett gumi, parfümök és dohány) és vizuális hallucinációkat (pl. fehér, emberszerű alak, különösen esténként), valamint passzív öngyilkossági gondolatokat észleltek. Az ítélőképesség, az absztrakt gondolkodás és a valóságvizsgálat károsodott. A beszéd hipofónikus volt, a gondolkodás lassú. A gondolati tartalom szegényesnek bizonyult, és szomatikus panaszok, vonatkoztatási téveszmék, bűntudat és gondolatközvetítés domináltak benne. A hangulat tompult volt, és az affektus korlátozott terjedelmű. A pszichomotoros aktivitás és az étvágy csökkent.

A beteg arról számolt be, hogy ezek a panaszok az elmúlt egy évben merültek fel, és az elmúlt három hónapban hallucinációkkal egészültek ki. Az elmúlt egy hónapon belül vonatkoztatási téveszmék (azaz azt gondolta, hogy mások őt nézik és róla beszélnek), bűntudati téveszmék (azaz, hogy vétkezett és megbüntetik) léptek fel, és a beteg arról számolt be, hogy gondolatait úgy sugározza, hogy mások is olvashatják és megérthetik a gondolatait. A kórtörténetben nem szerepelt pszichoaktív szerek használata, agyvelőgyulladás, antipszichotikumok/antiemetikumok használata, szén-monoxidnak vagy szerves foszfátvegyületeknek való kitettség vagy stresszhatás. A beteg nem volt vegetáriánus. A kórtörténet és a családi anamnézis mind a pszichopatológia, mind a krónikus orvosi rendellenességek tekintetében nem volt említésre méltó. A fizikális és neurológiai vizsgálat glossitist, ataxiát, mindkét váll merevségét, a bal könyökben fogaskerék-merevséget, a kisagyi vizsgálat során kétoldali koordinációs problémákat, csökkent karlendítést és maszkos arcot mutatott. A Romberg-jel jelen volt, bár perifériás neuropátia jeleit vagy tüneteit nem lehetett megfigyelni. Az Extrapiramidális tünetértékelő skála (ESRS) értékelése 19 pontot mutatott, a bradikinéziára és parkinsonizmusra vonatkozó tételek pozitívak voltak .

Az elektroenkefalográfia, az elektromiográfia, a szomatoszenzoros kiváltott potenciálok, az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata, a koponya MRI, a pajzsmirigy- és májfunkciós vizsgálatok, a hasnyálmirigy enzimek, az elektrolitok, a parathormon, a ceruloplasmin és a teljes vérkép normális határértékeken belül volt. A HIV (ELISA) negatív volt. A vizelet huszonnégy órás rézszintje a normál tartományon belül volt. A szemészeti vizsgálat kizárta a Kayser-Fleischer-gyűrű jelenlétét. A perifériás vérkenet Wright-festéssel normálisnak bizonyult. Az endoszkópia a gyomornyálkahártya sorvadását, míg az endoszkópia során vett biopsziás minta Helicobacter Pylori kolonizációt mutatott ki. A B12-vitamin-hiány etiológiájának meghatározására Schilling-tesztet alkalmaztak, és megállapították, hogy a radioaktívan jelzett B12-vitamin szintje mind a teszt I., mind a II. szakaszában alacsony volt, ami feltehetően felszívódási zavarra utal.

A Beck-féle depressziós (BDI) és szorongásos leltárral (BAI) végzett pszichometriai vizsgálat 35 (határérték = 17, súlyos depressziós tünetek), illetve 36 (klinikailag meghatározott határérték nélkül, bár súlyos szorongást jelez) pontszámot mutatott. A Young Mania Rating Scale (YMRS) török változatának értékelése, amely nem rendelkezik klinikailag meghatározott határértékkel, 13 pontot mutatott. A pszichotikus tüneteket a Pozitív és Negatív Szindróma Skálával értékelték, és a beteg 20, 23 és 56 pontot ért el a Pozitív, Negatív és Általános Pszichopatológia alskálákon (összesen 99) . A B 12-vitamin szintje két egymást követő vizsgálat során 6-8 órás koplalás után az Advia Centaur XTTM segítségével végzett immunoassay módszerrel 166 ng/ml volt (normális 197-400 ng/ml), míg a folsav- és transzkobalaminszintek normálisak voltak. A hemoglobin 10 g/dl volt (normális 14-18 g/dl) és az MCV 98 fL (normális 80-100 fL) . A csontvelő vizsgálata nem mutatott ki megaloblasztos elváltozást.

