Abstract

Objective: A 18F-fluoro-2-deoxy-d-glükózzal (FDG) végzett integrált pozitronemissziós tomográfia és a komputertomográfia (PET/CT) pontosságának értékelése a nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) szenvedő betegek preoperatív intrathoracalis nyirokcsomó-stádiumbeosztásában, valamint az invazív stádiumbeosztás szerepének megállapítása a pozitronemissziós tomográfia (PET)/komputertomográfia (CT) eredményeinek ellenőrzésében. Módszerek: Retrospektív, egy intézményben végzett retrospektív vizsgálat, amelyben egyazon PET-központban integrált PET/CT-vizsgálatnak alávetett, gyanús vagy patológiailag igazolt, potenciálisan reszekábilis NSCLC-ben szenvedő, egymást követő betegeket vizsgáltak. A nyirokcsomó-stádiumbeosztást patológiailag megerősítették a mediastinoscopia és/vagy thoracotomia során nyert szövetmintákból. A PET/CT-eredmények statisztikai értékelését betegenként és csomópontonként végezték. Eredmények: Összesen 1001 csomópontot (723 mediastinalis, 148 hilaris és 130 intrapulmonalis) értékeltek 159 betegnél. A 159 betegből 48 (30,2%) csomópont volt pozitív rosszindulatú (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) és 71 (7,1%) az 1001 csomóponti állomásból (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). Az egyváltozós elemzés során a nyirokcsomó érintettség szignifikánsan (p ≪ 0,05) összefüggött a következő primer tumorjellemzőkkel: növekvő átmérő, maximális standardizált felvételi érték >9, centrális elhelyezkedés és érinvázió jelenléte. A PET/CT 159 betegből 128 betegnél (80,5%) helyesen stádiumozta a betegséget, kilenc betegnél (5,7%) történt túlstádiumozás, 22 betegnél (13,8%) pedig alulstádiumozás. A PET/CT általános érzékenysége, specificitása, pozitív és negatív prediktív értéke és pontossága az áttétes nyirokcsomók kimutatására 54,2%, 91,9%, 74,3%, 82,3% és 80,5% volt betegenként, és 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% és 95,6% csomóponti állomásonként. Az N2/N3 betegség tekintetében a PET/CT pontossága 84,9% és 95,3% volt betegenként, illetve csomóponti állomásonként. A csomóméretet tekintve a PET/CT érzékenysége a rosszindulatú érintettség kimutatására 32,4% (12/37) volt a ≪10 mm-es csomókban, és 85,3% (29/34) a ≥10 mm-es csomókban. Következtetés: Adataink azt mutatják, hogy az integrált PET/CT magas specificitást, de alacsony érzékenységet és pontosságot biztosít az NSCLC-s betegek intrathoracalis csomóponti stádiumbeosztásában, és aláhúzzák a sebészi stádiumbeosztás folyamatos szükségességét.

1 Bevezetés

A lokalizált és klinikailag reszekálható nem kissejtes tüdőrákkal (NSCLC) jelentkező betegeknél az intrathoracalis nyirokcsomóstátusz a legfontosabb prognosztikai tényező, és meghatározza a terápiás kezelést.

Bár a komputertomográfia (CT) a leggyakrabban alkalmazott noninvazív modalitás az elsődleges tumor jellemzőinek értékelésére (pl., méret, elhelyezkedés és kiterjedés), számos áttekintés és metaanalízis kimutatta a CT korlátozott megbízhatóságát a nyirokcsomók stádiumbeosztásában.

Az utóbbi években többször beszámoltak arról, hogy az integrált 18F-fluoro-2-deoxy-d-glükóz (FDG) pozitronemissziós tomográfia és komputertomográfia (PET/CT) javítja az NSCLC-s betegek általános stádiumbeosztását, mivel lehetővé teszi az együtt regisztrált, térben illeszkedő funkcionális és morfológiai adatok gyűjtését. Ugyanakkor a csomóponti stádiummeghatározás során hamis pozitív PET/CT-eredményeket mutattak ki olyan betegeknél, akiknél egyidejűleg gyulladásos vagy fertőző betegségek is fennállnak, míg a még mindig nem optimális térbeli felbontás miatt a PET/CT-vizsgálat esetleg nem képes azonosítani a normál méretű nyirokcsomókban lévő metasztatikus lerakódásokat . Következésképpen továbbra is vita folyik az integrált PET/CT-t és az invazív eljárásokat kombináló csomóponti stádiumbeosztási algoritmusról.

A vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy megvizsgálja az integrált PET/CT pontosságát a preoperatív intrathoracalis nyirokcsomó-stádiumbeosztásban a lokalizált és klinikailag reszekálható NSCLC-vel jelentkező betegeknél, a sebészeti és szövettani eredmények referenciastandardként való felhasználásával. Másodlagos célunk az volt, hogy megállapítsuk az invazív stádiumbeosztási eljárások szerepét az integrált PET/CT-eredmények ellenőrzésében.

