Az Addikcióban: A választás rendellenessége Gene Heyman amellett érvel, hogy a drogfüggőség az önkéntes (azaz operáns) viselkedést, konkrétan a választást magában foglaló természetes folyamatok eredménye. Ez a megközelítés szöges ellentétben áll a jelenleg elfogadott nézettel, legalábbis ahogyan azt a Nemzeti Drogfogyasztási Intézet (NIDA) és a Nemzeti Alkoholfogyasztási és Alkoholizmus Intézet (NIAAA) hirdeti, miszerint a kábítószerrel való visszaélés betegség, konkrétan: “A függőség krónikus, gyakran visszaeső agyi betegség… hasonlóan más krónikus, visszaeső betegségekhez, mint például a cukorbetegség, az asztma vagy a szívbetegség…..” (NIDA, 2008). Hét fejezeten keresztül Heyman a kábítószerrel való visszaélés és a függőség történetének, az erre adott társadalmi válaszoknak, a függők esettörténeteinek, a kábítószer-függőség epidemiológiájának, a “racionális” és “irracionális” választásnak, az agy és a viselkedés kapcsolatának, valamint a kábítószer-függőség kezelésének megközelítéseinek ismertetésével érvel. Ezek a leírások adják az alapját a fő szempontoknak, amelyek szerint a normális, látszólag racionális választási folyamatok hosszú távon rossz eredményekhez (pl. függőséghez) vezethetnek, és hogy az ilyen folyamatok megértése életképes megközelítést kínál a kábítószer-függőség megelőzéséhez és kezeléséhez. E folyóirat olvasói számára különösen érdekes, hogy az érintett viselkedési folyamatokat jelentős mértékben tanulmányozták és jellemezték azok, akik az operáns választást vizsgálják. Ezenkívül a kifejtésben elszórtan olyan bizonyítékok litániája található, amelyek nehezen védhetővé teszik azt a nézetet, hogy a kábítószer-függőség betegség, legalábbis a szó szokásos értelmében. Ebben az áttekintésben arra törekszem, hogy röviden ismertessem és értékeljem Heyman néhány kulcsfontosságú megállapítását arról, hogy a normális választási folyamatok milyen szerepet játszanak a drogfüggőségben, és kiemeljem a “függőség agyi betegség” nézetet ellenző érveit.
A hét fejezet közül az első áttekintést nyújt a droghasználat és a droggal való visszaélés történetéről, valamint információkat nyújt a jelenlegi elterjedtségéről. Bár az alkohollal való visszaélést évszázadok óta időről időre dokumentálják, a többi kábítószerrel való visszaélés viszonylag új keletű jelenség. Heyman megjegyzi, hogy az első “járvány” az Egyesült Államokban a 19. század végén jelentkezett, még a jogi tiltások bevezetése előtt. Az alkoholfogyasztással kapcsolatos örökös problémák mellett ez az időszak az ópiátokkal való visszaélésről is nevezetes volt. A visszaélések egy része a gazdag “ópiumevőkre” összpontosult, akik visszaéltek a laudánummal. Érdekes módon a törvényes szankciókat megelőző időszakból származó előfordulási arányok hasonlóak voltak a mostaniakhoz. A visszaélés azonban az alacsonyabb társadalmi-gazdasági státuszúakra is kiterjedt, nagyrészt az “ópiumbarlangokban” történő ópiumszívás formájában. Heyman azt állítja, hogy az alsóbb rétegek kábítószerrel való visszaélése által kiváltott közérdeklődés mozgásba hozta a kormányzati válaszlépések kerekét. A Harrison-törvény 1914-es elfogadása sarkalatos pontot jelent a kábítószer-használatra és visszaélésre adott nyilvános válaszlépésekben. Ez a törvény az adótörvénykönyvre vonatkozik, és azóta a kábítószerrel való visszaélésre adott szövetségi válasz a Pénzügyminisztérium hatáskörébe tartozik, nem pedig az Igazságügyi Minisztériuméba. A Kábítószer-ellenes Hivatal (DEA), a Kábítószer- és Veszélyes Kábítószerügyi Hivatal (BNDD) utódja, a Pénzügyminisztérium egyik ága. Ennek a szervezetnek a tevékenysége és a büntető igazságszolgáltatási rendszer segít létrehozni a jelenlegi helyzetet, amelyben a társadalom által kiszabott büntetéseket alkalmazzák azokra, akikről azt mondják, hogy betegségben szenvednek.