A kórtörténet és az értékelések eredményeként, valamint megjegyezve, hogy a pszichotikus tünetek affektív-anxiás tünetekkel szuperponálódtak, a betegnél a DSM-IV-TR kritériumainak megfelelően B12-vitamin-hiány okozta vegyes, pszichotikus tünetekkel járó hangulatzavart diagnosztizáltak, és kezelésként 0,5 mg/nap risperidont és 500 mcg/nap intramuszkuláris B12-vitamint kezdtek . A riszperidonra azért esett a választás, mert ez az egyik leggyakrabban alkalmazott atípusos antipszichotikum a pszichózis, a pervazív fejlődési zavarok, a mentális retardáció, a hangulatzavarok és a zavaró viselkedési zavarok kezelésére gyermekek és serdülők körében, és nincs ismert kölcsönhatása a B12-vitaminnal. A riszperidon szokásos dózistartománya akut pszichózis és hangulatzavar esetén a jelentések szerint 2-8 mg/nap, míg mi 0,5 mg/nap adaggal kezdtük a riszperidont, hogy segítsen stabilizálni a beteget, amíg az orvosi vizsgálat és a kezelések befejeződnek . A B12-vitamin volt az egyetlen megkezdett vitaminpótlás.

Ezzel egy időben a beteget Helicobacter pylori kezelésre utalták, és clarithromycin 1000 mg/napot, lansoprazol 60 mg/napot és amoxicillin 2000 mg/napot írtak fel neki. A második héten végzett kontrollvizsgálat során kiderült, hogy a betegnek nem voltak pszichotikus tünetei, a Romberg-jel negatív volt, és a kisagyi vizsgálatok a normális határértékeken belül voltak. Az extrapiramidális tünetek csökkentek. Mind a beteg, mind az édesanyja arról számolt be, hogy az apátia, a sírás, a regresszív viselkedés és az iskolakerülés csökkent. A BDI és a BAI értékelése 9, illetve 15 pontot mutatott, míg az ESRS és az YMRS értékelése mindkettőnél 3 pontot eredményezett. A PANSS pozitív, negatív és általános pszichopatológiai alskálák pontszámai 13, 15 és 36 voltak (összesen 64). A B12-vitamin-szintet ennél a vizitnél 595 ng/mL-t mértek. A második héten a riszperidont abbahagyták, és a parenterális B12-vitamin-kezelést 3 hónapon keresztül havi injekciókkal folytatták. A BDI, BAI, PANSS és alskálái, YMRS és ESRS változásainak időbeli alakulását a B12-vitamin-szintek függvényében a11. ábra szemlélteti.

A nyomon követő endoszkópia és biopszia az első hónapban kimutatta, hogy a H. pylori a gyomornyálkahártyából kiürült. A beteget további 6 hónapig követték havi rendszerességgel, és a pszichiátriai tünetek az utolsó értékeléskor nem ismétlődtek meg.

Ez a tanulmány B12-vitamin-hiányos esetről számol be egy serdülőnél, aki pszichotikus vonásokkal vegyes hangulatzavar tüneteivel, valamint extra-piramidális tünetekkel jelentkezett, és a B12-vitamin-kezelésre adott válaszáról. Bár a riszperidon egyidejű adása betegünknél korlátozó tényezőnek tekinthető a pszichotikus tünetek javulásáról szóló beszámolók fényében már az első héten, az a tény, hogy a beadott 0,5 mg/nap dózis alacsonyabb volt, mint az akut pszichózis és hangulatzavarok kontrollálására ajánlott dózisok, alátámaszthatja a B12-vitamin-kezelés jótékony hatását . A pszichometriai mérések javulásának menete a B12-vitamin-szint változásával szintén alátámaszthatja ezt a hipotézist (11. ábra).

Eleddig csak egy esetről számoltak be, amikor egy 12 éves serdülő fiú esetében B12-vitamin- és folsavhiányhoz társult pszichotikus zavar, szintén extrapiramidális tünetekkel egyidejűleg, és ezt az esetet szintén Törökországból jelentették . A Dogan és munkatársai által közölt beteg időbeli lefolyása és a kezelésre adott válasz, valamint a tünetek tartalma hasonlónak tűnik a mi betegünkéhez, és bár a mi betegünk folsavszintje normális határértékeken belül volt, azt lehet állítani, hogy a B12-vitamin-hiány elfedhette a mi betegünknél az egyidejű folsavhiányt.