2 Betegek és módszerek

2.1 Betegpopuláció

2004 augusztusától 2007 augusztusáig 466 egymást követő betegnél végeztek műtétet (mediastinoscopia, anterior mediastinotomia és/vagy thoracotomia) lokalizált, klinikailag reszekábilis NSCLC gyanúja vagy patológiailag igazolt állapota miatt. A műtétet megelőzően 159 betegnél (34,1%) ugyanabban a PET-központban, ugyanazzal az integrált szkennerrel integrált PET/CT-vizsgálatot végeztek a betegség stádiumbeosztásának befejezése érdekében, és bevonták őket ebbe a vizsgálatba. Az integrált PET/CT mellett minden bevont betegnél hagyományos diagnosztikai vizsgálatot végeztek, beleértve az alapos anamnézist és fizikális vizsgálatot, laboratóriumi vizsgálatokat, spirometriát, mellkasröntgent, kontrasztanyaggal megerősített agyi, mellkasi és felső hasi CT-t és bronchoszkópiát. Az integrált PET/CT-t a műtétet megelőző 3 héten belül végezték el, és minden beteg tájékozott írásbeli beleegyezését adta. Kizárták azokat a betegeket, akiknél máshol végeztek PET/CT-t, akik indukciós kemoterápiában és/vagy sugárkezelésben részesültek, valamint a PET/CT-negatív primer tumorral rendelkező betegeket. A betegadatokat retrospektív módon gyűjtötték és elemezték egy prospektíven összeállított elektronikus adatbázisból. A vizsgált populáció főbb klinikai és patológiai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze .

1. táblázat

A vizsgált populáció jellemzői (n = 159).

1. táblázat

A vizsgálati populáció jellemzői (n = 159).

2.2. Integrált PET/CT

A betegeket arra kérték, hogy a vizsgálat előtt legalább 6 órát koplaljanak, és biztosították a 160 mg dl-1 alatti szérumglükózszintet. A képfelvételt integrált PET/CT szkennerrel (Discovery ST; GE Medical systems) végezték 60 perccel az FDG (4,5-5,5 MBq kg-1) intravénás beadása után. A képalkotó mező meghatározása után CT-vizsgálatot (140 kV, 60 mA s-1 csőáram) végeztünk, amelyet mind az anatómiai lokalizációra, mind a csillapítási korrekció kiszámítására használtunk. Ezután a PET-adatokat háromdimenziós (3D) üzemmódban vettük fel a koponyaalaptól a medencefenékig nyolc-kilenc fekvőhelyen. A PET adatgyűjtési ideje ágyanként 3 perc volt. A koronális, sagittális és transzverzális adatsorokat rekonstruálták. Az együttregisztrált felvételeket egy erre a célra kifejlesztett szoftver (Advantage 4.2; GE Healthcare) segítségével jelenítették meg, és az integrált PET/CT-adatsorokat két nukleáris orvos (E.P. és V.A.) konszenzussal, prospektív módon értékelte, akik tisztában voltak a klinikai és az önálló kontrasztanyaggal megerősített CT-eredményekkel, de vakok voltak a szövettani leletekre. A primer tumor maximális standardizált felvételi értékét (SUVmax) region-of-interest technikával mértük, és a szoftver standard képletek alapján számította ki. A Mountain és Dresler osztályozási sémája szerint lokalizált tüdő- és mediastinalis nyirokcsomó-állomásokat akkor tekintették pozitívnak a metasztatikus terjedésre, ha azok a normális háttéraktivitásnál nagyobb, gócszerűen megnövekedett FDG-felvételt mutattak a kvalitatív elemzés alapján.

2.3 Műtét és szövettani vizsgálat

Mind a 159 betegnél sebészeti stádiumbeosztást végeztek. Invazív mediastinalis stádiumbeosztást végeztek azoknál a betegeknél (n = 22), akiket a PET/CT N2/N3 nyirokcsomópozitívnak ítélt. A 2R, 4R, 2L, 4L és 7. állomáson nyaki mediastinoszkópiát, az 5. és 6. állomáson pedig elülső mediastinotómiát végeztek. Öt beteget zártak ki a későbbi műtétből több állomásos N2 betegség (n = 4) vagy N3 betegség (n = 1) miatt. Tizenhét betegnél végeztek invazív mediastinalis staging eljárást, amelyet ugyanazon műtéti ülés során thoracotómia követett nem metasztatikus mediastinalis nyirokcsomók (n = 7) vagy N2 minimális betegség miatt, amelyet egyállomásos, intranodális metasztatikus lerakódásként definiáltak (n = 10). A végleges patológia megerősítette a mediastinalis nyirokcsomók érintettségének hiányát a hét negatív mediastinoscopiás leletet mutató betegnél; a pozitív mediastinoscopiás leletet mutató 10 beteg közül kettőnél több állomásos mediastinalis nyirokcsomó érintettségét is kimutatta. A fennmaradó 137 betegnél, akiket a PET/CT N2 nyirokcsomó negatívnak ítélt, thoracotomiát, tüdőreszekciót és teljes mellkasi lymphadenectomiát végeztek. A tüdőreszekciók összességében pneumonektómiát (n = 12), bilobektómiát (n = 4), lobektómiát (n = 128) és szegmentektómiát (n = 10) tartalmaztak. Thorakotómiában rutinszerűen teljes mellkasi lymphadenectomiát végeztek, amely a mediastinumban és a hilumban elérhető összes nyirokcsomó en bloc reszekciójából állt. Az intrapulmonális nyirokcsomókat (11. és 12. állomás) a reszekált tüdőmintában távolították el. Subcarinalis szinten a kontralaterális mediastinalis nyirokcsomókat, amelyek a szemben lévő főhörgőtörzsön fekszenek, hét betegnél távolították el.