Amint Heyman felvázolja, a kábítószerrel való visszaélés jelenlegi költségei óriásiak, beleértve a bűnüldözés és a termelékenységkiesés költségeit, valamint a bebörtönzés költségeit, amelyek 1980 óta megtízszereződtek. Fontos, hogy emlékeztet minket arra, hogy a kábítószerrel való visszaélés viselkedési, azaz pszichiátriai rendellenesség. Azt is megjegyzi, hogy a kábítószerrel való visszaélés az egyetlen olyan pszichiátriai rendellenesség, amellyel két szövetségi kutatóintézet is foglalkozik, nevezetesen a Nemzeti Drogfogyasztási Intézet (NIDA) és a Nemzeti Alkoholizmus és Alkoholfogyasztás Intézet (NIAAA). Anélkül, hogy kifejezetten megjegyezné az iróniát, rámutat arra, hogy amióta hivatalosan elfogadták azt a nézetet, hogy a kábítószerrel való visszaélés betegség, és amióta a NIDA és a NIAAA igen nagy összegeket költött a kutatásra, a kábítószer-használat és -függőség előfordulási aránya vagy nőtt, vagy változatlan maradt.
A kábítószer-függőség jelenlegi arányainak becslésével Heyman úgy tűnik, túlbecsüli az ügyet. Az idézett kutatások alapján azt állítja, hogy az amerikai felnőttek körülbelül 30%-a teljesítette élete során valamikor az alkoholfogyasztás vagy -függőség diagnosztikai kritériumait. Az idézett kutatások vizsgálata (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) azonban nem látszik alátámasztani ezt a becslést. Hasin és munkatársai például a visszaélés esetében körülbelül 18%-os, a függőség esetében pedig 12%-os életprevalenciáról számolnak be, két olyan százalékos arányról, amelyet nem kellene összeadni. Függetlenül azonban attól, hogy melyik becslés helyes, a jelenlegi és korábbi függők abszolút száma nagyon nagy. Bármilyen nagy is ez a népesség, a kutatások megbízhatóan megerősítik, hogy a kábítószerrel való visszaélés vagy függőség kritériumainak megfelelő személyeknek csak viszonylag kis százaléka, legfeljebb 25%-a keresi és kapja meg a kezelést. Ez a tény nagy hangsúlyt kap a következő fejezetekben.
A 2. fejezet a kábítószer-függőség kialakulásával és jellemzőivel kapcsolatos epidemiológiai megállapításokat mutatja be. Először is olyan adatok kerülnek bemutatásra, amelyek megerősítik azt a ma már jól ismert tényt, hogy a kábítószer-használat általában nem vezet kábítószerrel való visszaéléshez. A legtöbb kábítószerrel való visszaélés esetében az alkalmi használatból csak körülbelül 2-3% jut el a kábítószerfüggőségig. Heyman azonban találóan megjegyzi, hogy a 3% nagyon nagy abszolút számot jelent. Rámutat egy érdekes kivételre is; a Vietnamban szolgált amerikai katonáknál megdöbbentő, 40%-os arányban alakult ki függőség az ópiátok használatát követően. Ez az anomália két következtetés alapja. Az egyik, hogy a vietnami veteránok körében az ópiátfüggőség magas aránya rávilágít arra a tényre, hogy a kábítószer neuronális szintű hatásának megértése nem elegendő a kábítószerrel való visszaélés tényeinek magyarázatához. Kettő, és erre a könyv későbbi részében kerül sor, a vietnami veteránok ópiátfüggősége hatással lehet a szélesebb populációk függőségének tanulmányozására.
