Por: Dan Sperling, MD

A glândula prostática é composta por diferentes tipos de tecido, divididos em zonas:

• A zona periférica (PZ) contém a maior parte do tecido glandular prostático. A maior área da zona periférica encontra-se na parte posterior da glândula, mais próxima da parede rectal. Quando um médico realiza um exame retal digital (DRE) é a superfície posterior da glândula que ele está sentindo. Isto é importante porque cerca de 70-80% dos cânceres de próstata têm origem na zona periférica.
• A zona central (CZ) é a área que circunda os ductos ejaculatórios. Apenas uma percentagem muito pequena de cancros da próstata começa aqui (menos de 5%) e pensa-se que são mais agressivos e mais susceptíveis de invadir as vesículas seminais.
• A zona de transição (TZ) rodeia a uretra à medida que esta entra na glândula prostática. É pequena em adultos jovens, mas cresce ao longo da vida, ocupando uma percentagem maior da glândula, e é responsável pela hiperplasia benigna da próstata (HBP, ou aumento normal da glândula que ocorre com o envelhecimento mas pode causar problemas urinários). Cerca de 20% dos cânceres de próstata começam nesta zona.

Anatomia da próstata mostrando PZ, CZ e TZ:

A vista sagital é de lado, com a parte de trás da PZ em direção à parede retal. A vista Coronal é de cima, mostrando os lados esquerdo e direito da glândula.

Imagem da Geneva Foundation for Medical Education and Research em http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Permissão solicitada para.

A imagem de ressonância magnética multiparamétrica (mpMRI) é claramente capaz de retratar as três zonas da glândula, e diferenciar entre tecido saudável vs. tecido doente. Além disso, a mpMRI pode detectar câncer de próstata significativo em qualquer uma das zonas, e mostrar qualquer extensão extracapsular existente (tumor na borda da cápsula prostática ou além dela).

Existe um conjunto crescente de evidências de que os cânceres de próstata apresentam características diferentes, dependendo da zona de onde são originados. Um estudo de 2014 da Universidade de Stanford (Califórnia) examinou as diferenças biológicas entre o câncer de próstata periférico e a zona de transição. Os autores tiveram acesso a registros, incluindo atualizações clínicas a longo prazo, de 1354 pacientes com câncer de próstata que foram submetidos a uma prostatectomia radical. Tenha em mente que as glândulas removidas cirurgicamente são analisadas microscopicamente para obter detalhes biológicos sobre o câncer de próstata que contêm, de modo que a localização zonal era conhecida, bem como informações específicas sobre a doença). A equipe de pesquisa descobriu:

• Patientes com câncer TZ tinham valores médios de PSA pré-operatório mais altos e maior volume total de câncer (7,1 cc vs. 3,8 cc em cânceres PZ).
• Patientes com câncer TZ tinham diminuído as chances de invasão da vesícula seminal e extensão extracapsular.
• Patientes com câncer TZ tinham reduzido o risco de recorrência do câncer.

Por isso, concluíram que, embora os tumores TZ pareçam ser maiores e levem a resultados mais elevados no teste de PSA, estavam associados a características favoráveis quando analisados após a cirurgia, e tinham melhores taxas de sobrevida livre de recorrência.

Um estudo da mesma instituição 14 anos antes examinou diferenças específicas entre os tumores TZ e PZ. Dos 148 casos consecutivos de câncer de TZ tratados por prostatectomia radical de próstata (RP), 79 foram comparados pelo volume total de câncer para 79 casos de câncer de zona estritamente periférica para fins de comparação. No pós-operatório, a falha da doença bioquímica foi avaliada por um PSA ultra-sensível de 0,07 ng/ml e crescente.

Dos 148 casos de câncer de TZ, foram relatadas as seguintes características:

• 80% de doença confinada em órgãos
• 70% de doença impalpável estágio T1c (não detectada no DRE)
• 63% de biópsia inicial positiva
• 62% de câncer unilateral na TZ
• 52% de tumor secundário somente na PZ
• 61% PSA pré-operatório 10 ng/ml ou maior
• 36% volume de câncer maior que 6cc
• 24% pelo menos 50% de câncer grau Gleason 4/5

Os autores constataram que 15% dos pacientes tiveram penetração capsular no momento da cirurgia, 29% tinham margens cirúrgicas anteriores positivas, 2.7% invasão da vesícula seminal e 3,4% espalharam-se para os gânglios linfáticos. Quando 79 tumores TZ foram combinados por volume com 79 tumores PZ, não houve diferenças em percentagem de Gleason grau 4/5, PSA sérico ou peso da próstata. Entretanto, as diferenças no estágio clínico T1c a T2c e câncer confinado de órgãos foram altamente significativas. Com cinco anos de seguimento, houve uma grande diferença entre os grupos em relação ao PSA não detectável; os pacientes com tumores TZ tinham uma taxa de 71,5% de PSA não detectável, mas aqueles com tumores PZ tinham pouco menos da metade (49,2%) com PSA não detectável. Os autores concluíram que a origem das diferenças entre os dois cancros “deve ser procurada a nível molecular, a menos que a localização anatómica, por si só, explique as diferenças de progressão”. Eles recomendam que quando as amostras de RP são enviadas ao laboratório para avaliação, os patologistas devem diferenciar a localização (TZ ou PZ) em seus relatórios.

Um estudo muito precoce (1988) lança luz sobre a diferente estrutura celular do câncer de próstata TZ com base no exame laboratorial de 88 glândulas removidas cirurgicamente, onde a zona de origem poderia ser identificada. O estudo relata que 68% surgiram na PZ, 24% na TZ e 8% na CZ. Dos cancros TZ (21 casos), dois terços “mostraram um aspecto histológico distinto; eram constituídos por glândulas colunares de revestimento de células claras de tamanho e contorno amplamente variáveis”. O limite da zona de transição parecia funcionar como uma barreira para a propagação de carcinomas da zona de não-transição”. Isto levou os autores a concluir que o câncer de próstata pode surgir na região da próstata que é susceptível à hiperplasia benigna da próstata. Talvez isto explique, em parte, por que os tumores da zona de transição parecem estar correlacionados com menor agressão em comparação com os cânceres de PZ.

As multiparamétricos são capazes de identificar em que zona ocorre o câncer de próstata, os dados de estudos que caracterizam as diferenças, incluindo o nível de agressão, dos cânceres zonais, sabendo a localização baseada em imagens, podem sugerir que certos testes genômicos sejam aplicados a amostras de biópsia para avaliar melhor o nível de risco de um câncer PZ, por exemplo, que parece ter uma maior taxa de falha bioquímica do que um tumor TZ do mesmo volume. Dados de pesquisa apontam para o fato de que todos os cânceres zonais não são iguais, e podem requerer tratamento para corresponder à doença.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Biologic differences between peripheral and transition zone prostate cancer . Próstata. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi: 10.1002/pros.22903 PMID: 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. Uma análise de 148 cancros consecutivos da zona de transição: características clínicas e histológicas. J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

McNeal J, Redwine E, Freiha F, Stamey T. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma: correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988 Dez;12(12):897-906.