Köszönöm a lehetőséget, hogy válaszolhatok Reichmann úr levelére, amelyben a befektetés megtérülését (ROI) vizsgálja, és a következőket állapítja meg: “A farmakoökonómiai összehasonlítás elvégzésekor és a tények összeállításakor nehéz elképzelni, hogy a szerzők hogyan jutottak arra a következtetésre, hogy a Makena-t kell használni. Az egyetlen magyarázat a felelősséggel kapcsolatos túlhangsúlyozott és megalapozatlan aggodalom.”
Cikkünk célja az volt, hogy megmagyarázzuk az FDA és a KV Pharmaceutical Company (KV) által létrehozott kettős ellentmondást. Az első az az egyedi helyzet, amely akkor jött létre, amikor az FDA a hidroxi-progeszteront ritka betegségek gyógyszereiként hagyta jóvá, miközben egyidejűleg engedélyezte, hogy a gyógyszertárakban a kereskedelmi forgalomban kapható készítményt keverjék. Akaratlanul az első vita vezet a másodikhoz – amely arról szól, hogy az egyes szervezeteknek fel kell-e venniük a Makena-t a gyógyszerlistájukra, tekintettel arra, hogy a felvétel vagy elutasítás nem egy más gyógyszerrel végzett alternatív terápia meglétén alapul, hanem azon, hogy ugyanaz a gyógyszer alternatívaként drámaian alacsonyabb áron van jelen.
Reichmann úr ROI-elemzése hibás, mivel nem veszi figyelembe a betegsegélyprogramokat, az utalványokat és a vállalati visszatérítéseket. Például a 60 000 dollár alatti éves bruttó háztartási jövedelemmel rendelkező, nem biztosított betegek egy segélyprogram keretében semmit sem fizetnek a gyógyszerért. Mindenesetre a ROI-elemzés szükségtelen, mivel számítás nélkül is könnyen megállapítható a költséghatékonyabb megoldás. Ezenkívül, bár a költségcsökkentés fontos tényező annak eldöntésében, hogy az egyik gyógyszert egy másikkal szemben kell-e alkalmazni, más tényezőket is figyelembe kell venni. Az eredeti ellentmondásnak a gyógyszer költsége tűnhet. A költségkérdésen túl azonban olyan kérdések vannak, amelyekre nem tudunk választ adni.”
Reichmann úr álláspontja egy hatpontos tényösszefoglalón alapul, amelyből mi legalább négy ponttal vitatkozunk:
1. Az Amerikai Szülész-nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) támogatja az összetett 17P megfelelő klinikai indikációban történő alkalmazását. A következő ACOG-nyilatkozatból nem derül ki a támogatás:1
Az összetett szerek esetében jelentős minőségi aggályok merülhetnek fel, különösen, ha a sterilitás fontos (pl. injektálható és inhalációs szerek). … az orvosoknak és a betegeknek óvatosnak kell lenniük az olyan termékek felírása és használata során, amelyek biztonságosságát és hatékonyságát nagyrészt nem vizsgálták.
2. Az FDA támogatja az összetett 17P használatát. Cikkünk megjelenése után az FDA kiadott egy Kérdések és válaszok dokumentumot, hogy tisztázza június 15-i nyilatkozatát,2 amelyben azt állítja:
Ha van olyan FDA által jóváhagyott gyógyszer, amely orvosilag megfelelő a beteg számára, akkor az FDA által jóváhagyott készítményt kell felírni és használni. A Makena-t a biztonságosság és a hatékonyság megerősítő bizonyítása alapján hagyták jóvá. … Ezért, ha egy FDA által jóváhagyott gyógyszer kereskedelmi forgalomban kapható, az FDA azt javasolja, hogy az orvosok inkább az FDA által jóváhagyott gyógyszert írják fel, mint egy összetett gyógyszert, kivéve, ha a felíró orvos megállapította, hogy az adott beteg számára egy összetett készítmény szükséges, és jelentős különbséget jelentene a beteg számára az FDA által jóváhagyott, kereskedelmi forgalomban kapható termékhez képest.
Mégis, ez a kijelentés aligha sugall támogatást.