A 3. fejezetben Heyman összefoglal néhány olyan esettörténetet, amelyekről jelenlegi és volt drogfüggők számoltak be. Bár ezek a beszámolók erősen anekdotikus jellegűek, és ezért az általánosság tekintetében gyanúsak, Heyman később felhasználja őket a kábítószerrel való visszaélés szokásos lefolyásáról szóló érveiben. Nem lehet egyértelműen meghatározni, hogy bármelyik eset milyen értelemben tipikus, de legalább egy hasznos funkciót betöltenek. Konkrétan a kábítószerrel való visszaélés lehetséges időbeli lefolyását szemléltetik. Az esetek közül több is leírja, hogy a kábítószerrel való visszaélés a függő életének egy bizonyos pontján, általában a 20-as évei végén vagy a 30-as évei elején ér véget. Ezért ezek az esetek némi bevezető alapot adnak ahhoz, hogy a drogfüggők le tudnak-e szokni, ami a 4. fejezet központi témája, amely a következő címet viseli: “Egyszer függő, mindig függő?”
A 4. fejezet bevezető részei annak a jelenleg elterjedt nézetnek a dokumentálására szolgálnak, hogy a drogfüggőség egy életre szól, és Heyman összefoglalja az ezt az állítást alátámasztó kutatásokat, megjegyezve, hogy a kezelésből való visszaesés bármilyen droggal való visszaélés miatt általában nagy gyakorisággal fordul elő. Általában a visszaesés aránya meghaladhatja az 50%-ot a kezdetben sikeres kezelés befejezését követő 6 hónapon belül (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Itt Heyman érvelése lendületet vesz. Miközben egyetért azzal, hogy a kezelés visszaesése gyakori, Heyman megjegyzi, hogy maga a kezelés nem gyakori. A legtöbb függő soha nem lép be a kezelésbe; akkor mi történik velük? E kérdés megválaszolásához Heyman elemzi a függőkről általánosságban rendelkezésre álló epidemiológiai adatokat, és arra a következtetésre jut, hogy a drogfüggők többsége az elfogadott kritériumok szerint végül megszünteti függőségét. Elemzése meggyőző, és érdemes elolvasni.
Heyman foglalkozik azzal a kérdéssel, hogy a kezelésre jelentkezők valahogy különböznek-e azoktól, akik nem jelentkeznek, és alátámasztja, hogy valójában különböznek. Például a visszatérő vietnami veteránok mintegy 15%-ának, akik kezelésre jelentkeztek, a visszaesési aránya meghaladta az 50%-ot (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). A kérdés tehát úgy tűnik, hogy: Miben különbözik a kezelést igénylő populáció? Heyman itt is felvet egy érdekes lehetőséget. Egy nagyon nagy felmérésből származó epidemiológiai bizonyítékok (Regier et al., 1990) azt mutatják, hogy a kezelést kérő kábítószerfüggők, azokhoz képest, akik nem kérnek kezelést, több mint kétszer nagyobb valószínűséggel mutatnak komorbid pszichiátriai rendellenességet.
Heyman a 4. fejezetet egy hipotézissel zárja arra vonatkozóan, hogy a legtöbb, egyébként nem pszichiátriai fogyatékos kábítószerfüggő végül miért hagyja abba a függőségét. Nézete jelentős mértékben a 3. fejezetben bemutatott esettörténeteken alapul, és ez az, hogy “…az, hogy a függők folytatják-e a droghasználatot vagy abbahagyják, nagymértékben függ az alternatíváiktól”. (p.84). A felépült függőktől származó életrajzi leírások gyakran rámutatnak a pénzügyi és családi gondok, vagyis a kábítószer beszerzésével és fogyasztásával közvetlenül nem összefüggő egyéb esetlegességek szerepére, mint a drogfogyasztás abbahagyásában meghatározó tényezőkre. Vagyis a visszaélésből a gyógyulásba való átmenet a választási alternatívákon alapul. Ez persze felveti azt a kérdést, hogy a választás hogyan vezethet egyáltalán a problémához, ha a választás valójában a gyógyuláshoz vezető út. Ezzel a kérdéssel a 6. és 7. fejezetben foglalkozunk.
