A pertussis vagy szamárköhögés a légutak akut fertőző betegsége, amelyet elsősorban a Bordetella pertussis, ritkábban a Bordetella parapertussis okoz (1). Két évtizeddel ezelőttig a felnőtteknél a pertussis orvosi kuriózumnak számított (2-4), de a specifikus Bordetella fajok antigénjeinek tisztításával, a pontos szerológiai diagnózist lehetővé tevő, megbízható enzimes immunpróbák kifejlesztésével és a védőoltásból származó immunitás időtartamának jobb megértésével egyértelműen bebizonyosodott, hogy a B. pertussis a felnőttek elhúzódó köhögésének gyakori oka. Valóban, előfordulása fokozatosan nőtt az elmúlt évtizedben mind a felnőttek, mind a serdülők körében. Tekintettel a pertussis mint a felnőttek elhúzódó köhögésének okozója jelentőségének felismerésére és az új acelluláris pertussis vakcinák megjelenésére, időszerű a pertussis patogenezisére, felnőttkori epidemiológiájára és az acelluláris vakcina várható hatásának hasznosságára vonatkozó jelenlegi elképzelések áttekintése.
A pertussis elnevezés gyökerei (“per” jelentése intenzív vagy pernikus és “tussis” jelentése köhögés) találóan írják le e betegség klinikai tüneteit, amelyet progresszív, ismétlődő paroxizmális köhögés jellemez, viszonylag csekély szisztémás panaszokkal. A “szamárköhögés” kifejezés a gyermekeknél gyakran észlelt jellegzetes, belélegezhető köhögésből származik. A betegséget először a 16. században említették Angliában, de a betegséget először Sydenham írta le egyértelműen a 17. században (5). Az etiológiai kórokozót csak 1906-ban izolálta Bordet és Gengou az érintett gyermekek légutaiból (6).
A B pertussis és a B parapertussis nem mozgékony, Gramnegatív koccobacillusok, amelyek a legkisebb baktériumok közé tartoznak, szélességük és hosszuk kevesebb, mint 1 µm. Az elmúlt években számos információ született a B pertussis által termelt virulenciafaktorokról, expressziójuk szabályozásáról és molekuláris hatásmechanizmusukról. A B pertussis virulenciafaktorait a közelmúltban áttekintették (7), ezért a következőkben csak rövid ismertetést adunk róluk. A fontos virulenciafaktorok közé tartoznak az adhézinok, az adenilát-cikláz (AC) toxin, a trachea citotoxin (TCT) és a pertussis toxin (PT). Az adhézinek vagy agglutinogének (beleértve a fonalas hemagglutinint , a pertactint és a fimbriákat), valamint valószínűleg a TCT és a PT a ciliált légúti hámsejtekkel való kölcsönhatások redundáns sorozatát biztosítják, amely az orrgaratban kezdődik és a tracheobronchiális fa mélyebb régióiba ereszkedik (8). Úgy tűnik, hogy az FHA a sejtfelszínen lévő specifikus integrinekkel való kölcsönhatáson keresztül közvetíti a B pertussis több sejttípushoz való kötődését, és a legtöbb acelluláris vakcina összetevője. A pertactin egy külső membránfehérje, amely hozzájárul a kötődéshez, és az új acelluláris vakcinákba is bekerült. A fimbriák szintén részt vesznek a sejtfelszínhez való kötődésben, de a folyamat egy későbbi szakaszában. A sejtfelszínhez kötődő adhézinek redundanciája, valamint a PT és a TCT hozzájárulása a kötődési folyamathoz miatt nehéz pontosan meghatározni az események sorrendjét és az egyes faktorok relatív szerepét a fertőző folyamatban.