A patológiai áttekintést (primer tumor jellemzői és a nyirokcsomók állapota) standard technikákkal végezték, és szükség esetén immunhisztokémiát alkalmaztak. Patológiai TNM-stádiumbeosztást végeztünk, és a betegséget 47 betegnél (29,6%) IA stádiumba, 44 betegnél (27,6%) IB stádiumba, hat betegnél (3,8%) IIA stádiumba, 28 betegnél (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ) IIB stádiumba, 31 betegnél (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ) IIIA stádiumba, három betegnél (1.9%; egy betegnél N3 betegség, két betegnél pedig T4N0 tumor, amely szatellit tumoros csomókat mutatott a tüdő elsődleges tumoros lebenyében).

2.4 Adatelemzés

Az integrált PET/CT érzékenységét, specificitását, pozitív prediktív értékét, negatív prediktív értékét és pontosságát az intrathoraxiás nyirokcsomó érintettség értékelésében a szövettani eredmények referenciastandardként való felhasználásával határoztuk meg. Az integrált PET/CT diagnosztikai jellemzőit betegenként és csomóállomásonként értékelték. A patológiai nyirokcsomó-érintettséggel összefüggő elsődleges tumorjellemzők univariáns elemzését betegenként végeztük el, adott esetben chi-négyzet χ2 teszt, Fischer egzakt tesztje, párosítatlan t-próba és varianciaanalízis (ANOVA) segítségével. Minden más adatot a χ2-teszt vagy a Fischer-féle egzakt teszt segítségével elemeztünk szignifikancia szempontjából. A ≪0,05 valószínűségi értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. A statisztikai elemzést a StatSoft 6.1 verziójú szoftverrel végeztük.

3 Eredmények

A primer tumor hisztológiai tipizálása 100 betegnél (62,9%) adenokarcinómát, 38 betegnél (23,9%) laphámsejtes daganatot, 21 betegnél (13,2%) pedig egyéb NSCLC sejttípust mutatott ki. Összesen 1001 csomópontot biopsziáztak és szövettanilag értékeltek 159 betegnél. A betegenként vizsgált csomóponti állomások átlagos száma 6,3 (± 1,2), a boncolt nyirokcsomók átlagos száma pedig 28,9 (± 13,3) volt. A patológiai stádiumbeosztás során a 159 betegből 111-nél (69,8%) nem volt nyirokcsomó-érintettség, 17-nél (10,7%) N1-es, 30-nál (18,9%) N2-es (egy stáció 20, több stáció 10) és egy (0,6%) N3-as betegséget találtak. A mediastinalis nyirokcsomókban 23 betegnél ismertek fel Skip-metasztázisokat. Az egyváltozós elemzés során az elsődleges tumor jellemzői, amelyek szignifikáns prediktív értékkel rendelkeztek a patológiai nyirokcsomó érintettség tekintetében, a következők voltak: növekvő maximális átmérő (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), centrális elhelyezkedés (p = 0,004) és érinvázió jelenléte (p = 0,0001). Másrészt a betegség helye, a szövettan, a differenciáltsági fok és a nekrózis jelenléte nem mutatott statisztikai szignifikanciát a patológiai nyirokcsomó érintettséggel kapcsolatban.

A PET/CT 111 betegből 102 beteget (91,9%) azonosított helyesen, akiknél a szövettani elemzés során nem volt metasztatikus nyirokcsomó érintettség. Az N1-es betegséget a PET/CT 17 betegből 12-nél (70,6%), akiknél patológiailag igazolt a betegség, helyesen mutatta ki. Az N2/N3 betegséget a PET/CT 31 betegből 14 betegnél (45,2%) határozta meg helyesen, akiknél a szövettani elemzés pozitív eredményt mutatott. A PET/CT 22 betegnél (13,8%) tévesen alulértékelt. E betegek közül egy beteg N3-ról N2-re, két beteg N2-ről N1-re, 14 beteg N2-ről N0-ra és öt beteg N1-ről N0-ra alulértékelt. Az alulbecslés okozói 17 beteg esetében a centiméter alatti metasztatikus lerakódások, öt beteg esetében pedig az, hogy a PET/CT nem tudott különbséget tenni a nagy centrális tumorok és a szomszédos mediastinalis vagy pulmonális nyirokcsomók között. A PET/CT kilenc betegnél (5,7%) tévesen túlstádiumozta a daganatot: két betegnél N0-ról N1-re, hétnél pedig N0-ról N2-re. A túlértékelést gyulladásos állapotok (n = 6) és szilikoantracózis (n = 3) okozta. Az integrált PET/CT 54,2%-os általános érzékenységet, 91,9%-os specificitást, 74,3%-os pozitív prediktív értéket, 82,3%-os negatív prediktív értéket és 80,5%-os pontosságot mutatott az intrathoracalis csomós metasztázisok betegenkénti kimutatására (2. táblázat).

2. táblázat

A PET/CT összefüggéstáblázata az intrathorakális nyirokcsomó (LN) érintettségének azonosításában.