Az 5. fejezetben Heyman részletesebben foglalkozik a betegségmodellel, megvizsgálva az ezt a nézőpontot alátámasztó érveket és adatokat. Először is, azok, akik a kábítószerrel való visszaélést betegségként támogatják, rámutatnak a genetikai tényezőknek a függőségben játszott bizonyított szerepére. Heyman elismeri a genetikai hozzájárulást, de rámutat arra, hogy a genetikai befolyás nem megbízható alapja annak a következtetésnek, hogy a kábítószerrel való visszaélés egy betegségfolyamat. Megjegyzi például, hogy a külön nevelt egypetéjű ikrek között genetikai összefüggés van a vallásválasztás tekintetében (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Ebből kevesen következtetnének arra, hogy a vallásválasztás betegség.
Az érvek másik csoportja a kábítószerrel való visszaéléssel összefüggő idegi változásokkal kapcsolatos vizsgálatokban találja meg az alapját. Ma már rengeteg bizonyíték van arra, hogy az agyi aktivitás és a neuronális funkciók eltérnek a kábítószerrel visszaélőknél, mint a nem visszaélőknél (pl. Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). Ezekből az eredményekből a közös következtetés a következő: “Az, hogy a függőség az agy szerkezetében és működésében bekövetkező változásokhoz kötődik, alapvetően betegséggé teszi”. (Leshner, 1997, 45. o.) Ennek az állításnak a logikája nyilvánvalóan téves, amint arra Heyman gyorsan rámutat. A viselkedésben bekövetkező bármilyen tartós változás a központi idegrendszerben bekövetkező változásokhoz fog kapcsolódni, mivel az idegrendszer részt vesz a viselkedésben. Ugyanígy következtethetnénk mondjuk arra, hogy az olvasás betegség, mert az olvasók agya szükségszerűen különbözik a nem olvasókétól.
A fejezet utolsó pontjaként Heyman megpecsételi annak a mára már hiteltelenné vált elképzelésnek a sorsát, hogy a kényszeres, önkéntelen sóvárgás a drogfüggőség egyik jellemzője: egyrészt, hogy ez egy megbízható jellemző, másrészt, hogy ez valamilyen módon betegség kialakulására utal. A “sóvárgás” mint a kábítószer-függőség diagnosztikai jellemzője kikerült a DSM-ből, de még mindig hivatkoznak rá, mint ami fontos, különösen a visszaesés szempontjából. De ahogy Heyman megjegyzi, ha a legtöbb drogfogyasztó sóvárgástól szenved, amikor leszokik, akkor a sóvárgás nem lehet olyan fontos a visszaesés kialakulásában, mert a függők körülbelül háromnegyede véglegesen leszokik. Heyman összefoglalta azokat a megalapozott empirikus bizonyítékokat is, amelyek arra utalnak, hogy a sóvárgásról szóló jelentések és a tényleges drogfogyasztás nem korrelálnak egymással. Megjegyzi azonban, hogy továbbra is kérdéses, hogy miért vállalna bárki önként olyan viselkedést, mint a szüntelen drogkeresés, tekintve annak káros hatásait. Ezzel megalapozza a 6. fejezetet, amely a könyv gerincét képezi.