Az adhéziós faktorok kifejeződését követően a fehérje exotoxinok és a TCT időzített és szabályozott termelődése a pertussis klinikai manifesztációjának molekuláris alapját képezi (9). Az AC-toxin, a TCT és a PT termelése mélyreható hatást gyakorol a gazdaszervezetre, és az utóbbi a javaslat szerint a pertussis jellegzetes klinikai képéért felelős fő tényező. A B. pertussis AC toxinja szintén hemolizin, és képes katalizálni a ciklikus AMP nagyon magas szintjének termelését, ami mélyreható hatással van a fagociták antibakteriális funkcióira. Ez a toxin apoptózist is indukál a makrofágokban és más sejtekben. Meghatározták a TCT molekuláris szerkezetét, amely a peptidoglikán réteg újrahasznosítási folyamatának lebomlási terméke (10), és képes a csillók stasisát és a légúti hámsejtek letális hatását okozni. Molekuláris szinten a TCT interleukin-1 termelést és nitrogén-oxid-szintázt indukál. A PT a bakteriális ribozil-transzferázok azon csoportjának tagja, amelyek a jelátvitel gátlásán keresztül képesek módosítani a specifikus gazdafehérjéket, különösen a gazdasejt G-fehérjéit. Mivel több célsejtre is hat, sokféle hatást vált ki (7). Tiszta Bordetella species organizmusok és PT-hiányos Bordetella species organizmusok intratracheális beadása patkánymodellben arra utal, hogy a PT-nek szerepe van a pertussisban fellépő köhögés kiváltásában (11,12). A köhögés elhúzódó időtartama alátámasztja egy hosszú hatású toxin részvételének elképzelését. A PT-nek egyéb biológiai hatásai is vannak, beleértve a limfocitózis indukcióját, a hisztamin hatásaira való szenzitizációt és a glükózhasznosítás fokozását. Az, hogy a PT egyedül fejti-e ki patogén szerepét, vagy más faktorokra vagy promóterekre van szükség, még nem teljesen tisztázott. A PT valamennyi acelluláris pertussisvakcina összetevőjeként szerepel.
A pertussis világszerte elterjedt betegség. A járványtanára és természetrajzára vonatkozó ismeretek nagy részét az 1900-as évek elején szerezték, mielőtt az első vakcinát az 1940-es évek végén bevezették. Egész évben előfordul, és a fertőzési arányt nagymértékben a fogékony egyénekkel való érintkezés intimitása és gyakorisága határozza meg. A fogékony egyének családon belüli támadási aránya gyakran 70-80%-os volt, ami megfelel annak, hogy ez egy nagyon fertőző kórokozó. A betegség nemcsak endémiás volt, hanem két-ötévente járványos csúcsokat is okozott. A vakcinázás előtti korszakban az Egyesült Államokban a jelentések szerint az átlagos megbetegedési arány 157/100 000 fő volt. Mivel azonban a bejelentési arányt csak 18%-ra becsülték, a korrigált támadási arány jóval magasabb, 872/100 000 fő volt. Az esetek 60-80%-át ötévesnél fiatalabb gyermekeknél jelentették, és az esetek kevesebb mint 3%-a fordult elő 15 éves vagy idősebb személyeknél (5). A pertussis a csecsemőhalandóság fontos oka volt, a halálozási arány egy időben elérte a 4,3/1000 lakosra vonatkozó csúcsot. A vakcinázás előtti korszakban a felnőtt lakosság körében a pertussis ritkának számított, és gyakran kevésbé súlyos tünetekkel járt. Ez valószínűleg annak tulajdonítható, hogy gyermek- és serdülőkorban ismételten ki voltak téve a pertussisnak, ami magas felnőttkori immunitást eredményezett. A felnőttek mint a Bordetella fajok rezervoárjainak fontosságát azonban több publikációban is hangsúlyozták, és Cherry (5) egy részletet mutatott be Luttinger eredeti, 1916-os “Pertussis Pete” leírásából. A különböző rokonoknál töltött több hét alatt több gyermeket is megfertőzött a pertussissal, mielőtt a hadseregbe bevonulva Olaszországba indult volna.
A vakcinázás utáni korszakban a pertussis előfordulása drámaian csökkent, de az endemitás alacsony szintjén maradt, folyamatos ciklikus járványos időszakokkal. Ez a megfigyelés azt sugallta, hogy az immunizáció a betegséget, de nem feltétlenül a szervezetnek a populációban való keringését tartotta kordában. Az oltás utáni korszakban a betegség csúcséletkora is eltolódott az oltás előtti korszakhoz képest. Az Egyesült Államokban 1982 és 1997 között a pertussis-támadások aránya szerény növekedést mutatott, és ehhez jelentős mértékben hozzájárult a felnőttek körében a pertussis tényleges növekedése, vagy legalábbis az ebben a populációban való fokozott felismerés (13). Az Egyesült Államokban, Vermontban nemrégiben lezajlott pertussisjárványról szóló tanulmány kimutatta, hogy az esetek 23%-a a 20 éves vagy annál idősebbeknél fordult elő (14). Az Egyesült Államokban, Massachusettsben a serdülők körében a pertussis bejelentett előfordulása az 1989-es 13/100 000 fős lakosságszámról 1996-ra 121/100 000 fős lakosságszámra emelkedett; ugyanebben az időszakban a felnőttek körében 0,4/100 000 főről 6/100 000 fős lakosságszámra emelkedett (14). A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok adataiból kiderült, hogy a 10 éves vagy annál idősebb személyeknél előforduló összes bejelentett eset aránya az 1980-as 13%-ról 1998-ra 47%-ra emelkedett (14). E növekedések közül nem mindegyiket tekintették a jobb felismeréssel és bejelentéssel összefüggőnek. Ezekben és más, a felnőtteknél előforduló pertussisról szóló jelentésekben (15-21) a közös jellemzők közé tartozott a paroxizmusos köhögés és a két hétnél hosszabb ideig tartó köhögés. Így egyértelmű, hogy a felnőttek valószínűleg a B pertussisban szenvedő betegek többségét és a fertőzés fő rezervoárját jelentik.