Táblázat 2

A PET/CT összefüggéstáblázata az intrathoracalis nyirokcsomó (LN) érintettségének azonosításában.

A szövettanilag értékelt 1001 csomópontból 71 bizonyult rosszindulatúnak. A PET/CT helyesen azonosított 41 metasztatikus nyirokcsomó-állomást (57,7%; 19 N1, 22 N2). Téves negatív eredményt 30 csomóponti állomáson kaptunk (öt N1, 24 N2, egy N3), és téves pozitív eredményt 14-nél (öt N1, kilenc N2). A 3. táblázat a PET/CT-vel végzett N-stádiumbeosztás és a patológiai N-stádium közötti korrelációt mutatja. A PET/CT általános érzékenysége, specificitása, pozitív és negatív prediktív értéke és pontossága a mellkasi nyirokcsomók érintettségének kimutatására 57,7%, 98,5%, 74,5%, 96,8% és 95,6% volt csomóponti állomásonként (4. táblázat). Az okkult metasztatikus érintettség leggyakoribb nyirokcsomó-állomása a subcarinalis szint volt (30-ból 8), amelyet a jobb felső és alsó paratrachealis és hilaris szintek követtek (30-ból egyenként négy).

3. táblázat

A PET/CT és a szövettani elemzések csomóállomásonkénti eredményei.

3. táblázat

A PET/CT és a szövettani elemzések csomóállomásonkénti eredményei.

4. táblázat

A PET/CT csomópontonkénti diagnosztikai hatékonysága.

4. táblázat

A PET/CT csomópontonkénti diagnosztikai hatékonysága.

A 71 patológiailag igazolt metasztatikus nyirokcsomóállomás rövid tengelyű átmérője 3 és 37,5 mm között mozgott, az átlagérték 10,4 ± 4 mm volt. E 71 nyirokcsomó-állomás közül 37 (52,1%) rövid tengelyű átmérője 10 mm-nél kisebb volt. A PET/CT-n valódi pozitív eredményt adó 41 nyirokcsomó-állomás mérete 7,5 és 37 között mozgott.5 mm, átlagosan 13,1 ± 5,3 mm. A PET/CT-n a 41 valódi pozitív nyirokcsomó-állomás közül 12 (29,3%) átmérője 10 mm-nél kisebb volt a rövid tengelyen. A PET/CT-n hamis negatív eredményt adó 30 nyirokcsomó-állomás mérete 3 és 15 mm között mozgott, az átlagérték 7,8 ± 2,7 mm volt. A harminc hamisan negatív nyirokcsomó-állomás közül huszonöt (83,3%) átmérője 10 mm-nél kisebb volt a rövid tengelyen. Valójában a PET/CT sikeresen azonosította a 34-ből 29 (85,3%) ≥10 mm rövid tengelyátmérőjű metasztatikus nyirokcsomó-állomást, és 37-ből 12 (32,4%) ≪10 mm rövid tengelyátmérőjű metasztatikus nyirokcsomó-állomást.

A mediastinalis nyirokcsomók érintettségének központi jelentőségére tekintettel a lokalizált NSCLC-ben szenvedő betegek terápiás döntéshozatalában, a PET/CT diagnosztikai hatékonyságának értékelése érdekében a mediastinalis csomóáttétek kimutatásában a PET/CT diagnosztikai hatékonyságának értékelése érdekében betegenkénti alcsoportos elemzést végeztünk, amelyben az N0 betegséget és az N1 betegséget kombináltuk. Ez 45,2%-os szenzitivitást, 94,5%-os specificitást, 66,7%-os pozitív prediktív értéket, 87,7%-os negatív prediktív értéket és 84,9%-os pontosságot eredményezett a PET/CT-nek a mediastinalis csomóáttétek kimutatására betegenként (5. táblázat). Érdekes módon 100 adenokarcinómás betegből 24-nél, 59 egyéb NSCLC-sejttípusú betegből hétnél (11,9%) volt mediastinalis csomómetasztázis. Az adenokarcinómás betegeknél szignifikánsan magasabb volt a mediastinalis csomóáttétek aránya, mint az egyéb NSCLC-sejttípusú betegeknél (p = 0,046). A 17 hamisan negatív N2/N3 betegségértelmezésből 15 (88,2%) PET/CT-n adenokarcinómás betegeknél adódott (p = 0,02).

5. táblázat

A PET/CT összefüggéstáblázata a mediastinalis nyirokcsomó (LN) érintettségének azonosításában.

Táblázat 5

A PET/CT összefüggéstáblázata a mediastinalis nyirokcsomó (LN) érintettségének azonosításában.