A 6. fejezetben Heyman amellett érvel, hogy a drogfogyasztás hátterében normális választási folyamatok állnak. Vagyis azt állítja, hogy bár az emberek nem választják, hogy drogfüggők legyenek, mégis olyan döntéseket hoznak, amelyek függőséghez vezetnek. Azt állítja, hogy a választás mindig a pillanatnyilag jobb lehetőség kiválasztásával jár, és hogy bizonyos körülmények között a kábítószereknek előnyük van más eredményekkel szemben, mivel azonnali élvezetet nyújtanak, negatív hatásaik késleltetve jelentkeznek, nem különösebben telítődnek, és alááshatják más lehetőségek értékét. Ezek az előnyök természetesen felvetik a kérdést: Miért nem mindenki drogfüggő? Heyman fő válasza erre a kérdésre az, hogy az emberek különböznek abban, hogy hogyan keretezik a választások sorozatát. Világos példákon keresztül meggyőzően mutatja be, hogy a választási lehetőségek sorozata során az általános hasznot úgy lehet maximalizálni, ha nem az azonnal (az ő kifejezései szerint lokálisan) jobb lehetőséget választjuk. A megelőzés egyik legfontosabb eszköze tehát az, hogy a gyógyszerek szedését nem lokálisan, hanem a választások sorozatát átfogóan, azaz globálisan alakítjuk ki. Bár az érvelése ezen a ponton meggyőző, a kifejtés legfőbb gyengeségét is megmutatja. Nevezetesen, nincs világos magyarázat arra, hogy pontosan mi is az a keretezés, és hogyan jön létre. Heyman megjegyzi, hogy “…a globális választás egyszerre igényel reflexiót és előrelátást….”. (p. 158). A reflexió és az előrelátás viselkedéstípusoknak tűnik, és viszonylag kevés szó esik arról, hogy pontosan mik ezek a tevékenységek, és hogyan lehet őket fejleszteni és fenntartani. Vajon ezek állnak a racionális választás hátterében? Nem maguk a választások?”
A keretezés részleteinek szentelt minimális figyelem ellenére Heyman nézete erősen ösztönöz egy olyan alapkutatási programra, amely kifejezetten arra irányul, hogy hogyan lehet a választások globális, nem pedig lokális keretezését létrehozni – véleményem szerint ez a könyv egyik fő hozzájárulása. Egy ilyen program egyértelműen hasznos lehet a kábítószerrel való visszaélés megelőzésében és kezelésében – egy újabb példa arra, hogy a nem közvetlenül a fordításra irányuló alapkutatás milyen fontos felismerésekkel szolgálhat, amelyek végül hatékony gyakorlati cselekvéshez vezetnek.
Miután Heyman a kábítószerrel való visszaélésről mint elrontott operáns választásról beszélt, utolsó fejezete a kábítószerrel való visszaélés kezelésére és megelőzésére összpontosít. Egy újabb támadással kezdi a betegségmodell egyik alappillére ellen, nevezetesen azzal a túlságosan leegyszerűsítő elképzeléssel, hogy az agy dopaminaktivitása megfelelő magyarázatot ad a kábítószerrel való visszaélésre. Minden megerősítő következmény, nem csak a drogok, az agyi dopaminaktivitás változásával jár. Vagyis amikor választunk valamit, a dopaminaktivitás megváltozik, függetlenül attól, hogy mit választunk, így ezek a változások önmagukban nem lehetnek döntő fontosságúak a kábítószerrel való visszaélés kialakulásában és fenntartásában. Ha azt mondjuk, hogy a dopaminaktivitás fontos a drogfogyasztásban, az egyszerűen annak neurofarmakológiai megfelelője, mintha azt mondanánk, hogy a drogok megerősítőként szolgálnak, ami már évtizedek óta ismert.
Ebben a fejezetben Heyman a drogfogyasztás gyakoriságával kapcsolatos tényezőket is megvizsgálja, és több olyan tényezőt is talál, amelyek alátámasztják azt a nézetét, hogy a drogfogyasztás a normális választási folyamatok eredménye. Megjegyzi például, hogy a drogfogyasztók általában nem házasok, amiből az következik, hogy a házassági partner jelenléte, vagyis a társadalmi következmények erőteljes forrása olyan alternatívákat biztosít, amelyek hatékonyan versenyezhetnek más alternatívákkal, például a drogokkal. A betegségmodell elleni további salvadóként Heyman megjegyzi, hogy a házasság nem véd számos más pszichiátriai betegséggel szemben, többek között a skizofréniával, a depresszióval és a kényszerbetegséggel szemben (Robins & Regier, 1991). Az, hogy a házasság védelmet nyújthat a kábítószerrel való visszaéléssel szemben, összhangban van azzal a nézetével, hogy a döntések alternatív következményforrásai kulcsfontosságúak.
