TERMINOLÓGIA

A táblázat magyarázza az újraélesztést tiltó (DNR), az újraélesztést meg nem kísérlő (DNAR) és a természetes halált engedélyező (AND) utasítások jelentését.3,4 Ezek különböző elnevezései ugyanannak a kórházi utasításnak, amely szerint “Ne hívjon kódot, és ne végezzen újraélesztést, ha a személy szíve leáll, vagy a tüdeje nem lélegzik”. A kórházi utasításnak meg kell felelnie a kórlapon található feljegyzésnek, amely dokumentálja a beteggel és a családdal folytatott megbeszélést, és részletezi a megbeszélés lényeges pontjait, például a beteg értékeit és az életminőséggel kapcsolatos kívánságait, amelyek a döntéshez vezettek. Az AHA meghatározása erre a kórházi utasításra a következő

A Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) utasítást a helyi szabályozásnak megfelelően engedélyezett orvos vagy alternatív hatóság adja, és azt alá kell írni és dátummal kell ellátni ahhoz, hogy érvényes legyen. Számos környezetben a “Természetes halál engedélyezése” (AND) egyre inkább a DNAR helyettesítésére használt kifejezés, annak hangsúlyozása érdekében, hogy az utasítás a betegség vagy sérülés természetes következményeinek engedélyezésére, valamint a folyamatos életvégi gondozás hangsúlyozására szolgál. A DNAR utasításnak kifejezetten le kell írnia az életveszélyes vészhelyzet esetén végrehajtandó újraélesztési beavatkozásokat. A legtöbb esetben a DNAR-rendeletet megelőzi egy dokumentált megbeszélés a beteggel, a családdal vagy a helyettes döntéshozóval, amely a betegnek az újraélesztési beavatkozásokkal kapcsolatos kívánságairól szól. Emellett egyes joghatóságok megkövetelhetik egy tanú vagy egy második kezelőorvos általi megerősítést.1

ADNR/DNAR/AND utasítások védik és elősegítik a betegek autonómiáját, így az emberek világossá tehetik, hogy akarják vagy nem akarják az újraélesztést (azaz, hogy kódot hívjanak), ha a kórházi kezelés során leáll a szívük vagy a légzésük. Az utasítást a kezelőorvossal folytatott megbeszélést követően írják meg, amely minimalizálja a félreértéseket azzal kapcsolatban, hogy mit jelent az utasítás, és maximalizálja a betegek, a család és az egészségügyi szolgáltatók közötti jó kommunikációt. Amikor a kezelőorvos beírja az utasítást a kórlapba, ez egy olyan kommunikációs mechanizmus, amely biztosítja, hogy az egészségügyi személyzet különböző műszakokban dolgozó különböző tagjai tudják, mit kell tenni, ha az adott beteg szíve leáll, vagy a tüdeje nem lélegzik.

A betegek és a családok gyakori félreértése, hogy az újraélesztés (a kódhívás) életben tartja a beteget, és ugyanúgy él, mint a kódhívás előtt. Sajnos a kórházi újraélesztés az élet végén általában nem működik jól. A szakirodalom áttekintése során Diem és munkatársai5 1996-ban például 6,5-15%-os hosszú távú túlélésről számoltak be a kórházi szívmegállásban szenvedők esetében. Tribble6 2008-ban áttekintette a szakirodalmat, és arra a következtetésre jutott, hogy “…a kórházi elbocsátásig tartó túlélés 15% körül mozog, és ritkán haladja meg a 20%-ot”. Peberdy és munkatársai7 szintén áttekintették a National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation of Cardiopulmonary Resuscitation-ben szereplő 86 748 felnőtt, egymást követő kórházi szívmegállásos eseményt, amelyeket 2000. január 1. és 2007. február 1. között 507 részt vevő orvosi/sebészeti kórházból kaptak. Megállapították, hogy az elbocsátásig tartó túlélési arány 14,7% volt éjszaka, míg nappal/este 19,8%. Természetesen a CPR/ACLS sikere a beteg egyedi helyzetétől függ. Amint azt Bishop és munkatársai8 megállapították

Az igazság az, hogy a CPR/ACLS olyan orvosi beavatkozás, amely bizonyos típusú betegeknél, bizonyos típusú betegségekben ésszerű sikerrel jár. Továbbá nem szabad elfelejteni, hogy a CPR/ACLS bizonyos típusú, más típusú betegségekben szenvedő betegeknél is siralmas sikerarányokkal rendelkezik.

A siralmas CPR/ACLS sikerarányokkal rendelkező betegségek egyik példája a végstádiumú rák. A Reisfield és munkatársai9 által 1966-2005 között végzett, 1707 betegre kiterjedő 42 tanulmány metaanalízise szerint a rákos betegek mindössze 2,2%-a élte túl a kórházból való elbocsátásig, akiknek a szíve az intenzív osztályon állt le.