Egy további, csomópontonkénti állomásonkénti alcsoport-elemzést végeztünk az N0 betegséget és az N1 betegséget kombinálva. Ez 46,8%-os szenzitivitást, 98,7%-os specificitást, 71%-os pozitív prediktív értéket, 96,4%-os negatív prediktív értéket és 95,3%-os pontosságot eredményezett a PET/CT-nek a mediastinalis csomóáttétek kimutatására. Amint a 3. táblázat mutatja, a mediastinalis nyirokcsomó megbetegedésének leggyakoribb helye a subcarinalis állomás volt (47-ből 13 ), amelyet az alsó paratrachealis állomás követett (47-ből 10 ). A mediastinalis nyirokcsomó-állomások közül a PET/CT pontatlanságának legmagasabb aránya a 3. állomáson volt, amelyet az 5., 7. és 4. állomás követett. A 7. állomáson volt a legmagasabb mind a hamis pozitív, mind a hamis negatív PET/CT-eredmények előfordulása (9-ből 3, illetve 25-ből 8). Végül a 25 hamisan negatív mediastinalis nyirokcsomó-állomás közül 21 (84%) átmérője 10 mm-nél kisebb volt a rövid tengelyen. E 21 nyirokcsomóállomásból 19 (90,5%) adenokarcinómás betegnél volt. Ezeknél a betegeknél nagyobb volt a kis méretű mediastinalis csomóáttétek aránya, mint a más NSCLC-sejttípusú betegeknél.

4 Megbeszélés

A lokalizált és klinikailag reszekálható NSCLC-ben szenvedő betegeknél az intrathoracalis nyirokcsomó érintettség jelenléte és kiterjedése diktálja a kezelési stratégiát. Konkrétan, mediastinalis nyirokcsomó érintettség jelenlétében a minimális N2-es betegség, amelyet egyetlen stáció, intranodális metasztatikus lerakódásként definiálnak, önmagában nem zárja ki a műtétet mint elsődleges terápiát. Másfelől a több stációból álló csomóbetegség, az extra-kapszuláris invázió és a terjedelmes lymphadenopathia olyan tényezők, amelyekről ismert, hogy a rossz prognózissal járnak együtt, és így a kezdeti reszekciót nem teszik kifizetődővé.

A nyaki mediastinoscopiát az 1960-as évek óta széles körben használják a mediastinalis nyirokcsomók stádiumának megállapítására a potenciális jelölteknél a mellkasi nyirokcsomók stádiumának meghatározására. A mediastinoscopia specificitása és hamis pozitív aránya 100%-nak, illetve 0%-nak tehető, míg az 1985 és 2003 között mediastinoscopián átesett több mint 6500 beteg áttekintése során a mediastinoscopia átlagos érzékenysége a mediastinalis nyirokcsomó érintettség kimutatására körülbelül 80%, az átlagos hamis negatív arány pedig körülbelül 10% volt . A hamis-negatív eredmények főként olyan nyirokcsomó-állomásokon fordulnak elő, amelyek mediastinoszkópiával nem érhetők el, bár a technika hozama sebészfüggő is . Az utóbbi években a transbronchialis és transoesophagealis ultrahangvezérelt tűbiopsziás technikák értékes kiegészítést nyújtottak a mediastinoscopos “vakfoltok” értékeléséhez. A mediastinoszkópia amellett, hogy nem képes a mediastinum teljes feltérképezésére, számos hiányossággal rendelkezik, beleértve az invazivitást, a megbetegedési és halálozási kockázatot és a költségeket. Ennek következtében számos képalkotó technikát alkalmaztak útmutatásként, hogy lehetővé tegyék a mediastinoscopia leghatékonyabb alkalmazását.

A közelmúltban vizsgálták az integrált PET/CT szerepét, mint noninvazív stádiumbeosztási módot NSCLC-ben szenvedő betegeknél. A korai irodalomban az integrált PET/CT lényegesen nagyobb pontosságot mutatott a tumor teljes stádiumbeosztásában, mint a külön-külön értelmezett CT és PET . Azáltal, hogy lehetővé teszi a térben illeszkedő metabolikus és anatómiai adatok egyidejű regisztrálását, a PET/CT-t különösen hasznosnak tartották a normál méretű nyirokcsomókban lévő metasztatikus lerakódások azonosításában, valamint a hyperplasztikus nyirokcsomók és a megnagyobbodott metasztatikus nyirokcsomók megkülönböztetésében. A későbbi vizsgálatok azonban, amelyek a PET/CT diagnosztikus pontosságára összpontosítottak a mediastinalis nyirokcsomók stádiumbeosztásában, és szigorú módszereket alkalmaztak a PET/CT-leletek megállapítására, a PET/CT messze nem ideális érzékenységét, specificitását és pontosságát mutatták ki a csomók stádiumbeosztásában (6. táblázat ).

6. táblázat

Efficacy of mediastinal lymph node staging by PET/CT.

6. táblázat

A mediastinalis nyirokcsomó-stádium PET/CT-vel történő megállapításának hatékonysága.

Vizsgálatunk megerősíti az integrált PET/CT korlátozott képességét a tényleges intrathoracalis nyirokcsomó-stádium helyes meghatározására potenciálisan reszekálható NSCLC-ben szenvedő betegeknél. Egy 159 egymást követő betegből álló sorozatból, amelyek közül 154 betegnél (96,8%) végeztek tüdőreszekciót szisztematikus tüdő- és mediastinalis nyirokcsomóeltávolítással, 22 betegnél (13,8%) tévesen alulstádiumozták, kilencnél (5,7%) pedig tévesen túlstádiumozták. Az integrált PET/CT valamennyi teljesítményjellemzője jóval a 95%-os küszöbérték alatt maradt, amelynél a vizsgálat helyettesítheti az invazív stádiumbeosztási eljárásokat.