Az FDA nyilatkozata ellenére 2012. július 5-én a KV pert indított az FDA ellen, mert állítólag az 1983. évi Orphan Drug Act-et megsértve hatályon kívül helyezte a Makena törvényben előírt 7 éves ritka betegségek gyógyszereinek piaci kizárólagosságát azáltal, hogy de facto jóváhagyta a 17P összetett változatait, amelyeket ugyanarra az indikációra szántak, amelyre a Makena-t jóváhagyták.3 A ritka betegségek gyógyszereiről szóló törvény szerinti kizárólagosság csak három esetben korlátozható: (a) ha nem áll rendelkezésre elegendő mennyiség (azaz hozzáférés), (b) ha az FDA visszavonja a ritka betegségek gyógyszere státuszt, és (c) ha a kizárólagosság jogosultja beleegyezik.4
Úgy tűnik, hogy a KV pénzügyi nehézségekkel küzd; nemrég csődöt jelentett.5 Még ha a vállalat nyer is, már benyújtották az ANDA (Abbreviated New Drug Application) kérelmet a generikus injektálható 17P-re, amely lehetővé tenné a Makena-val azonos indikációban történő off-label alkalmazást.
3. Az összetett 17P lényegében egyenértékű és könnyen elérhető bárhol az Egyesült Államokban Több állam elismeri, hogy az összetett 17P esetleg nem elérhető. A Kentucky Department of Medicaid Services engedélyezi a Makena jóváhagyását, ha “nem áll rendelkezésre olyan gyógyszertár, amely képes összetett 17P-t készíteni. “6
4. A Society for Maternal-Fetal Medicine nem talált semmilyen problémát az összetett 17P használatával kapcsolatban. Ez ellentmond annak, hogy ez a csoport nemrégiben elismerte, hogy az FDA által jóváhagyott Makena és az összetett 17P készítmények között eredendő különbségek vannak, és hogy az összetett készítmények kevésbé szigorú körülmények között készülnek, és nagyobb az emberi hiba lehetősége.7
A felelősség túlzott hangsúlyozására vonatkozó megjegyzésre visszatérve megjegyezzük, hogy a gyógyszertárak kártérítési záradékai nem fogják megmenteni a helyzetet. Az orvosi műhiba-biztosítás valószínűleg nem fog fedezetet nyújtani az összetett gyógyszerekre, ha van helyette FDA által jóváhagyott termék. Egy 401 szülészorvos körében végzett (bár KV által támogatott) felmérésben 39% érezte úgy, hogy a szakmai felelősség valamennyire vagy nagyon fontos szerepet játszik abban a döntésében, hogy ne írjon fel összetett 17P-t, és 46% egyetértett azzal az állítással, hogy nagyobb szakmai felelősséggel jár az összetett 17P felírása, ha rendelkezésre áll egy FDA által jóváhagyott termék.8
A kórházi gyógyszertárak és az orvosok felelőssége, ha összetett gyógyszert használnak, amikor rendelkezésre áll egy FDA által jóváhagyott változat, talán nem minden olvasó tudja teljes mértékben értékelni. Az American Society of Health-System Pharmacists irányelvei9 kimondják:
A gyógyszertár vezetőjének teljes felelősséget kell vállalnia a szervezet telephelyein vagy azok számára végzett valamennyi gyógyszereléssel kapcsolatos tevékenységből származó betegeredményekért, függetlenül attól, hogy azokat a szervezet vagy a vállalkozó munkatársai végzik a telephelyen vagy azon kívül.
Ha a betegek nem tudják, hogy orvosaik nem kereskedelmi termékeket használnak, amikor kereskedelmi termékek állnak rendelkezésre, a jogorvoslat jelentős lehet, különösen, ha a szennyezett vagy hibásan koncentrált termék miatt rossz hatások vagy halál következnek be. Ezért minden kockázatot el kell magyarázni, és tájékozott beleegyezést kell kérni a betegtől, aki összetett 17P terméket használ. Mellesleg, ha nem lenne ez az egyedi helyzet, amelyben létezik egy FDA által jóváhagyott termék, a P&T cikk szerzői (akik mindketten gyógyszerészek) szintén a 17P összetett készítése mellett érvelnének.
A bekövetkezett események, beleértve az FDA elleni pert is, azt jelzik, hogy nem engedhetjük meg magunknak, hogy leegyszerűsítően tekintsünk a jelenlegi helyzetre. Egy nagyobb ellentmondás – azon a kérdésen túl, hogy felvegyék-e a gyógyszert a kórházi formuláriumba – most már létezik, nevezetesen a Makena költségeinek és hozzáférhetőségének egyensúlyozása a ritka betegségek gyógyszereinek fejlesztésére irányuló ösztönzők megőrzéséhez fűződő erős közérdekkel szemben. Talán eljött az ideje a ritka betegségek gyógyszereiről szóló törvény módosításának, mivel az e törvény szerinti árkihasználás már rutinná vált.