A fejezet utolsó részében Heyman megpróbál érvelni az általa prudenciális szabályoknak nevezett szabályok fontossága mellett a kábítószerrel való visszaélés megelőzésében. Az érvelés nem különösebben meggyőző. Nem teremt kapcsolatot a választási folyamatok és a szabálykövetés között, így nem világos, hogy a választásnak a kábítószerrel való visszaélésben betöltött szerepéről szóló fő érv hogyan kapcsolódik a szabálykövetés elterjedtségéhez. Heyman azzal érvel, hogy a legtöbb ember nem azért válik drogfogyasztóvá, mert követi a bevett társadalmi szabályokat. Ezzel a feltételezéssel az a probléma, hogy figyelmen kívül hagyja, hogy az emberek miért követik ezeket a szabályokat. A “Csak mondj nemet” mozgalom észlelt kudarca a kábítószerrel való visszaélés elleni küzdelemben (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) minden bizonnyal azt jelzi, hogy nem túl hatékony, ha az embereket rávesszük arra, hogy szabályokat mondjanak ki és mondják ki, hogy követni fogják azokat. Ráadásul azt sugallni, hogy a szabályok követése által nyújtott hosszú távú előny valahogyan megerősíti a szabálykövetést, szintén felületes. A késleltetések általában túl hosszúak ahhoz, hogy a megerősítésre mint operatív viselkedési folyamatra hivatkozzunk. Természetesen Heyman nincs egyedül azzal, hogy nem tud beszámolni arról, hogyan alakul ki a szabálykövetés, legyen az racionális vagy irracionális. Ez továbbra is az emberi viselkedés egyik nagy megoldatlan rejtélye.
Összefoglalva, Heyman könyve két szempontból is provokatív. Először is, nagyon meggyőző érvet dolgoz ki amellett, hogy a kábítószerrel való visszaélés nem tekinthető betegségnek. Az általa bemutatott számos bizonyítékhalmaz felhalmozódik és kiegészíti egymást, gyakorlatilag elsöprő érvet építve fel állítása mellett. Az biztos, hogy legalábbis a kutatásokat finanszírozó és kezelő szervezeteknek nem kellene “mindent a betegség kosarába tenniük”. Másodszor, Heyman ésszerű javaslatot tesz arra, hogy a kábítószerrel való visszaélés olyan választási mintákat illusztrál, amelyek rövid távon megfelelőek, megfelelőek abban az értelemben, hogy a választásokról ismert ismeretek alapján megjósolhatóak. Ezek a minták azonban nem megfelelőek globális, hosszú távú, racionális értelemben. Ez a nézőpont számos lehetséges utat kínál a kábítószerrel való visszaélés orvoslására. Az egyik az, hogy egyszerűen olyan alternatívákat kell alkalmazni, amelyek erőteljesebben irányítják a választást, mint azok, amelyek akkor működnek, amikor a kábítószerrel való visszaélés történik, így a választás alapjai, például az általános megfelelés, inkább a kábítószerrel való visszaélés visszaszorítása, mint elősegítése érdekében működhetnek. Ez a megközelítés jellemzi a jelenleg alkalmazott számos viszonylag sikeres kezelési megközelítést. Egy másik megközelítés, amelyet kevésbé értünk meg, a választás “átformálásához” kapcsolódik, hogy a hosszabb távú következmények kifejtsék hatásukat. Pontosan nem tisztázott azonban, hogy a viselkedés “keretezése” mit jelent, és hogyan lehet az ilyen viselkedést elősegíteni. Az ilyen rejtélyek lehetőséget kínálnak további kutatásokra annak jellemzésére és megértésére, hogy mi is az a “keretezés”, és milyen mértékben függ össze a kábítószerrel való visszaéléssel. Tekintettel a kábítószerrel való visszaélés látszólagos megoldhatatlanságára, a megértés alternatív útjai, mint amilyeneket az Addiction: A választás rendellenessége minden bizonnyal további kutatásokat érdemelnek.