A helytelen PET/CT-stádiumbeosztással (akár alul-, akár túlstádiumbeosztás) összefüggésbe hozható klinikopatológiai tényezők között számos állapotot azonosítottak. A térbeli és anatómiai felbontás korlátai továbbra is a PET/CT hamis-negatív eredményeinek fő okozói. Egy 150, T1-es stádiumú NSCLC-ben szenvedő beteggel végzett vizsgálatban a PET/CT az 52 patológiailag igazolt metasztatikus nyirokcsomó-állomás közül csak 20 (38%) esetében azonosította a rosszindulatú érintettséget, amelyek átmérője a rövid tengelyen ≪10 mm volt. Hasonlóképpen, egy 143, T1-es stádiumú NSCLC-ben szenvedő beteggel végzett vizsgálatban Yi és munkatársai arról számoltak be, hogy 15 hamis negatív PET/CT-eredmény közül 12 (80%) esetében a helikális CT látható nyirokcsomókat mutatott ki, amelyek átlagos rövid tengelyű átmérője 5,5 mm volt. A jelenlegi vizsgálatban a PET/CT 37, ≪10 mm rövidtengely-átmérőjű metasztatikus nyirokcsomó-állomásból csak 12-t (32,4%) sikerült azonosítani, és 30 hamisan negatív nyirokcsomó-állomásból 25 (83,3%) rövidtengely-átmérője 10 mm-nél kisebb volt. Érdekes módon hasonló eredményekről számoltak be Nomori és munkatársai, valamint Takamochi és munkatársai, akik kizárólag PET-et használtak. Ezekben az esetekben azonban N2 minimális betegséget találtak, ami nem feltétlenül befolyásolja a klinikai döntéseket.

Másrészt a korábbi vagy egyidejűleg fennálló gyulladásos és fertőző állapotok felelősek elsősorban a PET/CT hamis pozitív eredményeiért. Valóban, jelen vizsgálatban 25,7%-os hamis pozitív arányt figyeltek meg az intrathoracalis csomóponti stádiumbeosztásban, annak ellenére, hogy régiónkban rendkívül alacsony a granulomatosus betegség előfordulása. Néhány jelentés eredményeivel ellentétben a PET/CT korlátozott prediktív értékűnek tűnt a sebészi reszekcióra potenciális jelöltek előrehaladott betegségének biztos azonosításában. Mivel azonban sorozatunkban a hamis pozitív eredményeket kis számokkal számoltuk, óvatosan kell eljárni az integrált PET/CT pozitív prediktív értékének értelmezésekor.

Ebben a vizsgálatban a mediastinalis nyirokcsomóbetegség leggyakoribb lokalizációja a subcarinalis állomás volt, amelyet az alsó paratrachealis állomás követett. A Cerfolio és munkatársai által közölt eredményekkel összhangban a PET/CT kevésbé pontosnak bizonyult a subcarinalis stációban, ahol a legmagasabb volt mind a hamis pozitív, mind a hamis negatív PET/CT-eredmények előfordulása. Ezek az adatok hangsúlyozzák az alapos nyirokcsomó-dissectio szükségességét a subcarinalis szinten.

Végezetül, a mediastinalis csomóáttétek kimutatásában a PET/CT specificitása, negatív prediktív értéke és általános pontossága nem lényegesen javult a csökkent érzékenység és pozitív prediktív érték árán. Valójában a patológiailag igazolt mediastinalis nyirokcsomó érintettség alacsony prevalenciájának következményeként sorozatunkban , a hamis negatív arány 17,7%-ról 12,3%-ra csökkent, míg a hamis pozitív arány 25,7%-ról 33,3%-ra nőtt.

Ez a vizsgálat bizonyos korlátokat tartalmaz. Először is, ennek az egy intézményben végzett vizsgálatnak a retrospektív jellege torzított információkat hozhatott be. Másodszor, mivel sorozatunk csak a sebészi reszekcióra potenciális jelölteket tartalmazza, a PET/CT érzékenységét és pontosságát alulbecsülhettük. Harmadszor, olyan betegeket vontunk be a vizsgálatba, akiknek szérumglükózszintje elérte a 160 mg dl-1 értéket, ami csökkenthette az FDG felvételét az áttétes nyirokcsomókban. Negyedszer, előfordulhatott olyan verifikációs torzítás, amelyben a sebészek tisztában voltak a PET/CT-eredményekkel. A 159 betegből 154-nél azonban tüdőreszekciót és szisztematikus tüdő- és mediastinalis nyirokcsomó-eltávolítást végeztek, mind a normálisnak, mind a kórosnak tűnő nyirokcsomók eltávolításával. Végül, bár 159 betegnél 1001 nyirokcsomó-állomást vizsgáltak, a hamis negatív és hamis pozitív PET/CT-leleteket viszonylag kis számban számolták ki. Ezt kellően figyelembe kell venni az adatok értelmezésekor.