Az sem világos, hogy a B12-vitamin-hiány miért vezet egyes betegeknél kiemelkedő neuropszichológiai tünetekhez, másoknál pedig nem. A metilén-tetrahidro-folát-reduktáz (MTHFR) gén C677T-polimorfizmusa, amely a mediterrán országokban fokozott gyakorisággal fordul elő, megvédheti a B12-vitamin-szint hibás betegeket a hematológiai tünetek megjelenésétől, és e gén homozigozitása fokozott lehet a török népességben, különösen Kelet-Törökországban .

A másik érdekes jellemző mind a mi betegünknél, mind a Dogan és munkatársai által közölteknél úgy tűnik, hogy az extra-piramidális tünetek előtérbe kerülése a prezentációban . Ennek oka lehet a neurológiai és hematológiai tünetek közötti disszociáció, feltehetően az MTHFR-polimorfizmus miatt, vagy alternatívaként a bazális ganglionok, különösen a globus pallidus változásai miatt, ahogy azt a Methly-malonikus akadémia esetében megfigyelték . Az is feltételezhető, hogy a metil-malonil koA mutáz kevésbé súlyos mutációival rendelkező betegek kezdetben tünetmentesek lehetnek, és az enzim csökkent aktivitása, esetleg B12-vitamin-hiányos helyzetekben a bazális ganglionok változásaihoz vezethet . Az is feltűnő lehet, hogy mind a mi betegünk, mind a másik, két extra-piramidális tünetekkel járó B12-vitamin-hiányos eset férfi . Bár a mi betegünknél a bazális ganglionok térfogatának kiértékelésének hiánya is vizsgálatunk korlátja lehet, elmondható, hogy a B12-vitamin-hiányos betegeknél a bazális ganglionok térfogatát értékelő jövőbeli vizsgálatokra van szükség.

A B12-vitamin-hiányos betegek extrapiramidális tüneteinek patofiziológiája korántsem egyértelmű, bár van néhány közvetett bizonyíték. Először is, az S-adenozil-metionin (SAM) a szénátviteli anyagcserében az egyetlen metil-donor a központi idegrendszerben, és az MTHFR enzim knockout egereknél csökkent SAM, globális DNS-hipometiláció és kisagyi patológia jelentkezett . Másodszor, a cisztein, amely a fő intracelluláris redoxpuffer, a glutation előanyaga, a homocisztein és így a szénátviteli anyagcsere bomlásterméke. Az idegsejtekből hiányzik ez az útvonal, és termelésük a gliáktól függ, ezáltal érzékenyebbé válnak az oxidatív károsodásra . Az a tény, hogy az MDA (malondialdehid) a membrán lipidperoxidáció mérőszáma, és hogy az MMA (metil-malon akadémia) egy veleszületett anyagcsere-hiba, amely általában akut extrapiramidális tünetekkel jelentkezik csecsemőknél, néha reagál a B12-vitamin kezelésre, szintén alátámasztja a B12-vitamin fontosságát az oxidatív károsodás megelőzésében, talán különösen a dopaminerg neuronok esetében . Harmadszor, az MTHFR a tetrahidrobiopterin anyagcseréjében is részt vesz, és ez utóbbi szükséges a dopamin és a szerotonin szintéziséhez. Közvetlenül is hat specifikus membránreceptorokra a monoamin neurotranszmitterek felszabadítása érdekében, valamint specifikus védő antioxidáns hatása van a dopamin neuronokra . A dopamin serkenti a foszfolipidek metilációját is a neuronmembránban, és ez a reakció az egy szénatomos folsav útvonaltól függ, ezzel is hangsúlyozva a dopaminerg neurotranszmisszió és az egy szénatomos anyagcsere közötti kapcsolat fontosságát . Végül a kolinerg szinapszisok is részt vehetnek a patofiziológiában, mivel a kolinszintézis függ a SAM-től . A bazális ganglionok közül a globus pallidus különösen érzékeny lehet ezekre a patofiziológiai mechanizmusokra . Függetlenül attól, hogy milyen patofiziológiai mechanizmusról van szó, további, nagyobb mintákat bevonó vizsgálatokra van szükség az extrapiramidális tünetek gyakoriságának meghatározására a különböző korosztályokból származó B 12-vitamin-hiányos betegeknél.