A pertussis előfordulása Kanadában is drámaian csökkent a teljes sejtes vakcina bevezetése után, de az elmúlt évtizedben nőtt (22,23), a hétévesnél fiatalabb gyermekek magas vakcinázottsága ellenére. Az 1990-es években az átlagos éves incidencia 24/100 000 fő volt a 10-19 éves korosztályban és 2,7/100 000 fő a 20 éves vagy idősebb korosztályban. Három kanadai tanulmány becslése szerint a serdülőknél és felnőtteknél a pertussis másodlagos támadási aránya háztartási kapcsolat révén 11% és 18% között mozgott a 18-29 éveseknél és 8% és 33% között a 30 éves vagy idősebbeknél (24-26). Nemrégiben úgy becsülték, hogy a kanadai serdülők és felnőttek 10-25%-a fogékony a pertussisra (27). Ezeknek az eredményeknek a magyarázata a teljes sejtes vakcinát gyermekkorukban kapott személyek immunitásának csökkenése, a hosszabb ideig tartó immunitással járó természetes fertőzésben részesülő populáció csökkenése, a diagnózis és a felügyelet javulása, valamint a jelenlegi törzsek lehetséges genetikai változásai azokhoz a B pertussis törzsekhez képest, amelyekből az eredeti teljes sejtes vakcinát készítették.
A csecsemők és gyermekek számára kevésbé reaktogén vakcinák keresése vezetett az acelluláris pertussis vakcinák kifejlesztéséhez, amelyek a pertussis organizmus egy vagy több tisztított fehérjét tartalmazzák, beleértve a PT, FHA, pertactin és fimbriális agglutinogéneket. E készítmények biztonságosságát és immunogenitását kezdetben felnőtteken bizonyították, mielőtt csecsemőknek és gyermekeknek beadták volna őket (28-36). Ezek a vizsgálatok megnyitották az utat az acelluláris vakcináknak az idősebb gyermekek és felnőttek emlékeztető immunizálásaként történő alkalmazása előtt. A kanadai Nemzeti Immunizációs Tanácsadó Bizottság nemrégiben ajánlásokat tett közzé a tetanusz- és diftériatoxoidokkal kombinált acelluláris pertussis vakcina felnőttkori használatára vonatkozóan (27). Ezeket az ajánlásokat azzal az elismeréssel fogalmazták meg, hogy kevés adat áll rendelkezésre a pertussis vakcina acelluláris készítményének emlékeztető adagjának a pertussis epidemiológiájára gyakorolt hatásáról. A kombinált tetanusz-difteria-acelluláris pertussis vakcina, amely az első ilyen termék, amelyet Kanadában engedélyeztek, jelenleg a korábban immunizált felnőttek és 12 éves és idősebb serdülők esetében a szokásos tetanusz-difteria emlékeztető adag helyettesítésére ajánlott. A vakcina nem ajánlott elsődleges sorozatban. A cél a pertussis fertőzéssel kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése Kanadában. Érdekes vita tárgya, hogy az új kombinált vakcinát 10 éves időközönként általánosan fel kell-e ajánlani a felnőtteknek, ami csökkentheti a felnőttek hordozásának és a csecsemőkre és gyermekekre való átvitelének rezervoárját, vagy pedig szelektív célzott programok (bölcsődei dolgozók, egészségügyi dolgozók) költséghatékonyabbak lennének. Amint új adatok jelennek meg, ezekre a kérdésekre választ kell kapniuk a politikai döntéshozóknak a lakossági alapon legjobb lehetőségekkel kapcsolatban. Függetlenül attól, hogy milyen lépéseket tesznek, a pertussis elmúlt két évtizedben észlelt növekvő előfordulása kevésbé valószínű, hogy folytatódik, és remélhetőleg az orvosi szakirodalomban nem jelenik meg újra a “Pertussis Pete” kifejezés.
.