Összefoglalva, mind a publikált irodalom, mind a mi tapasztalataink hangsúlyozzák, hogy a pozitív PET/CT-eredmény szöveti megerősítésére tartósan szükség van a mediastinalis nyirokcsomók érintettségének értékelésénél a klinikailag reszekálható NSCLC-s betegeknél, annak meghatározása érdekében, hogy a betegek jelöltek-e a potenciálisan kuratív műtétre vagy az indukciós terápiával járó protokollokra. Másrészt a PET/CT térbeli felbontása továbbra sem elegendő a centiméter alatti nyirokcsomó-metasztázis kizárására, és nem teszi szükségtelenné az invazív stádiummeghatározó eljárások, például a mediastinoszkópia alkalmazását azokban a betegcsoportokban, amelyeknél nagyobb a mediastinalis nyirokcsomó érintettségének valószínűsége (in primis, centrális tumoros, adenokarcinóma szövettanú betegek, PET/CT hilaris N1 betegség és CT mediastinalis N2 betegség) .

Míg a nagyobb térbeli és időbeli felbontású és érzékenységű új detektormodulok kifejlesztése, valamint a képrekonstrukciós képességek fejlesztése folyamatban van, további vizsgálatokra van szükség annak pontosabb meghatározása érdekében, hogy a klinikailag reszekálható NSCLC-ben szenvedő betegeknél a stádiummeghatározási algoritmusba integrált PET/CT alkalmazásának tényleges előnyei milyenek.

Elhangzott a 16th European Conference on General Thoracic Surgery, Bologna, Olaszország, 2008. június 8-11.

Dwamena
B.A.

,

Sonnad
S.S.

,

Angobaldo
J.O.

,

Wahl
R.L.

.

Metasztázisok a nem kissejtes tüdőrákból: mediastinalis staging az 1990-es években – a PET és a CT meta-analitikus összehasonlítása

,

Radiology

,

1999

, vol.

213

(pg.

530

536

)

Toloza
E.M.

,

Harpole
L.

,

McCrory
D.C.

.

Noninvazív staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence

,

Chest

,

2003

, vol.

123

(pg.

137S

146S

)

Gould
M.K.

,

Kuschner
W.G.

,

Rydzak
C.E.

,

Maclean
C.C.

,

Demas
A. N.

,

Shigemitsu
H.

,

Chan
J.K.

,

Owens
D.K.

.

A pozitronemissziós tomográfia és a komputertomográfia vizsgálati teljesítménye nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek mediastinalis stádiumbeállítására. A meta-analysis

,

Ann Intern Med

,

2003

, vol.

139

(pg.

879

892

)

Silvestri
G.A.

,

Gould
M.K.

,

Margolis
M.L.

,

Tanoue
L.T.

,

McCrory
D.

,

Toloza
E.

,

Detterbeck
F.

.

Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiuma. A nem kissejtes tüdőrák nem invazív stádiumbeosztása: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)

,

Chest

,

2007

, vol.

132

(pg.

178S

201S

)

Lardinois
D.

,

Weder
W.

,

Hany
T.F.

,

Kamel
E.M.

,

Korom
S.

,

Seifert
B.

,

von Schulthess
G.K.

,

Steinert
H.C.

.

Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography

,

N Engl J Med

,

2003

, vol.

348

(pg.

2500

2507

)

Antoch
G.

,

Stattaus
JJ.

,

Nemat
A.T.

,

Marnitz
S.

,

Beyer
T.

,

Kuehl
H.

,

Bockisch
A.

,

Debatin
J.F.

,

Freudenberg
L.S.

.

Non-kissejtes tüdőrák: kettős modalitású PET/CT a preoperatív stádiummeghatározásban

,

Radiológia

,

2003

, vol.

229

(pg.

526

533

)

Cerfolio
R. J.

,

Ojha
B.

,

Bryant
A.S.

,

Raghuveer
V.

,

Mountz
J.M.

,

Bartolucci
A.A.

.

The accuracy of integrated PET/CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with non-small cell lung cancer

,

Ann Thorac Surg

,

2004

, vol.

78

(pg.

1017

1023

)

Halpern
B.S.

,

Schiepers
C.

,

Weber
W.A.

,

Crawford
T.L.

,

Fueger
B.J.

,

Phelps
M.E.

,

Czernin
J.

.

A nem kissejtes tüdőrák presebészeti stádiumbeosztása. Pozitronemissziós tomográfia, integrált pozitronemissziós tomográfia/CT és szoftveres képfúzió

,

Chest

,

2005

, vol.

128

(pg.

2289

2297

)

Cerfolio
R. J.

,

Bryant
A.S.

,

Ojha
B.

,

Eloubeidi
M.

.

Improving the inaccuracies of clinical staging of patients with NSCLC: a prospective trial

,

Ann Thorac Surg

,

2005

, vol.

80

(pg.

1207

1214

)

Shim
S.S.

,

Lee
K.S.

,

Kim
B.B.-T.

,

Chung
M.J.

,

Lee
E.J.

,

Han
J.

,

Choi
J.Y.

,

Kwon
O.J.

,

Shim
Y.M.

,

Kim
S.

.

Non-kissejtes tüdőrák: az integrált FDG PET/CT és a CT önmagában történő prospektív összehasonlítása a preoperatív stádiummeghatározás során

,

Radiology

,

2005

, vol.

236

(pg.

1011

1019

)

Kim
B.-.T.

,

Lee
K.S.

,

Shim
S.S.

,

Choi
J.Y.

,

Kwon
O.J.