A beteggel az élet vége felé folytatott megbeszélésnek arról, hogy legyen-e DNR/DNAR/AND utasítás, része a kezelőorvos megítélése arról, hogy a CPR/ACLS mennyire segít a betegnek. További metaanalízisek, amelyek hasznos túlélési adatokat adnak az orvosnak a kórházi leállásra vonatkozóan, és amelyek tájékoztathatják a betegeket és családtagjaikat a betegségük fajtájától függő reális túlélési arányokról, többek között Ebell és Afonso10 és de Vos és munkatársai.11

Sok esetben, még ha a beteg képes is saját döntést hozni, fontos a családtagok felvilágosítása az újraélesztési túlélési arányok szomorú valóságáról a klinikai állapot függvényében. Gyakran előfordul, hogy a családtagokat az újraélesztési erőfeszítések során kivezetik a betegszobából, így kissé rideg érzés marad a gyakran halált eredményező folyamattal kapcsolatban. Albarran és munkatársai12 21 újraélesztés-túlélővel és megfelelő kontrollcsoporttal készítettek interjút, és azt találták, hogy a kórházi betegek kedvező beállítottságról számoltak be a család által tanúsított újraélesztéssel kapcsolatban; úgy tűnik, hogy ezt a nézetet megerősítik azok, akik sikeresen túléltek egy újraélesztési epizódot. Az olvasók egyetértenek vagy nem értenek egyet Albarran és munkatársai véleményével, miszerint az orvosoknak törekedniük kell arra, hogy a betegek preferenciáinak megállapításával, dokumentálásával és érvényesítésével megkönnyítsék a család által tanúsított újraélesztést. Ettől függetlenül hasznos beépíteni a beteg és a család megbeszélésébe, hogy mi fog valószínűleg történni a gyakorlatban, ha kódot hívnak.

ADNR/DNAR/ ÉS a kórházi utasításoknak vannak korlátai és kötelezettségei, függetlenül attól, hogy hogyan hívják őket. Gyakori a beteg, a család és az egészségügyi személyzet rossz kommunikációja a rendelésről. A beteg és a család abban a tévhitben élhet, hogy az utasítás kevesebb ellátást és kevesebb beavatkozást jelent az újraélesztésen és a kódhíváson túl. A családtagok, akik akkor hoznak döntést, amikor a beteg nem képes rá, bűntudatot, zavart vagy túlterheltnek érezhetik magukat. A helyettes döntéshozóknak helyettesítő ítéletet kell alkalmazniuk – azt, amit a beteg akart volna -, de néha előfordul, hogy a helyettes a beteg feltételezett kívánsága ellenére dönt, mert a helyettesítőnek a betegétől eltérő értékrendje van, és nem tudja átvenni a megfelelő szerepet. A helyettes döntéshozó az orvos tanácsa ellenére is akarhat hiábavaló beavatkozásokat. Ezek a korlátok nem oldódnak meg azzal, hogy a végzés nevét DNR-ről DNAR-ra vagy AND-ra változtatják.

Yuen és munkatársai13 amellett érvelnek, hogy a The Joint Commission hozzon létre olyan szabványokat, mint például a következő a döntéshozatalt megelőző megbeszélésekre vonatkozóan:

1. A beteg ellátási céljainak meghatározása

2. A döntéshozó felvilágosítása a beteg betegségének lefolyásáról, prognózisáról, az újraélesztés lehetséges előnyeiről és terheiről, és az alternatívákról

3. Az újraélesztés sikerének valószínűségére és a beteg céljaira tekintettel annak előnyeire vagy terheire vonatkozó orvosi értékelésen alapuló ajánlás adása

4. A kezelőorvos által vezetett megbeszéléseken való részvétel, a kórházba kerülést követő 72 órán belül lefolytatva és szükség szerint felülvizsgálva

5. A megbeszélések tartalmának és a következtetések indoklásának dokumentálása a beteg kórlapján

Yuen és munkatársai javaslatai alapos iránymutatások, amelyeket az egészségügyi személyzetnek érdemes elfogadnia, a házi személyzetet ki kellene képezni, és kevesen vitatkoznának velük.

Még ha a DNR/DNAR/AND kórházi utasításoknak vannak is korlátai, a nyelv fontos, és a jobb gyorsírás segít tisztázni, hogy mit jelent és mit nem. A New York Times14 és a USA Today15 cikkeire adott online válaszok (kivonatosan az oldalsávban) azt mutatják, hogy megoszlanak azok, akik szerint az ÉS utasítások használata jobbá teszi a folyamatot, és azok, akik szerint használatuk ostoba és elhibázott. Az a lépés, hogy a kórházi irányelvekben az újraélesztés és az ACLS mellőzésére vonatkozó rövidítést DNR-ről DNAR-ra vagy AND-re változtassák, csak egy lehet a kórházak sokféle megközelítése közül az újraélesztés mellőzését elrendelő döntés meghozatalát övező kommunikáció javítására.

-USA Today, 2009. március 2.15