,

Kim
H.

,

Shim
Y.M.

,

Kim
J.

,

Kim
S.

.

Stage T1 non-small cell lung cancer: preoperative mediastinalis nodal staging with integrated FDG PET/CT – a prospective study

,

Radiology

,

2006

, vol.

241

(pg.

501

509

)

Yi
C.A.

,

Lee
K.S.

,

Kim
B.-T.

,

Shim
S.S.

,

Chung
M.J.

,

Sung
Y.M.

,

Jeong
S.Y.

.

Efficacy of helical dynamic CT versus integrated PET/CT for detection of mediastinal nodal metastasis in non-small cell lung cancer

,

AJR

,

2007

, vol.

188

(pg.

318

325

)

Lee
B.E.

,

von Haag
D.

,

Lown
T.

,

Lau
D.

,

Calhoun
R.

,

Follette
D.

.

A pozitronemissziós tomográfiás technológia fejlődése megnövelte a sebészi stádiumbeosztás szükségességét a nem kissejtes tüdőrákban

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2007

, vol.

133

(pg.

746

752

)

Tournoy
K.G.

,

Maddens
S.

,

Gosselin
R.

,

Van Maele
G.

,

van Meerbeeck
J.P.

,

Kelles
A.

.

Integrált FDG-PET/CT nem teszi feleslegessé az intrathoracalis nyirokcsomók invazív stádiumbeállítását nem kissejtes tüdőrákban: prospektív vizsgálat

,

Thorax

,

2007

, vol.

62

(pg.

696

701

)

Mountain
C.F.

,

Dresler
C.M.

.

Regionális nyirokcsomó osztályozás a tüdőrák stádiumbeosztásához

,

Chest

,

1997

, vol.

111

(pg.

1718

1723

)

Detterbeck
F.C.

,

Jantz
M.A.

,

Wallace
M.

,

Vansteenkiste
J.

,

Silvestri
G.A.

.

Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiuma. A tüdőrák invazív mediastinalis stádiumbeosztása: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)

,

Chest

,

2007

, vol.

132

(pg.

202S

220S

)

Smulders
S.A.

,

Smeenk
F.W.J.W.

,

Janssen-Heijnen
M.L.G.

,

Wielders
P.L.M.L.

,

de Munck
D.R.A.J.

,

Postmus
P.E.

.

Surgical mediastinal staging in daily practice

,

Lung Cancer

,

2005

, vol.

47

(pg.

243

251

)

Herth
F.J.

,

Eberhardt
R.

,

Vilmann
P.

,

Krasnik
M.

,

Ernst
A.

.

Real-time endobronchiális ultrahangvezérelt transzbronchiális tűaspiráció mediastinalis nyirokcsomók mintavételezésére

,

Thorax

,

2006

, vol.

61

(pg.

795

798

)

Annema
J.T.

,

Versteegh
M.I.

,

Veseliç
M.

,

Welker
L.

,

Mauad
T.

,

Sont
J.K.

,

Willems
L.N.

,

Rabe
K.F.

.

Endoszkópos ultrahang hozzáadva a mediastinoszkópiához a tüdőrákos betegek preoperatív stádiumbeosztásában

,

JAMA

,

2005

, vol.

294

(pg.

931

936

)

Melek
H.

,

Gunluoglu
M.Z.

,

Demir
A.

,

Akin
H.

,

Olcmen
A.

,

Dincer
S.I.

.

Role of positron emission tomography in mediastinal lymphatic staging of non-small cell lung cancer

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2008

, vol.

33

(pg.

294

299

)

Al-Sarraf
N.

,

Aziz
R.

,

Doddakula
K.

,

Gately
K.

,

Wilson
L.

,

McGovern
E.

,

Young
V.

.

Factors causing inaccurate staging of mediastinal nodal involvement in non-small cell lung cancer patients staged by positron emission tomography

,

Interact CardioVasc Thorac Surg

,

2007

, vol.

6

(pg.

350

353

)

Al-Sarraf
N.

,

Aziz
R.

,

Gately
K.

,

Lucey
J.

,

Wilson
L.

,

McGovern
E.

,

Young
V.

.

Pattern and predictors of occult mediastinal lymph node involvement in non-small cell lung cancer patients with negative mediastinal uptake on positron emission tomography

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2008

, vol.

33

(pg.

104

109

)

Nomori
H.

,

Watanabe
K.

,

Ohtsuka
T.

,

Naruke
T.

,

Suemasu
K.

,

Uno
K.

.

The size of metastatic foci and lymph nodes yielding false-negative and false-positive lymph node staging with positron emission tomography in patients with lung cancer

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2004

, vol.

127

(pg.

1087

1092

)

Takamochi
K.

,

Yoshida
J.

,

Murakami
K.

,

Niho
S.

,

Ishii
G.

,

Nishimura
M.

,

Nishiwaki
Y.

,

Suzuki
K.

,

Nagai
K.

.

Pitfalls in lymph node staging with positron emission tomography in non-small cell lung cancer patients

,

Lung Cancer

,

2005

, vol.

47

(pg.

235

242

)

Lewellen
T.K.

.

Recent developments in PET detector technology

,

Phys Med Biol

,

2008

, vol.

53

(pg.

R287

R317

)

.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.